1.O.1. Превентивные вмешательства, направленные на снижение вероятности зараже- ния при экспозиции

Вероятность передачи возбудителей ИППП при контакте с источником заражения Eβ)

зависит от многих факторов, в частности:

PP

· особенностей патогенного микроорганизма Eвирулентности, минимальной ин- фицирующей дозы и др.)X

· применения рискованных сексуальных и инъекционных практик, таких как не- защищенный рецептивный анальный секс Eангл.: receptive – принимающий), незащищенный вагинальный секс, групповой секс, «сухой» секс, секс во время менструации, использование общих игл/шприцев для введения наркотиковX

· нарушения барьерной функции слизистой оболочки половых органов при вос- палении и дисбиозе, приводящих к повышенной травмируемости, кровоточивости, появле- нию эрозивно-язвенных дефектов.

Рисунок 1 – «Точки приложения» интервенций в соответствии с детерминантами рас- пространения инфекций, передаваемых половым путем Eпо pt. i ouis и e olmes x4O8])

Доказан «эпидемиологический синергизм» ВИЧ-инфекции и других ИППП: наличие последних в R-1M раз увеличивает вероятность как приобретения, так и передачи ВИЧ при незащищенном половом акте x166, 18R, 199, OP6, O6R, P84, 4R1, 481]. С одной стороны, ИППП повышают восприимчивость к заражению ВИЧ за счет нарушения целостности слизистой оболочки половых путей и привлечения клеток воспаления, которые и являются мишенью для вируса xO4O, 41M, 48P]. С другой стороны, на фоне сопутствующих ИППП увеличивается

выделение вирусов инфицированными лицами, то есть они становятся более заразными для своих партнеров x18R, OO8, O4O, P84, 446].

Наибольший риск заражения ВИЧ возникает при так называемых «язвенных» ИППП (англ.: genital ulcer disease, GUa ) – генитальном герпесе, сифилисе, мягком шанкре x9R, OO1, O4O, 448], сопровождающихся мокнущими, кровоточащими высыпаниями в области генита- лий.

Интервентные исследования, выполненные в г. Киншаса EРеспублика Конго) x1T1] и г. Абиджан EРеспублика Кот-д’Ивуар) x446], убедительно показали, что эффективное лечение ИППП снижает заболеваемость женщин-РКС ВИЧ-инфекцией, а у уже инфицированных уменьшается содержание вируса в шеечно-влагалищном секрете. Рандомизированное кон- тролируемое исследование, проведенное на общинном уровне в округе Мванза EРеспублика Танзания), показало, что синдромное лечение больных с манифестными ИППП в учреждени- ях первичной медицинской помощи позволило сократить заболеваемость ВИЧ-инфекцией в популяции на P8B x1TR, O94]. Исследование среди ВИЧ-инфицированных мужчин с сопутст- вующим уретритом, проведенное в г. Лилонгве EРеспублика Малави), показало, что концен- трация РНК ВИЧ в жидкой части спермы у них была в 8 раз выше, чем у серопозитивных мужчин без уретрита xP84]. Спустя O недели после курса антимикробной терапии по поводу уретрита концентрация РНК ВИЧ в сперме значительно снизилась, в то время как в кон- трольной группе существенных изменений концентрации РНК не произошло. Эти данные свидетельствуют, что лечение сопутствующего уретрита снижает контагиозность ВИЧ- инфекции у мужчин. Поэтому вмешательства по профилактике ИППП могут одновременно рассматриваться как потенциально успешные стратегии предупреждения ВИЧ-инфекции, од- нако только в том случае, если они осуществляются на ранней стадии эпидемии x1T6, 199, O4O, OTR]. Так, в популяции округа Мванза до начала интервенции распространенность ВИЧ- инфекции составляла 4B , а эпидемия продолжалась около 1M лет x1TR, O8M, O94].

По мере увеличения распространенности ВИЧ-инфекции в популяции эффективность поведенческих и терапевтических интервенций, проводимых в группах риска, снижается x14P, 144, P9O]. Когда преваленс-показатель достигает 1M-OMB , начинает проявляться эффект

PR

«самоподдержания» эпидемии: даже при незначительной распространенности рискованного поведения наблюдается высокий уровень заболеваемости xO81]. Так, исследование, прове- денное в сельском округе Ракаи EРеспублика Уганда), показало, что при исходно большой длительности эпидемии E1T лет) и распространенности ВИЧ-инфекции в популяции E16B ) антибиотикотерапия, проводимая по поводу ИППП, не способствовала снижению заражаемо- сти ВИЧ x9P, 1T4, O8M, 44M]. Аналогичные результаты были получены в г. Найроби EРеспуб- лика Кения) в субпопуляции РКС, получавших азитромицин по поводу бактериальных ИППП xP4R], и в Танзании – среди женщин, лечившихся азитромицином по поводу гениталь- ного герпеса xO1O].

