Малярия

Малярия — антропонозная протозойная болезнь с транс­миссивным механизмом передачи.

Основные вопросы темы

1. Характеристика возбудителя.

2. Источник возбудителя инфекции.

3. Механизм и путь передачи возбудителя.

4. Эпидемический процесс малярии.

5. Профилактические и противоэпидемические мероприятия.

Возбудитель малярии — простейшие (Protozoa), класс спо­ровиков (Sporozoa), семейство Plasmodoiae, род Plasmodium. У человека паразитирует 4 вида плазмодиев: P. vivax — возбу­дитель трехдневной малярии; P. ovale — возбудитель малярии овале; P. falciparum — возбудитель тропической малярии; P. malariae — возбудитель четырехдневной малярии.

Цикл развития плазмодия происходит со сменой хозяина. В организме переносчика — самки комара рода Anopheles — происходит спорогония (половое размножение плазмодиев). В организме человека осуществляется бесполое размножение плазмодиев (шизогония), которая протекает в эритроцитах (эритроцитарная шизогония) и клетках печени (тканевая ши­зогония). При укусе комара человек заражается спорозоитами малярийного плазмодия.

Источником инфекции является человек (с первичными или повторными проявлениями болезни) или параэитоноситель, в периферической крови которого имеются гаметоциты — зре­лые половые формы плазмодиев. При тропической малярии гаметоциты обнаруживают в периферической крови на 10— 12-й день болезни. При трехдневной, четырехдневной и ова­ле-малярии гаметоциты появляются в крови в первые дни бо­лезни, число их нарастает после 2—3 малярийных пароксизмов.

В очагах с высоким уровнем эндемии, где взрослое населе­ние обладает приобретенным иммунитетом, основной источ­ник инфекции — дети.

Длительность периода паразитоносительства также различ­на при разных видовых формах малярии: при тропической — обычно не более 1 года, при трехдневной — от 1 года до 3 лет, а при четырехдневной — десятки лет.

Лабораторная диагностика малярии основана на микроско­пии препаратов крови: толстая капля и тонкий мазок. Иссле­дование проводят на любой стадии болезни вне зависимости от температуры тела, так как плазмодии обнаруживают в кро­ви и в интервалах между пароксизмами, а также у паразитоно- сителя при отсутствии клинических проявлений болезни.

Механизм передачи возбудителя трансмиссивный. Пере­носчик — самки комаров рода Anopheles (60 видов). Зарази­тельность комара после завершения спорогонии сохраняется до его гибели, т. е. 1—2 мес.

В эндемичных районах отмечено внутриутробное зараже­ние, которое происходит в процессе родов при смешивании крови матери и плода, и редко осуществляется вертикальный механизм передачи, т. е. паразит преодолевает трансплацен­тарный барьер.

Возможна реализация искусственного механизма, напри­мер во время прямого переливания крови от донора-паразито- носителя или при использовании необеззараженного меди­цинского инструментария.

Восприимчивость к малярии неболевших повсеместно вы­сокая, однако отдельные люди или этнические группы обла­дают генетической устойчивостью. Например, негроидные ра­сы невосприимчивы к P. vivax. Относительной резистентно­стью к заболеванию тропической малярией обладают люди с генетической аномалией в молекуле гемоглобина (HBs — сер­повидно-клеточная анемия), у которых малярия протекает легче и летальность отсутствует. Повышенной устойчивостью к P. vivax характеризуются лица с генетически обусловленным дефицитом в эритроцитах фермента Г-6ФД (глюкозо-6-фос- фатдегидрогеназа).

Естественную невосприимчивость к малярии в течение первых 3 мес жизни имеют новорожденные, родившиеся от матерей с напряженным противомалярийным иммунитетом.

В эндемичных районах частые повторные заражения маля­рией приводят к развитию высокого уровня приобретенного иммунитета. Однако, если отсутствуют повторные заражения, он утрачивается.

