Малярия

Малярия - группа трансмиссивных протозойных инфекций человека, вызываемых малярийными паразитами (плазмодиями).

Возбудителями малярии являются: Plasmodium vivax, Plasmodium malariae, Plasmodium falciparum и Plasmodium ovale.

Жизненные циклы возбудителей малярии человека во многом сходны. Паразиты поочередно развиваются в двух хозяевах - комаре рода Anopheles и в организме человека, осуществляя 5 последовательных процессов: половой (гаметогонию и спорогонию) в комаре, экзоэритроцитар- ную шизогонию (ЭЭШ) в печени, эритроцитарную шизогонию (ЭШ) и га- метоцитогонию в крови человека (рис.12-1). B биологическом смысле комары служат окончательньш, а человек - промежуточньт хозяином.

Рисунок 12-1

Взаимосвязь 5 процессов в жизненном цикле малярийных паразитов млекопитающих

Процесс полового размножения Plasmodium в переносчике протекает однотипно, различаясь более всего по минимальному температурному порогу и длительности (скорости) его завершения, по размеру ооцист и по свойствам образующихся спорозоитов. Он начинается сразу же после кровососания самкой комара. Попавшие в её желудок неинфицирован- ные эритроциты, равно как и эритроциты с бесполыми стадиями паразита (трофозоитами, шизонтами), перевариваются и погибают.

У гаметоцитов судьба иная. Освободившиеся из эритроцитов мужские гаметоциты созревают, из каждого выделяется 4-8 зрелых мужских гамет, которые оплодотворяют созревшие женские гаметы. Образовавшиеся зиготы (оокинеты) обладают подвижностью, они передвигаются в содержимом желудка, приближаются к его стенке, проходят сквозь слой клеток и превращаются под наружной оболочкой желудка в округлые цисты (ооцисты).

Созревшие ооцисты лопаются, спорозоиты с гемолимфой разносятся по всему телу самки комара, проникая, в том числе в ее слюнные железы. Самка комара со спорозоитами в слюнных железах способна заражать позвоночного хозяина данным видом плазмодия. При каждом кровосо- сании вместе со слюной выделяется только часть спорозоитов, так что все последующие укусы также могут быть заразны.

Имеется два важных аспекта полового процесса Plasmodium в организме самки комара: 1) он может протекать лишь при температуре окружающего воздуха выше 16-18°С, причем скорость его достигает максимума при 25-28°С; 2) во время полового процесса происходит обмен генетической информацией между женскими и мужскими половыми клетками, определяющий приспособительные свойства популяции паразита к существованию в позвоночном хозяине.

Отличия в ЖЦ плазмодиев связаны с процессами бесполого размножения, протекающими в организме человека.

Экзоэритроцитарная шизогония (ЭЭШ) протекает в паренхиматозных клетках печени, гепатоцитах. Введенные самкой комара спорозоиты циркулируют в крови в течение !/2 - 1 часа, после чего проникают в гепатоциты, где превращаются в тканевые трофозоиты, а затем в тканевые шизонты. B шизонте формируется до нескольких тысяч дочерних клеток - тканевыхмерозоитов (микромерозоитов), покидающих печень при разрушении гепатоцита и проникающих в кровь. Процесс

ЭЭШ протекает с разной скоростью у разных видов плазмодиев, он не сопровождается наличием паразитов в крови или какими-либо клиническими симптомами. Период от заражения до появления паразитов в крови обозначают паразитологической инкубацией, до наступления первых клинических проявлений - клинической инкубацией.

Эритроцитарная шизогония (ЭШ) - циклический процесс бесполо- вого размножения в красных кровяных клетках, повторяющийся каждые 48 или 72 часа (у различных видов плазмодиев человека). Он начинается с проникновения тканевого микромерозоита в эритроцит; мик- ромерозоит превращается в эритроцитарный трофозоит, а затем ши- зонт. Заканчивается этот процесс образованием в шизонте дочерних стадий - эритроцитарных мерозоитов. Вслед за этим пораженные эритроциты разрушаются, вышедшие из них мерозоиты тут же проникают в свежие эритроциты и процесс ЭШ возобновляется.

Цикл ЭШ сопровождается боковой ветвью - гаметоцитогонией. Часть образовавшихся по ходу шизогонии мерозоитов превращается в эритроците в половые клетки, гаметоциты, соответственно, мужской (микрогаметоцит) и женский (макрогаметоцит).

