Смертность больных сочетанной инфекцией

Всего из изученных нами 155 больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией умерло 45 человек (29%). Структура умерших больных представлена в таблице 24.

Таблица 24

Структура умерших больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией (п=45)

Данные, представленные в таблице №24 показывают, что подавляющее большинство умерших (88,9%) приходится на возраст 20-39 лет, мужчины составили 75,6%. Умерли от туберкулеза 37 человек (82,2%).

У 14 ВИЧ-инфицированных пациентов туберкулез был распознан только при секционном исследовании.

По формам специфического процесса умершие от туберкулеза распределились следующим образом: генерализованный туберкулез - 22 человека (59,4%), острый милиарный туберкулез - 7 (18,9%), фиброзно­кавернозный туберкулез - 2 (16,2%), казеозная пневмония - два случая (5,4%).

Наличие вторичных заболеваний, вызванных ВИЧ-инфекцией, утяжеляющих течение туберкулеза, определяли у 29 человек (78,3%): кандидоз слизистых - 13 человек (35,1%), висцеральный кандидоз - 11 (29,7%), цитомегаловирусная инфекция - 2 (5,4%), токсоплазмоз головного мозга - три случая (8,1%).

Осложнения туберкулеза были у всех погибших больных, в том числе: легочно-сердечная недостаточность - 17 человек (45,9%), легочное

кровотечение - 2 (5,4%), спонтанный пневмоторакс - 4 (10,8%), эмпиема плевры - 4 (10,8%), отек легких - два случая (5,4%).

Распад легочной ткани имел место у 21 человека (56,7%).

Первичная и вторичная лекарственная устойчивость выявлена у 13 человек (28,9%).

Из числа умерших больных 25 человек (67,6%) наблюдались в ОПТД менее одного года, что свидетельствует о тяжести туберкулезного процесса и несвоевременности его выявления.

Одиннадцать умерших (29,7%) погибли в срок менее 1 месяца стационарного лечения, что указывает на их позднее обращение и тяжесть туберкулезного процесса.

Туберкулез посмертно выявлен у 14 человек (при патологоанатомическом исследовании), что составило 29% от числа случаев сочетанной патологии на

поздних стадиях ВИЧ-инфекции. Эти больные находились на обследовании в инфекционной больнице г. Калининграда. При патологоанатомическом исследовании были выявлены гематогенно-диссеминированные формы туберкулеза. У данных больных были следующие признаки поздних стадий ВИЧ-инфекции: висцеральный кандидоз - 14 человек, цитомегаловирусная инфекция - три человека, токсоплазмоз головного мозга — два человека.

Больные умирали в результате прогрессирования туберкулезного процесса. Во всех случаях распознавание у больных генерализованных форм туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции было сопряжено с большими трудностями из-за атипизма проявлений туберкулеза в этот период, которые усугублялись наличием вторичных и сопутствующих заболеваний.

Ретроспективный анализ показал, что в диагностике туберкулеза имели место дефекты клинического, рентгенологического, бактериологического обследований больных.

Следует отметить ряд обстоятельств, отмеченных у изучаемой группы умерших больных. Практически все они лечились крайне недисциплинированно. Перерывы в лечении были систематическими (от трех недель до пяти месяцев). Характерны различные нарушения больничного режима (прием наркотиков, пьянство), в том числе самовольный уход из стационара и отказ от лечения.

Таким образом, тяжесть туберкулезного процесса, его прогрессирование вплоть до летального исхода, были обусловлены главным образом поздним обращением больных за медицинской помощью с уже запущенной болезнью, уклонением от лечения.

Приводим клиническое наблюдение:

Больной Г. 26 лет, И-425-99. История болезни №133. Зарегистрирован в областном центре СПИД в 1999 г., контакт с туберкулезными больными не установлен. Больным себя считает около 1 месяца, последнюю неделю

состояние резко ухудшилось. Обратился за медицинской помощью в центр СПИД и был направлен на лечение в стационар инфекционной больницы с диагнозом ВИЧ- инфекция ЗВ стадия, хронический гепатит С. После рентгенографии органов грудной клетки был заподозрен туберкулез и больной направлен на консультацию в ОПТД.

