Содержание занятия.

Приборы для исследования поля зрения—периметры — могут быть простыми или электрифицированными, а в зависимости от вида поверхности, по которой перемещается тест-объект — дуговыми или шаровыми.

Наличие достаточно четких заводских инструкций по сборке и эксплуатации периметров делает излишним дублирование подобной информации в данных указаниях. При дальнейшем изложении мы остановимся лишь на тех вопросах юстировки и эксплуатации периметров, которые представляются полезным дополнением к имеющейся литературе.

Рассмотрим более подробно методику исследования абсолютного поля зрения на примере работы с базовой моделью отечественного проекционного периметра — ПРП (рис. 13).

Периметр желательно устанавливать на специальном приборном винтовом столике, однако не везде это удается сделать.

Поэтому можно воспользоваться любым столиком подходящей высоты, но не тумбочкой, которая не позволяет правильно усаживать больного.

Проверка освещения заключается в следующем. Прибор включается в сеть через трансформатор. Все три диска с диафрагмами и фильмтрами (7), расположенные сверху на корпусе

Рис. 13. Общий вид проекционного периметра ПРП. 1 — основание периметра; 2 — несущая стойка; 3 — дуга периметра; 4 — регистрационное устройство; 5 — оптическая труба; 6 — цоколь патрона осветительной лампы; 7 — диски сменных диафрагм и фильтров; 8 — вращающаяся оптическая головка; 9 — тросик привода оптической головки; 10 — барабан перемещения оптической головки и проецирующегося на дугу тест-объекта; 11 — лицевой установ (подбородник, оголовник с лобным упором; механизмы их смещений и фиксации).

прибора, ставят в нулевое положение— рисками верх. При этом на внутренней стороне дуги (3) должно появиться яркое н гомогенное пятно света диаметром в 10 мм. Если его нет, или если оно неравномерно по светлоте, то регулируют положение патрона с лампой в цоколе (6) двумя центриро- вочными винтами. Затем по- очереди вращают диски, проверяя работу фильтров и диафрагм. Необходимо проверить также направлена ли сверху па регистрационный узел ПРП (4) дополнительная подсветка, которая нужна для активного наблюдения за ходом регистрации границ поля зрения и его дефектов. Для создания легкой подсветки самой дуги периметра необходимо сзади и сбоку от больного поставить на пол небольшую переносную лампу, прикрыв ее ширмой настолько, чтобы врач мог еще видеть исследуемый глаз и контролировать правильность его положения в процессе периметрии.

Частым источником помех периметрии является неверная юстировка механической части проекционно-регистрационного узла прибора. При выведении тест-объекта в центр дуги периметра, то есть на фиксационный крестик, отметочная игла должна расположиться точно на оси вращения дуги, а против указателя шкалы барабана (10) должен установиться «0». Обычно эта согласованность при эксплуатации прибора довольно быстро нарушается за счет двух возможных причин (рис. 14). Во-первых, тросик (1) привода подвижной головки осветителя может проскальзывать в желобке барабана (2), во- вторых, рамка (3) отметочной иглы (4) может смещаться по направляющему тросику (обычно вниз).

Рис. 14. Принципиальная схема проекционно-регистрационного узла ПРП (1—4 объясняются в тексте).

Признаком неполадки первого рода (рис. 15, схема I) будет несовпадение установки шкалы барабана (1—2) с реальным положением тест-объекта (3) относительно фиксационной метки (4), или же обратная ситуация (схема II). Для устранения этой неполадки нужно на нижней поверхности барабана найти винт, стопорящий тросик, и, вывернув его на 1—2 оборота, ослабить зажим троса.

После того, как эта работа выполнена, или врач убедился, что барабан не сбит и его нулевая установка точно совпадает с центральным положением тестобъекта, переходят к проверке правильности положения накалывающего приспособления. Для этого в регистрационный паз вставляют чистый лист бумаги, вырезанный по форме стандартного бланка. Затем, поставив барабан на «О», тест-объект — в центр дуги, а саму дугу —

— горизонтально, производят на бумаге накол. После этого острие иглы чуть извлекают из бумаги и начинают вращать дугу вокруг оси (рис. 16, схема I). Наблюдение ведется за положением острия

отметочной иглы относительно первого накола. Если при повороте дуги на 90° вправо или влево игла остается по отношению к нему неподвижной (схема II), значит система центрирована правильно.