Продолжительность спорогонии в комаре различается в зависимости от температурного порога ее начала (16°С у PMvax и 18°С у остальных трех видов).

Среди 4 видов малярийных паразитов человека самым агрессивным, способным вызвать злокачественно протекающий малярийный инфекционный процесс, нередко с летальным исходом, является Plasmodium falciparum. Высокую патогенность этого вида связывают с его эволюционной молодостью и, вследствие этого, недостаточно выраженной адаптацией к организму человека.

B жизненном цикле P.falciparum (рис.12-2) имеется целый ряд особенностей, отличающих его от других видов малярийных плазмодиев человека.

1) Гаметоциты не круглые, как у других видов, а продолговатые -полулунные, сосиско- или бананообразные. Это важный лабораторно-диагностический признак.

2) Гаметогония и спорогония в комаре протекают только при высоких среднесуточных температурах, начиная с 18°С.

3) ЭЭШ однонаправленная, однажды начавшись после внедрения спорозоита в гепатоцит, она полностью завершается с выходом тканевых мерозоитов в кровь; с этого момента возбудитель находится только в крови и инфекция может быть радикально излечена лекарственными препаратами, действующими на кровяные стадии.

4) ЭЭШ протекает быстро, в течение 5,5-7 дней, этот процесс не сопровождается клиническими симптомами, определяя собой инкубационный период.

Рисунок 12-3

Преэритроцитарный шизонт Plasmodium falciparum e печени (увеличение X 760)

5) B одном тканевом шизонте образуется до 30-40 тысяч микромеро- зоитов; если комар ввел хотя бы 100 спорозоитов, в кровь из печени единовременно поступало бы несколько миллионов мерозоитов - очевидная предпосылка быстрого роста паразитемии и тяжелого течения инфекции (рис.12-3). Паразитемия (доля инвазированных эритроцитов) при тропической малярии может достичь 5-10% и выше.

6) Цикл ЭШ продолжается 48 часов.

7) При обычном течении малярийной инфекции в периферической крови в первые 10-12 дней болезни обнаруживаются только юные mpo- фозоиты («кольца»). Эритроциты со взрослыми трофозоитами и ши- зонтами «застревают» в венозных капиллярах внутренних органов (кишечник, плацента, головной мозг), где и заканчивается цикл бесполого размножения. Образовавшиеся мерозоиты проникают в свежие эритроциты, превращаются в кольцевидные трофозоиты, выплывают и циркулируют в периферическом русле крови с тем, чтобы на последующих стадиях развития вновь «застрять» в капиллярах центрального русла.

Созревание гаметоцитов также происходит в центральном русле, этот процесс протекает замедленно, и они впервые выплывают в периферическое русло только на 10-12 день паразитемии. Наличие в препаратах периферической крови только кольцевидных трофозоитов - важный ранний дифференциально-диагностический признак falciparum-инфекции.

8) Гаметоциты P.falciparum относительно долговечны, они отмирают с полупериодом 2,48 дня, так что единичные экземпляры их могут обнаруживаться в периферической крови в течение 4-6 недель после прекращения ЭШ в результате лечения только шизотропными препаратами.

9) Численность гаметоцитов благодаря их долговечности прогрессивно нарастает и может достигнуть нескольких тысяч в мкл крови.

10) Обнаружение в периферической крови неиммунных индивидов взрослых трофозоитов и шизонтов служит грозным признаком начала злокачественного течения инфекции и прямой угрозы жизни больного.

11) P.falciparum отличается выраженной биохимической изменчивостью, что позволяет ему приобретать высокую степень устойчивости (резистентности) к противомалярийным препаратам разной химической структуры. Уровень и преобладание лекарственной устойчивости в данной популяции P.falciparum определяется темпом антигенной изменчивости (мутации генов) и силой селективного лекарственного пресса.

12) Некоторые штаммы P.falciparum не могут развиваться в определенных видах Anopheles. Было показано, что популяции комаров

A. atroparvus в Италии и A.sacharovi в Азербайджане являются устойчивыми к заражению африканскими штаммами P.falciparum, но вполне чувствительными к заражению завозным из любых стран P. vivax.

