Последовательность установки стекол в пробную оправу и время их экспозиции при упражнениях способом «раскачки»

М.С.Ремизов и Б.И.Тильдина (1971) для проведения рекомендуемых ими упражнений в домашних условиях назначают оптимальную, допускающую чтение на расстоянии 33 см, коррекцию плюсовыми линзами от 0,5 до 3,0 дптр в комбинации с цилиндрами при роговичном астигматизме.

Через 15—20 мин после начала применения «стеклянного» атропина больному предлагают рассматривать обычный шрифт на расстоянии ближней и ближайшей точки ясного видения. Таким образом, занятия напоминают уже знакомые детям эргографические исследования, но без графической записи. Время тренировок постепенно увеличивают с 1 до 20 мин. Для расслабления мышц после нагрузки на 10—15 мин вновь дают очки с плюсовыми линзами.

По нашему мнению, упражнения типа «стеклянного» атропина можно применять лишь при сочетании миопии со спазмом аккомодации. Ведь и сами авторы отмечают, что в результате выполнения этих упражнений у большинства больных произошло уменьшение миопии на 0,5—1,0 дптр за счет частичного или полного снятия аккомодационного компонента. В равной мере это относится и к другим успешно применяемым при псевдомиопии упражнениям релаксационного типа, основанным только на расслаблении цилиарной мышцы. При псевдомиопии их также целесообразно сочетать с упражнениями типа физиологического «массажа» мышцы.

Критериями эффективности физических и медикаментозных воздействий на цилиарную мышцу должны быть нормализация эргографических кривых или запаса относительной аккомодации (ближайший показатель) и прекращение или резкое замедление процесса усиления статической рефракции глаза (отдален-

ный показатель). Наблюдаемое иногда при этом повышение остроты зрения без коррекции или уменьшение силы корригирующей линзы обычно связано со снижением привычного тонуса аккомодации и носит, как правило, временный характер.

Это особенно важно иметь в виду при применении так называемых релаксационных методов: инстилляций циклоплеги- ков (атропин), упражнений с положительными линзами и призмами, длительного ношения очков с призматическими элементами. Названные методы могут быть полезны при астенопичес- ких явлениях, связанных с недостаточностью аккомодации и конвергенции. Однако оценивать их результаты при близорукости следует по тем же критериям, что и результаты применения основных методов воздействия на аппарат аккомодации.

Н.И.Лохтина (1977) провела сравнительную оценку эффективности физических и медикаментозных воздействий на цилиарную мышцу. По ее данным, в порядке снижения степени эффективности следуют: упражнения с линзами, на эргографе, упражнения типа метка на оконном стекле и инстилляции мезатона. Прирост запаса относительной аккомодации при использовании указанных методов составил в среднем 2,45; 1,84 дптр; 1,6 и 0,48 дптр соответственно. Наименее выраженный эффект наблюдался в возрастной группе 7—9 лет. Автор считает, что инстилляции мезатона могут иметь вспомогательное значение и их следует применять в сочетании с физическими тренировками цилиарной мышцы, создавая для них более благоприятный физиологический фон.

Показано, что тренировочные упражнения существенно улучшают кровоснабжение цилиарной мышцы и, следовательно, улучшают ее функцию [Аветисов Э.С. и др., 1971; Стишков- ская Н.Н., 1979; Елисеева С.Г., 1983, и др.|. Так, по данным С.Г.Елисеевой, после одного курса тренировок аккомодации по методу Аветисова—Мац у 30 больных с близорукостью в возрасте от 10 до 17 лет отмечалось повышение реографического коэффициента с 2,69±0,19 до 5,03±0,35%о.

Особое значение имеют работы, в которых физические и медикаментозные воздействия на цилиарную мышцу оцениваются по главному критерию — они задерживают или замедляют прогрессирование миопии.

Н.ИЛохтина (1976) в течение 3 лет вела наблюдения за двумя группами школьников в возрасте 7—15 лет с миопией до 3,0 дптр.

1 % раствор мезатона, в другой группе (562 человека) занятия и инстилляции мезатона не проводили. За 3 года наблюдений в первой группе увеличение степени миопии не было отмечено у 53 % наблюдавшихся, тогда как ко второй группе — только у 10,8 %. Средняя величина роста миопии составила соответственно 0,38 и 1,43 дптр. Более редкое восстановление аккомодационной способности глаз и более частое и интенсивное прогрессирование миопии наблюдалось у детей младшей возрастной группы (7—9 лет). В связи с этим, по мнению автора, школьникам указанного возраста целесообразно назначать более продолжительные курсы тренировочных упражнений для цилиарной мышцы с более короткими интервалами между курсами.