Иммунитет при малярии видо- и штаммоспецифичен, дли­тельность его в среднем до 1 года.

Эпидемический процесс. Глобальное распространение маля­рии определяет ареал распространения переносчика — комара рода Anopheles и температурный фактор, регламентирующий завершение процесса спорогонии. Причем температурные ус­ловия более жестко лимитируют распространение малярии, поскольку минимальный температурный порог развития ма­лярийного плазмодия в переносчике составляет 16 °С, что вы­ше порога развития личинок Anopheles (10 °С). Таким обра­зом, нозоареал малярии меньше ареала Anopheles. Соответст­венно северная граница ареала малярии в Старом Свете дос­таточно точно совпадает с изотермой более 15 °С в течение 30 дней в году, в Новом Свете — с летней изотермой 21 °С.

Среди социально-экономических факторов наибольшее влияние на формирование нозоареала малярии оказывают хо­зяйственная деятельность населения (развитие орошаемого земледелия, торговли, освоение новых земель и др.) и мигра­ция.

Нозоареал малярии в конце XIX — начале XX вв. имел сплошной, зональный характер. Его границы на севере дости­гали64—66° северной широты, на юге — 30° южной широты, в горных массивах до 2600 м над уровнем моря.

Для разных видовых форм малярии нозоареал неодинаков. Наиболее широко распространена в мире трехдневная маля­рия. Соответственно ареал трехдневной vivax-малярии имеет существенно большие размеры, чем ареалы других видовых форм.

Этот феномен определяет способность паразита развивать­ся в переносчике при относительно низких температурах, а

также образование в ткани печени человека персистирующей стадии гипнозойта, обеспечивающей длительное переживание паразита в организме человека.

Тропическая малярия в основном распространена в стра­нах тропического и субтропического поясов. Очаги четырех­дневной малярии расположены гнездно в Африке, некоторых районах Центральной и Южной Америки, странах Карибского бассейна, Юго-Восточной Азии. Ареал распространения P. ovale невелик и состоит из африканской зоны и зоны, рас­положенной в Юго-Западной Азии и Океании (Новая Гвинея, Филиппины, Вьетнам, Таиланд).

Благодаря проведению целенаправленных противомаля­рийных мероприятий произошли изменения в структуре но- зоареала, сократилась его площадь, снизились заболеваемость и смертность. Однако наиболее интенсивные эндемичные очаги малярии сохраняются в странах Африки (Сенегал, Ма­ли, Эфиопия, Нигерия), бассейне Карибского моря, на юге и юго-востоке Азии (Индия, Бангладеш, Пакистан, Вьетнам, Шри-Ланка).

Мировой нозоареал малярии неоднороден по уровню энде­мии, т. е. по распространенности малярии на конкретной тер­ритории. В соответствии с классификацией ВОЗ (1950) выде­ляют 4 уровня эндемии малярии в зависимости от величины селезеночного индекса (СИ) у детей 2—9-летнего возраста (СИ — число лиц с увеличенной селезенкой среди осмотрен­ных): гипоэндемия — СИ до 10 %; мезоэндемия — СИ 11 — 50 %; гиперэндемия СИ 51—75 %; голоэндемия — СИ выше 75 %. Карта мирового ареала малярии, основанная на показа­телях эндемичного уровня, представлена на рис. 9.1.

На голо- и гиперэндемичных территориях воспроизводство новых случаев происходит интенсивно практически круглого­дично и эпидемический процесс характеризуется как стабиль­ный. Интенсивность воспроизводства новых случаев инфек­ции на мезо- и гипоэндемичных территориях достаточно вы­сока в определенные сезоны года, однако эпидемический процесс отличается признаками нестабильности. При выра- женно нестабильном эпидемическом процессе заболеваемость малярией приобретает эпидемический характер, т. е. регист­рируют отдельные случаи завоза болезни или вспышки этой инфекции.