Следует подчеркнуть, что хорошее знание особенностей ЖЦ

P.falciparum - важный ориентир в работе врача-лаборанта,

лечащего врача, а также эпидемиолога.

Жизненный цикл P. vivax определяют два клинико-эпидемиологичес- ких феномена трехдневной малярии.

Первый из них - наличие у больных с первичным заболеванием отдаленных рецидивов, наступающих спустя 6-9 месяцев и более после первичных проявлений инфекции; второй - наступление первичных проявлений инфекции после длительной инкубации, в среднем через 9 мес. после вероятного заражения. Отдаленные рецидивы и первичные проявления после длительной инкубации наступают обычно синхронно, в умеренном климате - весной. Для объяснения этих феноменов были предложены разные гипотезы.

Теоретическое обоснование этим феноменам впервые было дано нами (А.Я.Л.) в 1957-59 гг. Согласно предложенной гипотезе, в период спорогонии в комаре образуются не однотипные, а политипичные спорозоиты: maxu- и брадиспорозоиты. Первые, попав в гепатоциты, быстро развиваются до стадии микромерозоитов и, в этом виде, проникают в кровь. Вторые как бы «дозревают» в печени, находясь в состоянии спячки, и выходят в кровь лишь через много месяцев.

Теоретически предсказанные дремлющие стадии были экспериментально обнаружены Krotoski в 1980-82 гг. По предложению Marcus (1976; 1980), длительно покоящиеся стадии получили название гипнозо- итов. Схема жизненного цикла P.vivax представлена на рис.12-4.

ЭШ у P. vivax продолжается 48 часов, протекает полностью в периферическом русле крови, гаметоциты круглые, быстро отмирающие. Паразитемия умеренная (поражается максимум 1-2% эритроцитов), течение инфекции доброкачественное, летальные исходы не характерны.

PMxax отличается исключительно выраженной генетической пластичностью, что обеспечило ему самый широкий ареал в мире no сравнению с другими видами. Он патогенен не для всех рас человека, исключение составляет негроидная раса, устойчивая к заражению этим видом плазмодиев. Он быстро вырабатывает устойчивость к лекарственным препаратам группы антифолатов, при этом стабильно сохраняя чувствительность к 4-аминохинолинам. Он в высокой степени инфективен для всех известных в мире видов переносчиков, благодаря чему его завоз из одного региона в другой таит в себе опасность возникновения эпидемиологических последствий.

P.ovale по своему жизненному циклу не отличается сколько-нибудь существенно от P. vivax.

B жизненном цикле P.malariae можно найти черты, сходные с таковыми в жизненных циклах P.falciparum и P. vivax, но имеются и немаловажные особенности.

1) ЭЭШ однонаправляемая, как у P.falciparum, но продолжительность ее намного больше (до 16 дней), а число мерозоитов, образующихся в тканевом шизонте, намного меньше (порядка 15000), чем у P.falciparum (порядка 40000).

2) Цикл ЭШ продолжается 72 часа, протекает полностью в периферическом русле крови, гаметоциты круглые, быстро отмирающие, мало инфективны для комаров.

3) Паразитемия низкая, течение инфекции доброкачественное с тенденцией к самокупированию.

4) Паразит отличается древностью своего происхождения и потому прекрасно адаптирован к существованию в организме человека. Нередко его ЭШ продолжается безостановочно годами и десятилетиями, оставаясь при этом на очень низком, часто субмикроскопическом уровне.

Патогенез

Малярия - кровяная инфекция. Bce патологические реакции прямо или косвенно связаны с паразитированием бесполых стадий плазмодиев в эритроцитах и их разрушением.

Для заражения неиммунного индивида достаточно введения в кровь примерно 10 спорозоитов. Первая фаза шизогонии (в печени) всех 4 видов плазмодия проходит бессимптомно. Спорозоиты, введенные в кровь инфицированной самкой Anopheles, быстро проникают в гепатоциты, из них образуются преэритроцитарные стадии - тканевые трофозоиты и шизонты. Эти последние не вызывают сколько-нибудь явной патологической реакции со стороны печени. Малярия как болезнь целиком определяется ЭШ паразита и ответом хозяина на продукты его метаболизма и антигены (рис.12-5).

