Краткое содержание главы

1. Первый в истории США Госпиталь Пенсильвании был основан в 1751 году. Как и большинство ранних медицинских учреждений, он существовал за счет благотворительных взносов и государственных налоговых льгот.

2. Технологический прогресс создал потребность в централизованном учреждении, где несколько врачей могли разделить между собой капитальные затраты на новое оборудование, и где опасные хирургические операции могли проводиться в контролируемых условиях.

3. Более 95% медицинских услуг оплачивает третья сторона, более половины приходится на государство в лице Medicare и Medicaid. Пациенты оплачивают настолько небольшую часть счетов за лечение, что цены практически не влияют на принятие решений потребителем. С 1965 по 1985 возмещение издержек согласно формуле RCCAC, выражающей отношения издержек к доходам и разработанной Голубым Крестом под эгидой Американской ассоциации госпиталей. После этого заранее определенные ставки группы диагноза, а также множество систем управляемых контрактов стали основными источниками финансирования. Примерно треть доходов поступает в больницу от амбулаторных услуг, все больше приносят услуги на дому, длительный уход и пр.

4. Больницы получают доходы в форме благотворительных взносов, грантов, компенсационных бюджетов, оплаты услуг по прейскуранту, суточных, ставок группы диагноза, возмещения издержек, а также согласно управляемому контракту на постоянное оказание медицинских услуг.

5. Оплата труда – наибольшая статья расходов здравоохранения. Включая персонал местных сервисных компаний, она составляет 75% издержек. Поэтому единственный способ сократить расходы – снижение зарплаты или сокращение штата – политически непопулярен. Врачи, как правило, работают по контракту, оплачиваемому отдельно пациентом или его страховой компанией, и следовательно, на зависят от бюджета больницы.

6. Перераспределения расходов – процесс перекладывания расходов одной группы пациентов (неимущих) на другую (клиентов страховых компаний). Неопределенность перераспределения расходов создала финансовым управляющим благоприятные условия для добычи средств, но мало стимулов для роста эффективности медицинского обслуживания и снижения издержек. «Снятие сливок» - оказание переоцененных услуг выгодным пациентам, избегая приносящих убытки пациентов, нуждающихся в дорогостоящем лечении. Изменения принципов возмещения издержек и появление управляющих компаний, стремящихся получить необходимые свои клиентам медицинские услуги по самым низким ценам, размыло систему перекрестных субсидий и затруднило финансирование фундаментальных исследований, образования и помощи неимущим.

7. Составляя всего 8% операционных издержек, доступ к капиталу стал ключевым фактором роста больниц. Благотворительность уступила место государственной помощи через закон Хилла-Бартона в 1946 году, а затем освобожденным от налогов муниципальным облигациям в 1970-е гг. Собственное капитальное финансирование через рынок ценных бумаг приобрело особое значение вместе с желанием покупать активы (специализированных клиник, частных практик) для формирования интегрированных медицинских корпораций.

8. Больницы отличаются от большинства фирм тем, что их услуги оплачиваются третьей стороной, часто являются некоммерческими организациями, не управляемыми своими владельцами, в которых доминирующее положение занимают врачи, независимые профессионалы, которые работают сами на себя и прямо финансово не привязаны к больнице. Кроме фундаментальных исследований и теоретических предпосылок поведения, существует очень небольшая разница между частными коммерческими и государственными некоммерческими больницами. Теоретически коммерческие больницы менее охотно занимаются благотворительностью, наукой, образованием и социальными программами, но быстрее реагируют на изменение правил оплаты, но вообще разница невелика и возникает от случая к случаю.