· Вероятность инфицирования ИППП при экспозиции зависит также от пола и возраста восприимчивых лиц. Известно, что женщины подвержены более высокому риску полового заражения ИППП по сравнению с мужчинами x9R, ORO, PP1, P4O, P6M]. Это обуслов- лено как биологическими причинами Eбольше объем заразного материала, попадающего в половые пути при незащищенном сексе, больше продолжительность контакта слизистой обо- лочки и заразного материала, больше восприимчивость слизистой к возбудителям ИППП), так и социальными Eэкономическая зависимость от мужчины, страх физического или психо- логического насилия, неспособность настоять на использовании презервативов, отказаться от нежелательного полового контакта) x9O, O46].

Подростки также биологически более подвержены инфицированию и осложненному течению ИППП вследствие функционального несовершенства эндокринной системы, дисба- ланса половых гормонов, анатомо-физиологических особенностей репродуктивной системы xOT]. У сексуально активных подростков часто встречаются сочетанные инфекции, многооча- говые поражения, экстрагенитальные очаги.

· При ИППП, в отношении которых в настоящее время невозможно добиться микробиологического излечения EВИЧ-инфекция, генитальный герпес), вероятность зараже- ния в ДКП зависит от доступности медицинской помощи для инфицированного партнера, его желания обращаться за этой помощью и получать терапию, направленную на снижение ви- русной нагрузки в заразном материале.

К числу интервенций, направленных на снижение вероятности заражения во время сексуального контакта с инфицированным человеком Eдетерминанта β), относятся:

- Пропаганда регулярного и правильного использования презервативов. Доказа- но, что постоянное использование презервативов снижает риск заражения ВИЧ не менее чем

на 8RB x186]. Они в большинстве случаев эффективны и при других ИППП. Однако для сни- жения уровня заболеваемости недостаточно просто раздавать бесплатные презервативы представителям УГ xO1T]. Целью интервенции должно являться изменение индивидуальной поведенческой модели, преодоление негативных ПУ в отношении защищенного секса, а так- же социальной нормы, принятой в сообществах Eгруппах риска). Дизайн таких вмешательств обычно предусматривает информирование участников о методах профилактики ИППП, фор- мирование у них мотивации к изменению поведения, выработку навыков правильного ис- пользования презервативов и соответствующей коммуникации с сексуальным партнером, а также увеличение доступности презервативов Eбесплатное распространение). Основной не- достаток подобных интервенций заключается в трудности достижения долговременных по- веденческих изменений: после завершения превентивной программы многие участники вновь возвращаются к нерегулярному использованию презервативов.

- Пропаганда средств химиопрофилактики/микробицидов. В связи с большей уязвимостью женщин в отношении заражения ИППП целесообразно развивать методы про- филактики, контролировать использование которых женщина могла бы по собственному ус- мотрению, независимо от согласия партнера.

Разработку эффективных микробицидов существенно затрудняет тот факт, что, веще- ства, обладающие токсичностью по отношению к бактериальным и вирусным патогенам и сперматозоидам, влияют и на нормальную микрофлору влагалища. Поэтому, хотя и было до- казано, что вагинальные микробициды снижают вероятность заражения при сифилисе и го- норее, широкого применения они до настоящего времени не нашли. В период с 1996 по OM11 г. в странах Африки, Индии, Таиланде и США было проведено 1P клинических испытаний эффективности вагинальных микробицидов, в которых приняли участие почти P6 тысяч ВИЧ-негативных женщин. Лишь в одном сравнительно небольшом исследовании было пока-

PT

зано, что препарат тенофовир Eингибитор обратной транскриптазы) позволяет значимо сни- зить риск заражения ВИЧ. Профилактическая эффективность тенофовира требует дальней- шего подтверждения в более крупных исследованиях. Другие испытывавшиеся микробициды (ноноксинол-9 EN-9), сульфат целлюлозы, pAVVY, Carraguard, Po O OMMM, BufferGel) оказа- лись неэффективны. Более того, некоторые вагинальные микробициды, например нонокси- нол-9, при частом использовании могут вызывать эрозирование и изъязвление слизистой оболочки влагалища и прямой кишки за счет химического раздражения и тем самым факти- чески повышать риск заражения ИППП x4T6].

- Проведение вакцинации – против вируса гепатита В, папилломавирусной ин- фекции EПВИ).