Развиваясь внутри эритроцита, паразит утилизирует содержащийся в нем гемоглобин, непереваренные остатки гемоглобина обнаруживаются в цитоплазме плазмодия в виде гемозоина, «малярийного пигмента». Необходимые паразиту липиды он добывает из мембраны эритроцита, ее структура претерпевает серьезные изменения, она становится легко проницаема для глюкозы, аминокислот и белков, содержащихся в плазме. Часть необходимых паразиту веществ он получает из плазмы в готовом виде, часть синтезирует с помощью своих энзимов.

Инфицированные плазмодиями эритроциты претерпевают разнообразные изменения, наиболее выраженные в случае их поражения P.falci- parum. Они включают: модификацию транспортного механизма мембраны; уменьшение способности мембраны эритроцитов деформироваться с нарушением её реологических свойств; образование под поверхностью мембраны своеобразных выростов - шишек; выделение поверхностных (штаммо-специфичных) неоантигенов] появление цитоадгезивных и розеткообразующих свойств и другое (рис.12-6).

При разрушении эритроцитов в конце цикла ЭШ в плазму выбрасываются многочисленные, чужеродные организму хозяина, метаболиты и мерозоиты паразита. Часть мерозоитов захватывается макрофагами, остатки разрушенных эритроцитов поглощаются клетками РЭС, некото-

Рисунок 12-5 Патогенез малярии

Рисунок 12-6

Схема патогенетических процессов при тропической малярии

рые метаболиты оказывают «токсическое» воздействие на эндотелий сосудов и активируют иммунные клетки. B результате стимулируется РЭС, увеличивается селезенка, изменяется эндотелий сосудов, нарушается микроциркуляция, развиваются органные поражения и системные осложнения на фоне анемии, тканевой и органной гипоксии и повышенной продукции цитокинов.

B ответ на массовое разрушение эритроцитов зрелыми шизонтами активированные макрофаги продуцируют большое количество цитокинов (интерлейкинов, интерферонов, кахексина), обусловливающих лихорадочные пароксизмы, головную боль, прострацию и другие симптомы малярийной инфекции.

Тяжесть течения разных видовых форм малярии определяется возрастом (дети младших возрастов болеют более тяжело), состоянием иммунной системы (беременные - группа риска), генетическими особенностями (тропической малярией легче болеют носители HbAS, трехдневной - при дефиците Г6ФД). Имеет место особое явление - феномен не только в маляриологии, но и в инфектологии: невосприимчивость к P.vivax лиц с отсутствием изоантигенаДаффи в эритроцитах (характерно для негроидной расы).

При всех видовых формах малярии возможны органные поражения, наиболее часто возникающие и тяжело проявляющиеся при тропической малярии.

Самые серьезные из них - поражения головного мозга. B огромном большинстве случаев они преходящие и не сопровождаются резидуальными явлениями, однако, примерно в 5% случаев церебральные поражения при тропической малярии служат причиной летальных исходов. Ha вскрытии обнаруживают отек мозга, застойные арахноидальные сосуды с эритроцитами, содержащими паразитов или малярийный пигмент, нередко образующие паразитарные тромбы (рис.12-7). Сниженная эластичность пораженных эритроцитов, адгезия их к эндотелию сосудов и к неинфициро- ванным эритроцитам (с образованием розеток) приводит к замедлению тока крови и ухудшению снабжения мозга кислородом и питательными веществами. Следствием секвестрации пораженных эритроцитов является повышенная локальная продукция молочной кислоты и системная продукция макрофагами цитокинов (интерлейкина-1, фактора некроза опухолей и других). Эти цитокины усиливают цитоадгезивность пораженных эритроцитов и могут вызывать гипогликемию, коагулопатию и лейкоцитоз.

Рисунок 12-7

Закупорка капилляров мозга эритроцитами, содержащими Plasmodium falciparum

Малярийная инфекция сопровождается поражением селезенки. Ha вскрытии обнаруживается отечность и гиперплазия красной и белой пульпы. B клетках видны эритроциты с паразитами на всех стадиях развития, выявляются очаговые геморрагии и инфаркты. Многие пораженные эритроциты выглядят «побитыми» (процесс, известный под названием «щербатость» эритроцитов). Ретикулоэндотелиальная гиперплазия проявляется спленомегалией: вес увеличенной селезенки может в 20 раз превышать вес нормального органа. Селезенка нередко остается увеличенной в течение месяцев и даже лет после многократно рецидивировавшей малярийной инфекции (рис.12-8).

