ФИЗИЧЕСКИЕ И МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ НА АППАРАТ АККОМОДАЦИИ

На основе концепции о патогенетическом значении ослабленной аккомодации в происхождении миопии, связанной со зрительной работой на близком расстоянии, была выдвинута идея о возможности профилактики близорукости и ее прогрессирования путем воздействия на аккомодационный аппарат глаз с помощью физических упражнений и медикаментозных средств [Аветисов Э.С., 1968].

Разработаны специальные упражнения с линзами и более простые упражнения для усиления аккомодации.

Основным является метод тренировочных упражнений для цилиарной мышцы с помощью линз [Аветисов Э.С., Мац К.А., 1971], который отличается следующими принципиальными особенностями:

• упражнения воспроизводят условия зрительной работы на близком расстоянии, так как основное назначение аппарата аккомодации — обеспечение длительной работы на близком расстоянии;

• для тренировки используют как минусовые, так и плюсовые линзы, что позволяет осуществить принцип физиологического «массажа» мышцы;

• применяют дозированное воздействие на аппарат аккомодации, не превышающее субмаксимальных нагрузок.

Упражнения с линзами проводят следующим образом. Предварительно при чтении текста какой-либо книги, отстоящей от глаз больного на расстоянии 33 см, по обычным правилам определяют положительную и отрицательную части относительной аккомодации. От величины максимальной плюсовой и максимальной минусовой линзы, с которой еще возможно чтение, отнимают 0,5—1,0 дптр. Полученные величины характеризуют субмаксимальную нагрузку для цилиарной мышцы.

После коррекции миопии соответствующими линзами начинают чтение с минусовой линзой 0,5 дптр. Силу линз постепенно ступенчато увеличивают на 0,5—1,0 дптр и доводят до субмаксимальной величины положительной части относительной аккомодации. Чтение с каждой новой линзой продолжается 3— 5 мин. Затем силу последней минусовой линзы уменьшают на

1,0 дптр, оставляя каждую из таких линз примерно на 1 мин, после чего переходят к приставлению плюсовых линз. Силу их постепенно увеличивают до субмаксимальной величины отрицательной части относительной аккомодации. Чтение с каждой новой линзой продолжается 3 мин.

В первые 3 дня указанную процедуру в течение ежедневного сеанса проводят один раз, а в остальные дни — 2 раза. Объем

относительной аккомодации для уточнения субмаксимальных нагрузок определяют каждые 3 дня. Курс тренировок состоит из 15—20 сеансов упражнений.

Эффективность тренировочных упражнений оценивают по результатам эргографии или путем измерения запаса относительной аккомодации.

Опыт показывает, что для организации работы по широкому использованию метода тренировок цилиарной мышцы с помощью линз не требуется дополнительных штатов, эту работу можно осуществить за счет более рациональной расстановки среднего медицинского персонала. К ней могут быть также привлечены и немедицинские работники, предварительно обученные. Упражнения с линзами можно проводить в кабинетах охраны зрения детей, глазных кабинетах детских поликлиник, медицинских кабинетах общеобразовательных школ, школ-интернатов и профессионально-технических училищ, а в летнее время — в пионерских лагерях санаторного типа для детей с нарушениями зрения. В среднем одна медицинская сестра и специально обученный немедицинский работник могут в течение одного часа провести упражнения с 10 школьниками.

Согласно указанному расчету, для проведения тренировочных упражнений необходимо иметь примерно следующее оборудование: 1) столы письменные — 5 шт.; 2) подставки для книг — 10 шт.; 3) песочные часы (3- и 5-минутные) — 10 шт.;

4) настольные лампы — 10 шт.; 5) наборы тренировочных очков — 10 комплектов.

Если после первого курса тренировок с линзами не достигнута стабильная нормализация работоспособности цилиарной мышцы, то аналогичные курсы повторяют с интервалами в 1— 2 мес до получения указанного эффекта. Для его закрепления, а также при отсутствии возможности проводить упражнения с линзами следует рекомендовать длительное проведение домашних упражнений — типа «объект на оконном стекле — дальний объект» и упражнений на аккомодотренере.