Как видно из рис. 17, признаком децентрации рамки отметочной иглы по тросику книзу будет видимое смещение острия вверх и в сторону при переводе дуги в вертикальную позицию (схема I). Признаком ее децентрации кверху будет перемещение иглы вниз и в сторону (схема II). Отсюда следует, что отметочную иглу вместе с рамкой нужно передвигать по тросику при юстировке в ту же сторону, куда она смещается, и ровно настолько, чтобы ее движения при поворотах дуги совсем исчезли.

Для нужного сдвига неправильно расположенной отметочной иглы по тросику необходимо слегка ослабить два фиксирующих

Рис.

винта (4) на ее рамке. После точной центрировки всей системы: «зайчик» — в центре дуги, барабан — на «О», отметочная игла— не смещается относительно пробного накола при вращении дуги — эти винты вновь плотно зажимаются.

Важную роль в проведении правильного исследования играют манипуляции с подвижными узлами лицевого установа. Как видно из рисунка 18, лицевой установ ПРП имеет довольно много степеней свободы. Так, вращая винт (1), можно наклонять лобный упор взад—вперед. После временного ослабления зажима (2) оголовник может разворачиваться вокруг вертикальной оси вправо и влево. Вращением маховичка (3) подбородник смещается вверх — вниз. Весь этот узел передвигается по направляющим (4) вправо—влево. Наконец, ослабив винт (5), можно перемещать сам лицевой установ вдоль штатива (вперед—назад) и закреплять его на новом месте.

Зачем же нужны все эти зачастую дублирующие друг друга движения? Не имея ответа на этот вопрос, врач зачастую оставляет без внимания некоторые из винтов лицевого установа, ис-

Рис. 16. Признаки правильной установки регистрационного узла ПРП (I — II объясняются в тексте; 1—совмещенный с концом иглы накол на бумаге).

Рис. 17. Признаки неправильной установки регистрационного узла ПРП (I — II объясняются в тексте; 1—ось вращения дуги,

2 — положение иглы при первичном наколе, 3 — накол, выполненный после перевода дуги из горизонтальной позиции в вертикальную, 4 — фиксирующие винты).

пользуя лишь три перемещения головы, предназначенные для вполне ясной цели — установки исследуемого глаза в центр дуги периметра (см. ниже).

Но, не используя всех предусмотренных в ПРП перемещений подбородника и лобного упора, невозможно исследовать границы абсолютного поля зрения. Дело в том, что устранение затеняющего действия бровей, носа и щек полнее всего достигается соответствующими поворотами и наклонами головы вместе с лицевым установом.

Рис. 18. Схема возможных перемещений лицевого установа ПРП (1—5 объясняются в тексте).

из-за того, что она вносит в обычную периметрию целый ряд дополнительных действий. Рассмотрим их подробнее в ходе выполнения Упражнения № 4.

Упражнение № 4. Изменение положения головы исследуемого при периметрии с сохранением правильной центрировки глаза.

Включите периметр. Усадите больного в удобном положении, не завязывая ему глаза. Подбородок и лоб его поместите плотно в лицевой установ. Станьте справа от больного. Эта поза предпочтительна, так как барабан передвижения объекта по дуге удобнее приводить в действие правой рукой, а левая рука понадобится для удерживания верхнего века, вращения дуги и для других нужных манипуляций. Поставьте дугу прибора в исходное горизонтальное положение. Разыщите на верхне-задней поверхности периметра кнопку включения центрирующих проекционных колец и нажмите на нее указательным пальцем правой руки. На лице больного в этот момент появятся два световые кольца. Пусть больной смотрит в центр дуги периметра обоими глазами. Начинать исследование можно с любого глаза, но мы начнем с правого, для чего нужно добиться, чтобы оба колечка совместились в одно примерно на лимбе роговицы этого глаза. Вращением соответствующего маховичка (3) поднимите подбородник, пока кольца не окажутся вровень с глазами больного. Затем, отпустив зажим, смещений лицевого установа в передне-заднем направлении (5), то есть вдоль станины ПРП, осторожно передвиньте установ вместе с головой больного левой рукой вперед или назад, чтобы кольца совместились на коже лица. Далее несколько смещая установ влево-вправо вдоль направляющих (4), переведите совмещенные уже кольца на лимб исследуемого глаза и прежде, чем закрепить отпущенный зажимной винт (5), внесите нужную небольшую коррекцию в положение глаза по высоте и по отстоянию от дуги ПРП (если, конечно, в этом будет необходимость).

Переход к исследованию второго (левого) глаза после этого осуществляется проще — осторожным смещением лицевого установа с расположенной в нем головой больного по направляющим поперек станины прибора на величину межзрачкового расстояния данного больного. После этого выполняется

контроль за правильностью достигнутой позиции при помощи тех же центри- ровочных колец; если нужно — в положение головы вносится небольшая поправка. Выполните и это задание несколько раз, сопровождая передвижение головы больного соответствующими устными инструкциями типа «сдвинем голову налево», «откиньте голову немного кзади» и т. д.

