Эффективность лечения туберкулеза в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции

Проведен анализ эффективности лечения туберкулеза в зависимости от стадий ВИЧ-инфекции. Оценка результатов лечения проводилась по клинико­рентгенологическим и лабораторным критериям: прекращению

бактериовыделения, регрессии локальных изменений в легких: рассасывание воспалительных изменений и закрытие полостей распада.

К прогрессированию отнесли случаи отсутствия эффекта от лечения с нарастанием туберкулезных изменений на рентгенограммах, появлением или увеличением массивности бактериовыделения, нарастанием туберкулезной интоксикации.

К обострению мы относили случаи прогрессирования туберкулеза на фоне проводимой химиотерапии (независимо от фазы) у больных активным туберкулезом до этого имевших положительную клинико-рентгенологическую

динамику (пациенты 1—2 групп диспансерного учета). Признаки обострения туберкулеза на фоне проводимого лечения устанавливались на основании нарастания патологических изменений в легких, выявляемых рентгенологически (нарастание инфильтрации, появление деструкции и/или очагов диссеминации) и возобновление или появление бактериовыделения.

Исследование мокроты на МБТ проводилось методом люминесцентной микроскопии с последующим посевом на плотных средах.

На ранних стадиях ВИЧ-инфекции лечение было начато у 107 пациентов с впервые выявленным туберкулезом. Результаты проведенного лечения отображены в таблице №20.

Таблица 20

Результаты лечения больных туберкулезом на ранних стадиях ВИЧ-инфекции (п=107)

Данные, представленные в таблице №20 свидетельствуют, что улучшение произошло у 57 человек (53,2%), прогрессирование шло у 36 человек (33,6%), умерло 14 человек (13,0%).

На поздних стадиях ВИЧ-инфекции лечение было начато у 34 пациентов с впервые выявленным туберкулезом из 48 (умерли 14 человек не получавших противотуберкулезную терапию). Полученные данные представлены в таблице №21.

Таблица 21

Результаты лечения больных туберкулезом на поздних стадиях ВИЧ- инфекции (п=34)

Данные, представленные в таблице №21 свидетельствуют, что улучшение произошло у 11 человек (32,4,8%), прогрессирование процесса шло у 8 (23,5%), умерло 15 человек (44,1%).

Как показал анализ, эффективность лечения на поздних стадиях ВИЧ- инфекции ниже, чем на ранних.

ДИ от 0,52 до 5,59, что указывает на более высокую вероятность абациллирования больных на ранних стадиях ВИЧ-инфекции.

Через 2-4 месяца лечения прекращение бактериовыделения произошло у 15,9% пациентов. У больных с продолжающимся бактериовыделением интенсивная фаза лечения продлевалась на 1-4 месяца. К окончанию основного курса лечения выделение МВТ прекратилось у 28 человек (40,6%) из 69. Последующее исследование мокроты методом посева на плотных средах во всех случаях подтвердило отсутствие бактериовыделения у этих пациентов.

Данные о частоте и сроках закрытия полостей распада у больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией представлены в таблице №23.

Таблица 23

Частота и срок закрытия полостей распада у больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией (п=73)

Данные, представленные в таблице №23, свидетельствуют, что полости распада в сроки 2-4 месяца (интенсивная фаза) закрылись только у 9 (12,3%) больных с деструктивным туберкулезом, что может расцениваться как крайне медленная инволюция туберкулезного процесса.

туберкулезом на ранних и поздних стадиях ВИЧ-инфекции статистически незначима (%²=0,91, р>0,05). 0111=2,16 при 95% ДИ от 0,62 до 7,55, что указывает на более высокую вероятность закрытия полостей распада у больных на ранних стадиях ВИЧ-инфекции.

У 12 человек (8,5%) произошло обострение туберкулезного процесса. По нашему мнению, основной причиной обострения туберкулеза являлась неадекватная противотуберкулезная терапия из-за уклонения от регулярного приема препаратов пациентами, в первую очередь наркозависимыми. Этим больным были назначены повторные курсы противотуберкулезного лечения в стационарных условиях. После обострения специфического процесса у впервые выявленных больных в результате повторного курса противотуберкулезного лечения получены следующие результаты: улучшение (клинико-рентгенологическое) — 8 (66,7%) человек; прогрессирование — 4 (33,3%) человека (в том числе у одного трансформация в фиброзно­кавернозный туберкулез, а один пациент умер от прогрессирующего туберкулеза).

В результате проведенного противотуберкулезного лечения клиническое излечение произошло у 68 больных (48,2%) с впервые выявленным туберкулезом. У 44 человек (31,2%) туберкулез прогрессировал. Умерло 29 больных, что составило 20,5% от числа лиц начавших лечение. Причиной смерти у 28 человек (96,6%) было прогрессирование туберкулеза. Один пациент (3,4%) с активным гепатитом умер от печеночной недостаточости.

Приводим клиническое наблюдение.

Больной И-20-95, 48 лет. История болезни №80. Состоит на учете в

областном центре СПИД с 1995 г. По данным эпидемиологического расследования предположительно инфицирован ВИЧ в 1993 г. До 1995 г. жалоб не предъявлял, с конца 1995 г. периодически лечился амбулаторно (ацикловир) от рецидивирующей герпетической инфекции. По поводу прогрессирования ВИЧ-инфекции неоднократно обследовался в клинических центрах Москвы и

Санкт-Петербурга.