- Выполнение циркумцизии – снижает риск заражения мужчин ВИЧ на 48-6MB x4MM, 4RP], а также заболеваемость «язвенными» ИППП Eсифилисом, генитальным герпесом) и ПВИ xO1P]. Сексуальные партнерши мужчин, перенесших циркумцизию, реже страдают

«язвенными» ИППП, трихомониазом и бактериальным вагинозом x4RO].

- Проведение супрессивной антивирусной терапии Eпри ВИЧ-инфекции, гени- тальном герпесе), направленной на снижение вирусной нагрузки в заразном материале.

- Коррекция поведения, направленная на уменьшение частоты применения рис- кованных сексуальных и инъекционных практик.

- Постэкспозиционная профилактика EПЭП, англ.: post-exposure propholaxis), иными словами, превентивное лечение – широко применяется при ВИЧ-инфекции, сифилисе, гепатите В. Вариантом ПЭП является перинатальная профилактика Eпри ВИЧ-инфекции, си- филисе, гонорее, хламидиозе, трихомониазе, ПВИ, гепатите В).

ции

Превентивные вмешательства, направленные на снижение вероятности экспози-

К факторам, влияющим на вероятность вступления в сексуальный контакт с партне- ром, зараженным ИППП Ec), относятся:

· Возраст сексуального дебюта. Раннее начало половой жизни, очевидно, увели-

чивает продолжительность периода сексуальной активности, а, следовательно, и шансы встретить инфицированного партнера. Подросткам, рано вступающим в сексуальные отно- шения, свойственна недостаточная информированность о путях передачи и проявлениях

ИППП, недооценка персонального риска, пренебрежение средствами профилактики xOT, 1TP]. Основополагающая роль в формировании модели полового поведения, характеризующейся ранним началом половой жизни и беспорядочными половыми связями, принадлежит микро- социальным группам Eшкольным, уличным), где она считается «престижной». Подростки в силу возрастных особенностей подвержены сильному влиянию своих социальных групп, ис- пытывают потребность в самоутверждении, доказательстве лидерства в коллективе сверстни- ков, в то время как их социализация в рамках семьи и школы весьма слаба xT1]. Такие подро- стки часто воспитываются в неполных семьях, семьях с низким образовательным уровнем и социальным статусом, злоупотребляют алкоголем, знакомы с наркотиками, для них свойст- венны и другие формы девиантного поведения xOT]. 1P-OPB подростков начинают половую жизнь в состоянии алкогольного или наркотического опьянения xT1]. Показано также, что подростки в большей степени подвержены сексуальному насилию. Жертвами сексуального злоупотребления и сексуального насилия являются, прежде всего, девочки, около 8MB кото- рых моложе 14 лет xT4]. 8B беспризорных подростков и 6B воспитанников детских домов обращались к специалистам по причине сексуального насилия, причем 64B из них пережили сексуальное насилие в возрасте моложе 1O лет xT1]. Можно только предполагать, сколько подростков в указанных социальных группах в действительности подвергались насильствен- ному принуждению к половому контактуX

· Конкурентная полигамия – наличие множественных, перекрывающихся сексу- альных связей, то есть ситуация, когда половой контакт с одним партнером происходит меж- ду двумя контактами с другим партнером xOOR, OT9]. Иными словами, индивид, не завершив предыдущих сексуальных отношений, вступает в новые, и они существуют параллельно.

· Большая частота смены половых партнеров ER и более в год).

· Выбор партнеров с определенными характеристиками, например, применяю- щих рискованные сексуальные практики, из социальной группы с высоким уровнем заражен- ности ИППП EРКС, ПИН), рекрутирование их в определенных местах Eночные клубы, сайты знакомств в интернете и т.п.).

· Особенности поведения восприимчивого индивида: употребление психоактив- ных веществ EПАВ) и ассоциированное с ним половое поведение, вовлеченность в коммерче- ский секс, низкий социально-экономический статус, путешествия в регионы, эндемичные по определенным ИППП. Так, употребление алкоголя ослабляет контроль над поведением из-за снижения внутренних запретов, ухудшения способности индивида здраво судить и правильно интерпретировать ситуацию, что способствует незащищенному сексу и применению других рискованных сексуальных практик, увеличивает вероятность насилия xO41]. Употребление

P9

наркотиков-стимуляторов Eметамфетамины, кокаин), повышающих сексуальную активность, по данным международных исследований ассоциировано с рискованным сексуальным пове- дением, в частности, контактами с многочисленными партнерами, анальным сексом, неза- щищенными контактами и сексом в обмен на деньги или иные материальные ценности x18M, 181, 416].