В стационар ОПТД поступил 23.02.2001. При поступлении жалобы на сильную слабость, одышку, кашель, температуру тела до 39,2°, снижение массы тела за последнее время. Общее состояние тяжелое, передвигается с трудом из-за одышки. Кожные покровы бледные, пастозные, все группы лимфатических узлов увеличены умеренно. При аускультации в легких дыхание ослабленное, единичные рассеянные влажные хрипы по легочным полям, перкуторно легочный звук, ЧДД - 26 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, тахикардия (ЧСС 130 в 1 мин), пульс малого наполнения. Артериальное давление 95/60 мм.рт.ст. Живот болезненный в правом подреберье и мезогастрии, печень выступает на 3-4 см из-под края реберной дуги.

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки от 23.02.2001 выявлена тотальная двухсторонняя мелкоочаговая диссеминация (см. рис.8).

Рис. 8. Рентгенограмма органов грудной клетки больного И 425-99 от 23.02.2001г.

При бактериоскопическом исследовании мокроты от 27.02.2001г. МБТ+ 5-6 в поле зрения. В посеве мокроты от 28.02.2001 рост МБТ более 20 колоний (результат получен 23.04.2001г.). Посев мочи на МБТ - отрицательный. Реакция Манту 2 ТЕ ППД-Л от 23.02.2001г. - отрицательная.

Общий анализ крови от 23.02.2001 г.: гемоглобин - 91 г/л, лейкоциты - 12,8*10⁹г/л, эозинофилы - 1%, палочкоядерные - 34%, сегментоядерные - 49%, лимфоциты - 12%,моноциты - 4%, СОЭ - 26 мм/ч. В общем анализе мочи: белок - 0,099 г/л.

На основании клинико-рентгенологических данных выставлен диагноз: милиарный туберкулез легких, МБТ+, ВИЧ-инфекция ЗВ стадия, хронический гепатит С.

Проводилась противотуберкулезная терапия пятью препаратами (изониазид, рифампицин, стрептомицин, этамбутол, пиразинамид), патогенетическая и симптоматическая терапия. В течении 30 дней отмечалась высокая температура до 40°С с суточными колебаниями до 2-х градусов. Через 2 месяца стационарного лечения состояние больного значительно улучшилось: нормализовалась температура, уменьшились клинические проявления интоксикации и дыхательной недостаточности.

При контрольном рентгенологическом исследовании через 2 месяца лечения частичное рассасывание очагов. Через 4 месяца стационарного лечения отмечалась дальнейшая положительная клинико-рентгенологическая динамика: состояние больного удовлетворительное, жалобы отсутствуют, клинические проявления интоксикации не выражены, анализы крови нормализовались. При рентгенологическом контроле от 27.06.2001 определялась положительная динамика: значительное рассасывание очагов в обоих легких (см. рис.9).

Рис. 9. Рентгенограмма органов грудной клетки больного И425-99 от 27.06.2001г.

Через один месяц лечения проведены трижды бактериоскопические анализы мокроты на МБТ с посевами мокроты на плотные среды.

После выписки из стационара больной лечение не продолжал, вел асоциальный образ жизни. Резкое ухудшение состояния наступило через 5 месяцев, но обратился за медицинской помощью только через один месяц после обострения и был госпитализирован в тяжелом состоянии с диагнозом двустороняя казеозная пневмония. Получал интенсивное лечение, но через 7 суток наступила смерть больного в условиях нарастающей легочной и сердечно-сосудистой недостаточности.

Данное наблюдение подтверждает, что у больных ВИЧ-инфекцией и при такой остропрогрессирующей форме туберкулеза как милиарный не должно быть терапевтического нигилизма и больной может быть вылечен от туберкулеза, но больные наркоманией после улучшения состояния нарушают режим лечения и уклоняются от него.

5.4