Клиническая оценка границ абсолютного поля зрения

Когда в поле зрения обнаруживаются большие дефекты, особых сомнений не возникает, куда отнести данный случай — к норме или к патологии. Но нередко приходится отвечать на более трудный вопрос—а есть ли вообще в картине поля зрения у данного больного отклонения от нормы? Этот вопрос возникает всякий раз, когда речь идет о ранней диагностике изменений в периферических рецептивных полях зрительного анализатора.

Как упоминалось ранее, неверное проведение периметрии, когда вместо абсолютного исследуется относительное поле зрения, вообще исключает возможность дифференциальной диагностики между этими двумя стадиями глаукомы в пограничных случаях. Но представим себе, что исследование проводилось в соответствии со всеми рассмотренными ранее рекомендациями. Протяженность абсолютного поля зрения получилась достаточно хорошей: сверху — 60°, изнутри — 60°, снизу 75° и снаружи — 90°. Что это: норма или уже патология, если учесть, например, явное повышение внутриглазного давления?

Если не принимать во внимание, косвенные пути решения вопроса о норме и патологии поля зрения в подобных случаях (путем оценки более тонкой функциональной топографии сетчатки, см. тему № 4), можно представить себе три пути получения более или менее достоверного прямого ответа на этот трудный вопрос.

1. Наиболее широко пользуются сравнением полученных контуров границ поля зрения со «средней нормой», которая в виде замкнутой асимметричной линии обозначена на топографических периметрических бланках.

Рис. 36. Схема поля зрения условного больного глаукомой (1—3 объясняются в тексте).

Поскольку мы уже убедились в том, что относительное поле зрения по площади меньше абсолютного, то нетрудно сообразить, что ошибки в трактовке не возникнет, лишь тогда, когда измеренное у конкретного больного абсолютное поле зрения окажется в каких-то секторах уже, чем «среднее». Но если сужение границ еще очень мало, опора целиком на этот усредненный контур чревата ошибкой. Примером тому может служить случай, приведенный на рис. 36. Как видно из рисунка, у больного глаукомой сравнительно с первоначальной границей поля зрения (1) появился уже явный периферический дефект (2). Это, строго говоря, свидетельствует о переходе глаукоматозного процесса из первой стадии во вторую. Однако поле зрения у больного все еще остается шире контура «средней нормы» (3). Формально рассуждая, глаукома у данного больного является еще «начальной», то есть без признаков необратимого разрушения зрительно-нервного аппарата.

2. Можно уменьшить вероятность прямой ошибки, если опираться в своем решении не на контур «среднего» поля зрения, а на симметричность конфигурации полей зрения обоих глаз у одного и того же исследуемого (конечно, при условии, что второй глаз клинически здоров).

Как известно, точность периметрии даже на совершенных моделях приборов не очень велика. По крайней мере, расхождения повторных исследований по одним и тем же меридианам на величины до 5° могут спокойно относиться к ошибке метода и не должны учитываться. По-видимому, эта же цифра может быть принята как эталон и для оценки степени совпадения полей зрения обоих глаз. Но увеличим ее для надежности вдвое, чтобы избежать гипердиагностики. Тогда получится, что всякое, даже локальное сужение абсолютного поля зрения одного, подозрительного по заболеванию глаза, относительно абсолютного поля зрения второго, клинически здорового глаза того же больного на 5°, должно насторожить врача, а на 10°—может считаться патологией. Такой подход индивидуализирует оценку состояния больного по сравнению с общепринятой методикой и поэтому представляется перспективным. Но он применим далеко не во всех случаях.

3. Если второй глаз больного не может служить контролем, то можно попытаться индивидуализировать оценку поля зрения, воспользовавшись измерением степени выстояния носа над уровнем глазного яблока в угловых (дуговых) градусах. Такая объективная «граница носового затенения» определяется следующим образом.

После проведения основной периметрии голова больного устанавливается строго прямо, а сам он продолжает смотреть в центр периметра. Исследующий поворачивает дугу периметра в горизонтальную позицию, пригибается к прибору и, передвигая свою голову от центра дуги к ее периферии, замечает момент, когда зрачок исследуемого глаза начнет перекрываться спинкой носа (смотреть надо одним глазом непосредственно над верхним краем дуги).

Можно поступить и иначе. Самому не двигаться, продолжая смотреть спереди на глаз больного. А по дуге периметра перемещать любую достаточно миниатюрную светящуюся лампочку (например, ручной электроофтальмоскоп со снятой оптической головкой). О переходе источника света «за границу носа» будет свидетельствовать упавшая на зрачок исследуемого глаза тень.

Вместо светящейся лампочки по дуге включенного периметра можно перемещать зеркальце приставки Зубова, которая имеется в комплекте ПРП-60. Напомним только, что оно должно быть заранее хорошо отцентрировано, чтобы зайчик отраженного света надежно освещал глаз больного со всех сторон.