С середины 1999 г. отмечено ухудшение состояния (CD4-130). В этот период начато лечение фосфазидом (0,2 три раза в день). С середины 2000 г. развился кандидоз ротоглотки, неоднократно принимал низорал, нистатин, дифлюкан, гепатопротекторы в курсовых дозах. Отмечался хороший клинический эффект. В ноябре 2000 г. помимо приема фосфазида назначен эпивир (по 0,15 два раза в день). В апреле 2001г. фтизиатром назначена химиопрофилактика туберкулеза изониазидом по 0,6 три раза в неделю.

В ноябре 2001 г. отмечено ухудшение состояния: повышение температуры тела за несколько дней от субфебрильной до 39°, кашель. Выраженная слабость, за 1 месяц снижение массы тела на 8 кг. Рентгенограмма органов грудной клетки от 4.12.2001: патология не выявлена. В общем анализе крови отмечается: гемоглобин - 116 г/л, лейкоциты - 4,1*10⁹/л, базофилы - 2%, эозинофилы - 18%, палочкоядерные - 4%, сегментоядерные - 39%, лимфоциты - 23%, моноциты - 4%. СОЭ-57 мм/ч. При исследовании иммунного статуса выявлен глубокий иммунодефицит: CD4-57. Проведен ИФА - антитела к туберкулезу не выделены.

В декабре 2001 г. больной направлен на консультацию в инфекционную больницу им. С.П. Боткина в Санкт-Петербург, где после дополнительного обследования рекомендовано усилить APT: назначена тритерапия (фосфазид, эпивир, криксиван) и больной выписан по месту жительства с диагнозом: ВИЧ- инфекция 4ст., системный кандидоз. В тяжелом состоянии госпитализирован в инфекционную больницу, где кроме APT получал симптоматическое лечение. Очередной рентгенологический контроль (см. рис.6) проведен 14.02.2002 г., во время которого выявлены обширные очаговые изменения в обоих легких. Проведена консультация фтизиатра, с диагнозом - диссеминированный туберкулез легких больной переведен в стационар областного противотуберкулезного диспансера 6.02.2002 г.

Рис. 6. Рентгенограмма органов грудной клетки больного И 20-95 от 14.02.2002г.

При поступлении: жалобы на постоянный озноб с повышением температуры тела до 40°, одышку, нарастающую слабость. Состояние тяжелое, пониженное питание, кожные покровы бледные, периферические лимфатические узлы не пальпируются. ЧДД - 26 в 1 мин. В легких при перкуссии легочный звук с коробочным оттенком, дыхание ослаблено, при аускультации единичные сухие хрипы. Артериальное давление 100/60 мм рт ст, пульс 80 уд. в 1 мин. Печень не увеличена. В общем анализе крови гемоглобин - 82 г/л, лейкоциты - 8,2*10⁹/л, палочкоядерные - 9%, сегментоядерные - 77%, лимфоциты - 13%, моноциты - 1%, СОЭ - 70 мм/ч. При бактериоскопических анализах мокроты МВТ не выявлены. Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л от 22.01.2002 г. - отрицательная.

Противотуберкулезное лечение начато четырьмя препаратами (рифабутин, изониазид, этамбутол, пиразинамид). Через две недели от начала лечения проведен рентгенологический контроль, выявлена отрицательная динамика: нарастание диссеминации в обоих легких. Противотуберкулезное лечение продолжено.

При очередном рентгенологическом контроле через 3 недели после предыдущего выявлена положительная динамика: рассасывание части очагов. Также к этому времени отмечено улучшение клинико-лабораторных показателей: в легких катаральные явления не определяются, повысился уровень гемоглобина до 97 г/л, СОЭ снизилось до 60 мм/ч. В этот период времени получены результаты посевов на МБТ: определен рост менее 20 колоний (все предыдущие анализы мокроты методом люминесцентной микроскопии были отрицательные).

Через 2 месяца от начала лечения больной переведен на дневной стационар в удовлетворительном состоянии. Через 3 месяца от начала лечения в легких очаги рассосались почти полностью. Лечение противотуберкулезными препаратами продолжено интермиттирующим методом через день. Через 5 месяцев лечения: на рентгенограммах органов грудной клетки определялось практически полное рассасывание очагов, произошла нормализация легочного рисунка (см. рис.7).

Рис. 7. Рентгенограмма органов грудной клетки больного И 20-95 от 02.07.2002 г. (в динамике через 4,5 месяца наблюдения).

Больной провел в стационаре 156 койко-дней и был выписан на амбулаторное лечение. В настоящее время (2005 г.) легочных жалоб не предъявляет, при контрольной рентгеновской компьютерной томографии от 01.11.04 г определяется единичный очаг в верхней доле правого легкого.

Особенностью описанного выше случая является затруднения в диагностике туберкулеза, когда клиническая картина на 11 недель опережала появление изменений на рентгенограммах. Но несмотря на позднюю стадию ВИЧ-инфекции лечение туберкулеза при адекватной терапии было эффективно. Четвертая стадия ВИЧ-инфекции была выставлена необоснованно, так как в 4-й стадии клиническое выздоровление невозможно. В настоящее время у больного стадия ВИЧ-инфекции - ЗВ.

5.3