Интервенции, имеющие целью снижение вероятности вступления в сексуальный кон- такт с зараженным партнером Eвлияние на детерминанту c), предусматривают изменение по- ведения как лиц, которые потенциально могут инфицироваться, так и тех, кто уже инфициро- ван. Такие интервенции особенно важны для профилактики неизлечимых вирусных ИППП (ВИЧ-инфекция, герпес, ПВИ), при которых терапия позволяет лишь улучшить качество жизни инфицированного, но не предотвращает заражение половых партнеров, в связи с чем насущной необходимостью является прекращение экспозиции. К этой категории относятся вмешательства, направленные на:

- снижение количества половых партнеров и/или частоты их смены: пропаганда добрачной сексуальной абстиненции среди подростков и молодежи, обоюдной серийной мо- ногамии. Серийная, или последовательная, моногамия – это тип межличностных и сексуаль- ных отношений, которые характеризуются рядом сменяющих друг друга относительно ста- бильных отношений с партнерами xT1], когда индивид в конкретный период времени имеет только одного партнера, а вступая в новые сексуальные отношения, завершает предыдущиеX

- применение сексуальных практик, при которых исключено попадание в орга- низм спермы, крови или влагалищных выделений партнераX

- антиалкогольная и антинаркотическая пропагандаX

- тестирование и консультирование с целью снижения частоты незащищенных половых контактов в ДКП Eпри ВИЧ-инфекции).

Вмешательства по коррекции рискованного поведения могут проводиться на индиви- дуальном уровне, но более эффективны фокусные интервенции на уровне социальных групп, направленные на изменение принятых в них социальных норм Eотношение к использованию презервативов, приемлемость рискованных сексуальных и инъекционных практик и т.д.).

ности

Превентивные вмешательства, направленные на укорочение периода контагиоз-

Большинство традиционных, клинически ориентированных методов профилактики ИППП направлены на укорочение периода времени, в течение которого зараженный субъект

4M

способен передавать инфекцию контактным лицам Eдетерминанту a ). Укорочение периода контагиозности предусматривает максимально раннее выявление и эффективное лечение ИППП. Комплекс вмешательств включает:

- информирование представителей групп высокого поведенческого риска о путях заражения и проявлениях ИППП и формирование настороженности к нимX

- формирование мотивации к своевременному обращению за медицинской по- мощьюX

- доступность качественной диагностики для лиц с симптомами ИПППX

- активное выявление инфицированных лиц путем массового популяционного скрининга – для бессимптомно протекающих ИПППX

- доступность терапии, направленной на элиминацию/супрессию возбудителяX

- адекватность терапии, что предполагает 1. применение схем и методик, эффек- тивность которых обоснована в соответствии с принципами доказательной медицины, и O. этиотропный характер. Распространенное за рубежом синдромное лечение – то есть клиниче- ский подход, основанный на своевременности терапии, а не на высокоспецифичной этиоло- гической диагностике, – возможно, эпидемиологически обосновано и применимо в исключи- тельных ситуациях, но ни в коем случае не должно являться повседневной практикойX

- формирование приверженности пациентов к терапии Eкомплаентности) – то есть установки на строгое соблюдение медицинских рекомендаций. Эта установка определя- ется психологическими характеристиками пациента, клиническими проявлениями заболева- ния, особенностями терапевтической методики, социально-экономическими факторами и ор- ганизацией медицинской помощи x18]. Учитывая многообразие факторов, влияющих на ком- плаентность, интервенции, направленные на ее формирование, должны носить комплексный, мультидисциплинарный характерX

- прослеживание эпидемической цепи Eангл.: contact-tracing), выявление, инфор- мирование, обследование и лечение источника инфекции и предположительно зараженных половых партнеров. К сожалению, традиционный метод прослеживания эпидемической цепи

– идентификация контактных лиц методом опроса инфицированного – оказывается недоста- точно эффективным при ИППП с коротким инкубационным периодом Eгонорея), при бес- симптомно протекающих ИППП с высокой контагиозностью Eхламидиоз), а также в обстоя- тельствах, когда отсутствуют данные для розыска контактных лиц Eслучайные и коммерче- ские партнеры).

Таким образом, динамическая математическая модель o .M. Mao и o .M. Anderson ох-

41

ватывает практически весь спектр направлений профилактики ИППП и является теоретиче- ским базисом для разработки современных комплексных превентивных интервенций. Оче- видно, что наиболее эффективными окажутся профилактические программы, оказывающие влияние на все три детерминанты заражения ИППП Eβ, c, a ).