Во всех этих случаях регистрация результатов в градусах осуществляется отметками на бланке, на котором должны быть уже нанесены границы абсолютного поля зрения. Полученные цифры ни по одному из меридианов в норме не могут превышать границ абсолютного поля зрения. Если же это имеет место, то

Рис. 37. Оценка выстояния носа в градусах (по горизонтальному меридиану) методом оптического визирования зрачка (объяснение в тексте).

налицо явное патологическое сужение границ поля зрения в данном секторе.

Известно и иное решение этой задачи (М. С. Ремизов). На линии найденной носовой границы поля зрения помещают лампочку и следят, куда падает, тень от переносицы: если на зрачок, то сужения поля зрения нет, если на лимб, полулунную складку или же на внутренний угол глазной щели, то речь идет о явном сужении поля зрения в этом меридиане (соответственно на 5°, 15° и на 20°).

Упражнение № 10. Методика индивидуальной клинической оценки границ абсолютного поля зрения при помощи дополнительных приемов исследования.

Данное упражнение проводят друг на друге с использованием различных периметров. Сначала у каждого участника занятия проверяют и зарисовывают на бланках границы абсолютного поля зрения обоих глаз. Затем уточняют зрительную проекцию спинки носа, опять таки, — для обоих глаз, в трех полумеридианах: верхне-внутреннем, внутреннем и нижне-внутреннем. Кроме того, группа, работающая на простом настольном периметре, проводит «теневую» пробу (со свечей в качестве источника света); пара участников, работающая на ПРП, делает то же при помощи ручного электроофтальмоскопа (или диафаноскопа), а работающие с ПРП-60, используют для данной цели зеркальную приставку Зубова. Затем пары меняются, пока каждый из участников занятия не освоит все изучаемые способы.

Полученные результаты коллективно обсуждаются с участием преподавателя, после чего вариант, признанный наиболее информативным и доступным, используется группой при уточнении стадии глаукомы у трех — пяти больных с выраженными и начальными проявлениями заболевания.

* * *

Врач может испытывать известные трудности, клинически оценивая конфигурацию поля зрения и при обширных его дефектах, хотя это может показаться мало вероятным. Дело здесь в том, что фиксация центральной метки периметра не всегда осуществляется центром желтого пятна. В случае резкого снижения центрального зрения из-за различных заболеваний (осо-

Рис. 38. Схемы полей зрения больного с далекозашедшей глаукомой (объяснение в тексте).

бенно, если заболевание давнее) больной начинает устойчиво фиксировать объекты тем местом сетчатки, которое сохраняет максимальную остроту зрения. Если у больного, скажем, с далеко зашедшей глаукомой наступило выпадение центра поля зрения (рис. 38, схема I), то нередко он сохраняет способность различать центральный крестик периметра, но не центром сетчатки.

При решении вопроса о норме и патологии абсолютного поля зрения следует учитывать еще два обстоятельства. Считается, что ширина зрачка не сказывается на протяженности поля зрения. В принципе это верно, но все же косвенное влияние имеется: при сильном миозе внутрь глаза попадает меньше света, чем при обычной ширине зрачка. Его может оказаться недостаточно для раздражения крайней периферии сетчатки, где, как указывалось, фоторецепторов меньше всего. Тогда периметрия покажет более узкое, чем существует в действительности у данного больного, поля зрения. Поэтому, исследуя пациента с выраженным медикаментозным миозом (а при глаукоме это нередкая ситуация!), следует всегда опасаться периметрической гипердиагностики, т. е. находки «суженного» поля зрения там, где оно еще нормально. Обычно о подобной ошибке нужно думать тогда, когда сужение поля зрения имеет равномерный (то есть концентрический) характер и слабую выраженность (5—10°).

Наконец, исследуя детей, нужно помнить, о том, что внутренние границы даже абсолютного поля зрения у них шире чем у взрослых. Поэтому пользоваться «средней нормой» стандартных периметрических бланков у детей нужно с еще большей осторожностью, чем у взрослых.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

11. Больного с выпадением внутренней 1/2 и центра поля зрения просят фиксировать взором зеркальце офтальмоскопа, которым отбрасывается свет в исследуемый глаз. Куда сместится видимый врачу сквозь отверстие зеркальца роговичный световой рефлекс — в сторону дефекта поля зрения, то есть — к носу, или в обратном направлении, то есть к виску?

12. Удастся ли исследовать внутреннюю границу абсолютного поля зрения правого глаза у лежачего больного, если отклонить налево не только ручной периметр и глаз, но и голову больного?

13. В простых периметрах (в отличие от проекционных) нет механизма, которым обеспечивается «мигание» тест-объекта. Можно ли найти какой-нибудь эквивалент этой методики, позволяющий вызвать усиленное воздействие метки на периферию сетчатки исследуемого глаза?

14. Нужно ли учитывать при периметрии наличие у больного медикаментозного мидриаза?

15. Вы исследуете поле зрения у двух больных: на глазу с афакией и с высокой близорукостью. Оба они без корригирующих очков не могут верно фиксировать взор, так как не видят центральную метку периметра. Следует ли учитывать при периметрии тот факт, что исследование ведется сквозь сильные очки?