Способы укрепления бельма при кератопротезировании

B зависимости от состояния роговицы применяют поверхностное или внутрироговичное укрепление бельма или различные комбинации этих способов. Бельмо можно укреплять до кератопроте- зирования или одномоментно с ним.

Для поверхностного укрепления бельма проводят поверхностную кератопластику послойным или на всю толщу роговицы трансплантатом, пересадку слизистой оболочки рта или перемещение конъюнктивы глазного яблока.

Методика поверхностной укрепляющей кератопластики заключается в следующем: после эпибульбарной и ретробульбарной анестезии отсепаровывают конъюнктиву вокруг роговицы, удаляют эпителий или рубцовую ткань с поверхности роговицы и на нее укладывают трансплантат из роговицы или слизистой оболочки полости рта, который фиксируют швами эписклерально у лимба. Ha края трансплантата натягивают отсепарованную ранее конъюнктиву, которую фиксируют к тем же швам.

Роговичный трансплантат применяют чаще с каймой склеры шириной 1-2 мм, что ускоряет его приживление и васкуляризацию. Предпочтение отдается также тотальным роговичным трансплантатам на всю толщу роговицы, эндотелий при этом удаляют.

Наиболее часто при ожоговой этиологии бельма роговицу укрепляют аутослизистой полости рта. Наличие на роговице слизистой оболочки улучшает фиксацию кератопротеза, а сама слизистая оболочка отличается наибольшей индифферентностью к кератопро- тезу. Н.А.Пучковская с соавт. (1976a, 1986) разработали несколько способов укрепления бельма с помощью слизистой оболочки полости рта:

1) при необходимости укрепления роговицы предварительно, до кератопротезирования, во время первого этапа кера- топротезирования или при угрозе отторжения кератопро- теза слизистой оболочкой покрывают только роговицу;

2) для устранения обширного или полного симблефарона одного века или угла глазной щели одним лоскутом слизистой оболочки покрывают освобожденную от рубцовой ткани склеру и роговицу;

3) для устранения обширного или тотального симблефарона обоих век весь передний полюс глазного яблока покрывают одним большим лоскутом слизистой оболочки.

Методика внутрироговичного укрепления бельма одномоментно с кератопротезированием заключается в следующем: после расслоения роговицы на 2 пластины, трепанации задних ее слоев и помещения в трепанационное отверстие кератопротеза укрепляющий трансплантат в виде шайбы надевают на оптический цилиндр кератопротеза поверх его опорной части, затем кератопротез и трансплантат покрывают нетрепанированными передними слоями роговицы и накладывают швы на роговичный разрез. Если такое укрепление производят до кератопротезирования, то укрепляющий трансплантат в виде диска помещают между слоями роговицы и накладывают швы на разрез.

Внутрироговичное укрепление бельма склеральным трансплантатом донорского глаза применяют при груборубцовых бельмах и бельмах, покрытых рубцовой тканью или слизистой оболочкой полости рта. Склеральный трансплантат выкраивают трепаном диаметром 9-10 мм на всю толщу склеры в области диска зрительного нерва или ресничного тела, где склера толще и более прочная.

Внутрироговичное укрепление бельма консервированной твердой мозговой оболочкой применяют в тех же случаях, что и укрепление склерой, но полученные результаты свидетельствуют O том, что твердая мозговая оболочка обеспечивает более надежное укрепление кератопротеза, чем склера.

Недостатком аллогенной ткани является то, что она вызывает реакцию тканевой несовместимости, однако в большинстве случаев умеренную или слабовыраженную. Это можно объяснить тем, что указанные ткани имплантируют интраламеллярно, при этом способе явление тканевой несовместимости выражено значительно меньше.

Для внутрироговичного укрепления бельма при кератопроте- зировании из аутоткани наиболее широко применяется хрящ ушной раковины больного. Применение аутохряща для внутрироговичного укрепления бельма при кератопротезировании в клинике показало, что хрящ, в силу своей прочности и ареактивности, обеспечивает наиболее прочную фиксацию кератопротеза, но из-за жесткости его нельзя имплантировать в истонченные бельма, поскольку он своим давлением на ткань роговицы может вызвать ее расплавление.

Кроме хряща для внутрироговичного укрепления бельма из аутотканей применяют надкостницу большеберцовой кости и фасцию височной мышцы.

Срок между поверхностным укреплением и кератопротезиро- ванием с интраламеллярным укреплением зависит от использованных тканей. Так, после поверхностного укрепления бельма слизистой оболочкой кератопротезирование можно выполнить уже через 2-3 нед, а после укрепления бельма роговичным трансплантатом необходимо выжидать 6-12 мес.

Наилучшие результаты дает комбинированное укрепление бельма слизистой полости рта и хрящом ушной раковины больного. Оно обеспечивает наилучшую фиксацию и адаптацию кератопротеза в роговице и в наибольшей степени гарантирует от осложнений.

K вопросу о способе укрепления бельма при кератопротезиро- вании необходимо подходить индивидуально в зависимости от этиологии, толщины и других особенностей бельма.

11.6.