Очагом малярии является населенный пункт с прилегаю­щими к нему анофелогенными водоемами. По активности эпидемического очага малярии выделяют следующие типы очагов: псевдоочаг — наличие случаев завоза болезни без воз­можности передачи возбудителя; потенциальный — наличие случаев завоза инфекции, есть условия для передачи возбуди­теля малярии; активный новый — появление случаев местного заражения с передачей возбудителя малярии, активный стой-

Рис.

кий — наличие случаев местного заражения в течение 3 лет и более без перерыва передачи; неактивный (оздоровленный) — передача возбудителя малярии прекращена, в течение послед­них 2 лет случаев местного заражения не было.

Выявляемые случаи малярии классифицируют для выбора наиболее адекватных противомалярийных мероприятий (табл. 9.2).

Заболеваемость малярией в любой части ее мирового ареа­ла носит сезонный характер, что связано с биологией ее пере­носчиков и особенностей возбудителя. Сезонность распро­странения малярии определяется температурным фактором, благоприятствующим массовому размножению комаров и за­вершению спорогонии.

Сезон передачи малярии — это период, в течение которого возможно заражение малярией человека через укусы комаров, заразившихся плазмодиями в этом году. Этот период наступа­ет с того дня, когда по температурным условиям может завер­шиться созревание спорозоитов. Длительность его в странах умеренного и субтропического климата от 1,5 до 6—7 мес. В тропических странах передача возбудителя осуществляется практически круглый год.

Таблица 9.2. Классификация случаев малярии

В эндемичных регионах с высоким уровнем эндемии маля­рией чаще болеют дети и ослабленные лица, не имеющие ес­тественного иммунитета.

Заболеваемость малярией на территории России в начале XX в.

На территории РФ определены зоны "неустойчивой маля­рии" и "потенциально устойчивой малярии" (рис. 9.2).

Маляриологическая ситуация в РФ в 90-е годы XX столе­тия начала изменяться, что было связано с социально-эконо­мическими преобразованиями в стране. Увеличилось как ко­личество "завозных" случаев из стран СНГ и дальнего зарубе­жья, так и количество "местных" случаев заболевания (рис. 9.3). Большую часть "завозных" случаев (до 80 %) составляют больные трехдневной малярией, выявляемые в первую оче­редь в крупных городах (Москва, С.-Петербург). На ряде тер­риторий (Московская, Рязанская, Самарская, Волгоградская, Кемеровская области, республики Татарстан и Башкортостан) зарегистрированы случаи местной малярии.

Профилактические и противоэпидемические мероприятия. При малярии проводят комплекс профилактических и проти­воэпидемических мероприятий, который предусматривает ак­тивное выявление больных и паразитоносителей среди насе-

Рис. 9.2. Малярийные зоны в СССР (по Н. К. Шипициной).

Рис. 9.3. Заболеваемость малярией в Российской Федерации с 1987 по 2001 г.

ления, особенно в группах риска, борьбу с переносчиками воз­будителя, включая энтомологическое обследование водоемов, а также просветительную работу среди населения (схема 9.2).

К группам риска по возможному инфицированию маля­рийным плазмодием относят жителей активных очагов маля-

Схема 9.2. ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ И ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ МАЛЯРИИ

Схема 9.3. ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПЕРЕБОЛЕВШИМИ МАЛЯРИЕЙ И ПАРАЗИТОНОСИТЕЛЯМИ

рии, членов семей больного, жителей населенного пункта, в котором проживает выявленный больной; студенты, беженцы, сезонные рабочие и мигранты из эндемичных по малярии стран и территорий; вернувшиеся на родину туристические группы, в которых были выявлены больные малярией.

За переболевшими и паразитоносителями осуществляют диспансерное наблюдение (схема 9.3).

В РФ и тех странах, в которых основной проблемой при поддержании достигнутого благополучия по малярии стала "завозная" малярия, первостепенное значение приобретает эпидемиологический надзор за малярией.