Итак, голова больного стоит прямо и правый глаз его расположен в центре дуги периметра (рис. 19, схема 1). Этим самым вы создали оптимальные условия для исследования височной границы абсолютного поля зрения в нескольких рядом расположенных меридианах. После этого целесообразно переходить сразу к исследованию носового (внутреннего) сектора поля зрения, так как это потребует меньшего объема дополнительных движений. Ослабьте винт фиксации оголовника к стойке подбородника. Затем разверните оголовник налево на угол в 20—30°. Пусть больной также повернет голову налево и опять прижмется к лобному упору. Но смотреть он при этом должен по-прежнему — в центр дуги периметра. Такой поворот головы, мак-

Рис. 19. Схемы поворотов головы больного вместе с оголовником. I — III объясняются в тексте; 1—дуга ПРП; 2 — фиксационная метка; 3 — лобный упор; 4 — повязка на глазу больного (стрелки обозначают исследуемый сектор поля зрения).

симально открывающий поле зрения правого глаза (схема II) или левого глаза (схема III) во внутреннем секторе от затеняющего действия носа, неизбежно вызовет небольшой сдвиг исследуемого глаза в сторону поворота, то есть влево, и несколько вперед. Для компенсации возникшего смещения под контролем световых колец чуть сдвиньте лицевой уставов направо и кзади.

Третьей позицией может быть, например, поза откинутой головы, которая создается для проверки абсолютного поля зрения сверху (см. рис. 20, схема 1). Оголовник возвращается во фронтальную позицию. Весь лицевой установ смещается по салазкам максимально вперед, а лобный упор — вращением винта (1) — назад: настолько, чтобы центрировочные кольца вновь совпали на роговице. В заключение отработайте переход к исследованию нижнего сектора поля зрения (схема II). Для этого переместите лицевой установ по салазкам к больному, а оголовник наклоните вперед, чтобы кольца центрировались по-прежнему на роговице исследуемого глаза, смотрящего на фиксационный объект несколько исподлобья.

Выполните эти процедуры многократно друг на друге и на разных больных. В конце концов вы убедитесь в том, что они легко выполнимы. И никогда не жалейте в будущем времени на соблюдение этих условий при клинической периметрии. Наградой за это будет абсолютная точность исследования, недоступная для ваших более торопливых коллег.

Рис. 20. Схемы перемещений головы больного с лицевым установим (вид сбоку). 1—5: как на рис.. 18; I-II объясняются

в тексте.

Итак, в процессе исследования абсолютного поля зрения голова больного должна периодически изменять свое положение относительно дуги ПРП. Об этом свидетельствует, прежде всего, сама конструкция прибора, рассчитанная на эти, казалось бы, — излишние наклоны, повороты и передвижения лицевого установа. Но этого мало. Для беспрепятственной проверки верхней границы абсолютного поля зрения обязательно нужно также поднимать верхнее веко исследуемого глаза. Обычно это делает врач — пальцем своей левой руки, не занятой вращением барабана. При этом возникает опасность: как бы этот палец сам не перекрыл обследуемый краевой участок поля зрения. На рис. 21 показано, как нужно поднимать веко правого (схемы I,

Рис. 21. Техника освобождения верхне-наружной (I — III) и верхне-вну^е^ен (II—IV) границ абсолютного поля зрения правого (I—II) и левого (III—IV) глаза от затеняющего действия верхнего века (схема, объяснения в тексте).

II) и левого (схемы III и IV) глаз, чтобы палец находился не в плоскости исследуемых меридианов (они обозначены стрелками).

Упражнение № 5. Техника подъема верхнего века при исследовании верхних границ поля зрения.

Усадите больного в позицию с откинутой кзади головой и тщательно отработайте приемы поднятия верхнего века его обоих глаз большим пальцем (на правом глазу) или указательным пальцем (на левом глазу). Пользуйтесь своей левой рукой, опираясь на схемы рис. 21, как на эталоны. Для выработки синхронности действий, одновременно держите и вращайте' правой кистью барабан смещений объекта по дуге, ориентируя ту часть дуги периметра, по которой движется тест-объект, то вверх, то вверх — направо, то вверх — налево (рис. 22). Для контроля за точностью своих действий можете одеть на головку периметра зеркальную приставку Зубова (рис. 23). Тщательно отрегулируйте наклон зеркальца, чтобы при исходной установке прибора, когда, шкала барабана стоит на цифре «