Методика выполнения упражнений «объект на оконном стекле — дальний объект» [Аветисов Э.С., 1969J следующая. Тренирующийся (в назначенных очках для дали) встает у окна на

расстоянии 30—35 см от оконного стекла. На этом стекле на уровне глаз прикрепляют круглую метку диаметром 3—5 мм. Вдали на линии взора, проходящей через эту метку, он намечает какой-либо предмет для фиксации и затем поочередно переводит взгляд то на метку на стекле, то на этот предмет. Упражнения проводят 2 раза в день в течение 15—20 дней. В первые 2 дня продолжительность сеанса упражнений 3 мин, в последующие 2 дня — 5 мин, в остальные дни — 7 мин. При отсутствии стойкой нормализации аккомодационной способности такие упражнения повторяют систематически с перерывами в 10—15 дней.

Ниже описана методика выполнения упражнений на домашнем аккомодотренере [Розенблюм Ю.З. и др., 1975]. Для их проведения необходимо изготовить простой прибор. Он представляет собой кусок плотного картона или фанеры в форме ракетки размером примерно 20x10 см. В нижней части ракетки над рукояткой имеется горизонтальная щель, в которую вставлена линейка длиной 50—60 см.

Тренирующийся надевает очки, полностью исправляющие аметропию с добавлением линз +3,0 дптр, приставляет линейку к нижнему краю орбиты одного из глаз (второй глаз прикрыт) и затем медленно перемещает ракетку по направлению к глазу до тех пор, пока буква «с» не станет расплывчатой и похожей на букву «о». После этого он медленно отодвигает ракету от глаза. Буква «с» вначале ясно видна, а затем становится расплывчатой. Как только это произойдет, ракетку вновь приближают к глазу, вновь отодвигают и т.д. Упражнения проводят в течение 10 мин для каждого глаза. Необходимо следить за тем, чтобы знак на ракетке во время упражнений был хорошо освещен. Смысл приставления к глазу дополнительной линзы в 3,0 дптр — получить эффект редуцированной дальнейшей точки ясного зрения и обеспечить более полное расслабление цилиарной мышцы. Число сеансов упражнений за один курс 25—30. Если аккомодационная способность не нормализуется, то через 15—30 дней курс упражнений повторяют.

Исходя из результатов экспериментальных исследований Р.Г.Маликовой (1974), для улучшения деятельности цилиарной мышцы можно рекомендовать пилокарпин и мезатон. Пилокарпин показан в тех случаях, когда необходимо быстро восстановить ослабленную функцию цилиарной мышцы, а мезатон целесообразно использовать как одно из основных средств в

комплексном лечении нарушенной акколюдации. Его применяют во время первых двух-трех курсов упражнений для цилиарной мышцы, а также в период напряженной зрительной работы (экзамены, подготовка к контрольной работе и т.д.). В оба глаза инсталлируют по 1—2 капли 1 % раствора мезатона через день на ночь. Для улучшения аккомодационной способности глаз и профилактики прогрессирования миопии Ы.М.Мандель (1976) предложила использовать глазной эргограф. При этом выполняют такие же упражнения, как при исследовании работоспособности цилиарной мышцы на этом приборе.

В.В.Волков (1976) считает тренировки слабеющей порции цилиарной мышцы (по Шерду, Аветисову и соавт., микрозатуманиваниями по Дашевскому) патогенетически вполне обоснованными. При хорошей силе мышцы, но инертном аккомодационном рефлексе автор предпочитает метод «раскачки» | Волков В.В., Колесникова Д.Н., 1972] и инстилляции мезатона. По его мнению, указанные мероприятия позволяют максимально сохранить возможности аккомодации при перестройке оптической установки глаза в направлении миопии.

Методика тренировки аккомодации способом «раскачки» состоит в следующем. Больной сидит на расстоянии 5 м от таблицы для определения остроты зрения. В пробную оправу перед каждым глазом помещают последовательно одно за другим сферические стекла, начиная с +0,75 дптр. Больному предлагают внимательно смотреть на таблицу. Вначале со стеклом +0,75 дптр больной видит плохо, но через 3—5 мин острота зрения повышается. Эти стекла заменяют сферическими отрицательными стеклами —0,75 дптр, которые оставляют в оправе всего 20—30 с. За счет быстрой перестройки аккомодации больной отчетливо видит 10-ю строку таблицы. Затем в ту же оправу на 2—3 мин вставляют сферические стекла +0,5 дптр (а —0,75 дптр убирают). Эти стекла заменяют на стекла —0,5 дптр (на 15—20 с) и т.д., как указано в табл.36.