Широкая апробация указанной методики профилактики близорукости и ее прогрессирования была проведена детскими врачами-офтальмологами Калининской области [Медвецкая Г.И., 19811. Определяли величину запаса относительной аккомодации у 717 школьников, которые в течение 2 '/, лет систематически выполняли тренировочные упражнения для цилиарной мышцы и которым проводили инстилляции 1 % раствора мезатона. Средняя величина запаса относительной аккомодации у школьников, выполнявших тренировочные упражнения, увеличилась с 1,2 до 4,7 дптр. У 431 школьника, которым не делали упражнений, этот показатель практически не изменился. Спустя 2У, года в группе школьников, которые выполняли тренировочные упражнения для цилиарной мышцы и получали инстилляции 1 % раствора мезатона, степень близорукости увеличилась у 21,06 % наблюдавшихся и не изменилась у 78,94 %. В группе школьников, которым указанные воздействия на цилиарную мышцу не проводились, эти показатели составили 79,58 и 20.42 % соответственно. Таким образом, в первой группе прогрессирование миопии наблюдалось примерно в 4 раза реже, чем во второй группе.

Существенно меньше была в первой группе и средняя величина прогрессирования близорукости.

Лучшие результаты были получены у школьников 13—14 лет, менее хорошие — у детей 7—10 лет.

Сводные данные об эффективности тренировочных упражнений для цилиарной мышцы в профилактике прогрессирования миопии представлены в табл.37.

Из данных таблицы видно, что при использовании таких упражнений частота и степень прогрессирования близорукости существенно уменьшаются по сравнению с контрольной группой. Вместе с тем обращает на себя внимание тот факт, что результаты, полученные разными авторами, неодинаковы. Необходимы, очевидно, дальнейшая более широкая апробация метода и его совершенствование (определение наиболее эффективной методики упражнений, их оптимальной длительности и частоты, организационных форм проведения), а также выявление условий, от которых зависит его эффективность. При этом следует иметь в виду, что с помощью упражнений для цилиарной мышцы можно предупредить или замедлить прогрессирование миопии только в тех случаях, когда в механизме ее развития преобладает аккомодационный фактор, а не генетический или склеральный фактор.

Для стимуляции аппарата аккомодации с успехом используют также акупунктуру и электропунктуру [Портнов Ф.Г. и др., 1982; Стишковская Н.Н., 1983; Валькова И.В., Нюренберг О.Ю., 1984].

Т.Г.Березина (1983) установила, что может произойти ослабление аккомодации вследствие повреждений шейного отдела позвоночника и спинного мозга во время родов, ишемии и нарушения иннервации цилиарной мышцы. Она предложила использовать разработанную в клинике нервных болезней детского возраста Казанского государственного института усовершенствования врачей методику лечения даже негрубых проявлений вертебрально-базилярной недостаточности как одно из средств, препятствующих возникновению близорукости и ее прогрессированию.

Т.Г.Березина (1983) провела такое лечение 104 детям с близорукостью, у которых были выявлены признаки негрубой натальной травмы шейного отдела позвоночника, позвоночных артерий и спинного мозга в виде синдрома периферической цервикальной недостаточности.

Особый интерес представляют данные о динамике миопической рефракции после лечения. Как видно из табл.38, прогрессирование миопии в группе детей, получавших лечение (72), было значительно менее выраженным, чем в аналогичной группе нелеченых детей с миопией и такой же неврологической симптоматикой (56). Такое лечение можно назвать патогенетическим. Годичный градиент прогрессирования близорукости составил в первой группе 0,26 дптр, а в контрольной 0,51 дптр в год.

для цилиарной мышцы в профилактике прогрессирования миопии

Таким образом, есть основания включать в систему мер по улучшению аккомодационной способности глаз с целью предупреждения или замедления прогрессирования миопии описанное выше медикаментозное и физиотерапевтическое лечение при условии выявления у пациента синдрома периферической цервикальной недостаточности.

В равной мере это относится и к предложенному Л.В.Мара- сановой и Г. К. Корчагиным (1976) массажу мышц шейного отдела при спазме аккомодации и близорукости. Авторы обоснованно

Таблица 38

Состояние миопической рефракции в опытной н контрольном группах через год после лечения [Березина Т.Г., 1983]

считают, что такой массаж может стимулировать деятельность симпатической нервной системы и тем самым способствовать повышению тонуса и улучшению кровоснабжения цилиарной мышцы.