Неизбежным следствием поражения и разрушения эритроцитов плазмодиями служит анемия. Даже после элиминации паразитов продолжительность жизни неинфицированных эритроцитов остается какое-то время сниженной, по-видимому, вследствие аутоиммунных процессов и усиленной элиминации селезенкой эритроцитов, нагруженных IgG.

Bce клинические проявления малярии связаны лишь с ЭШ; печеночные стадии и гаметоциты в патогенетическом плане инертны.

Наиболее раннее клиническое проявление, каковым является лихорадка, возникает лишь тогда, когда концентрация малярийных паразитов в крови достигает определенного уровня. Минимальная концентрация паразитов, способная вьгзвать лихорадку, называется пирогенньш порогом (рис.12-9). Его значение, измеряемое количеством паразитов в 1 мкл крови, зависит от индивидуальных свойств организма. Люди, сталкивающиеся с малярией впервые, по-разному реагируют на присутствие малярийных паразитов; известно, например, что при первожизненной инфекции люди белой расы, в отличие от африканцев, реагируют на меньшую концентрацию паразитов.

Еще большее влияние оказывает приобретенный иммунитет. По ходу инфекции, вследствие развития иммунитета, пирогенный порог непре-

рывно повышается, и человек перестает реагировать на такие концентрации паразитов, какие в начале инфекции вызывали у него яркие клинические проявления. Равным образом, человек, заражающийся малярией повторно, заболевает при большей концентрации паразитов в крови, чем человек, заражающийся малярией впервые в жизни.

При первожизненной инфекции пирогенный порог составляет от нескольких паразитов до нескольких десятков в 1 мкл, а у частично иммунного он может находится на уровне нескольких тысяч паразитов в 1 мкл.

От концентрации паразитов в крови зависит также вероятность их обнаружения. При прочих равных условиях эта вероятность тем выше, чем больший объем крови исследуется. Минимальная концентрация паразитов, которая может быть выявлена при исследовании толстой капли, называется порогом обнаружения. При режиме, рекомендуемом ВОЗ для массовых обследований (просмотр 100 полей зрения толстой капли или 0,2 мкл крови), порог обнаружения составляет 5 паразитов в 1 мкл.

Паразитемия выше порога обнаружения носит название патентной, а ниже его - субпатентной.

Однако нередки случаи, когда у больного в начале лихорадки паразиты при гемоскопии не обнаруживаются. Это не значит, что они в крови отсутствуют. Малярийные паразиты, появившись в периферическом русле крови, присутствуют в ней все время, вплоть до полного исчезновения под влиянием лечения или развившегося сопутствующего иммунитета. Паразиты присутствуют в крови в любое время суток, меняется лишь соотношение по ходу приступа молодых и зрелых стадий. Поэтому все еще практикуемое распоряжение лечащего врача «взять кровь на высоте приступа» не имеет под собой научной основы.

Установлено, что малярии как болезни без паразитов в крови не бывает и их всегда можно обнаружить при применении чувствительных методов диагностики или при повторном обследовании больного.

Течение малярийной инфекции

Первичная инфекция у неиммунных индивидов проявляется периодом выраженной лихорадки, обычно в форме так называемых малярийных приступов (пароксизмов), которые сменяются безлихорадочным периодом. Появление лихорадки знаменует собой окончание клинической инкубации (инкубационного периода).

Минимальная продолжительность инкубационного периода зависит от темпов нарастания численности паразита и составляет 7 дней при тропической, 10 - при трехдневной, 11 - при овале и 25 - при четырехдневной малярии. При трехдневной и овале-малярии известен феномен длительной инкубации, который имеет место, если в организм были введены лишь брадиспорозоиты (см. выше). При этом первичные проявления наступают спустя несколько месяцев после заражения (обычно 6-12 и крайне редко более 18). Известный крайний срок длительной инкубации при овале-малярии составил 52 месяца.

После окончания инкубации рост паразитемии продолжается. Наиболее быстрыми темпами паразитемия растет при тропической малярии, причем в ряде случаев не обнаруживается тенденции к ее ограничению. При этом уровень паразитемии нередко превышает 100 тысяч в мкл; этот уровень является своего рода порогом, по достижении которого летальность скачкообразно возрастает. B одной серии наблюдений она составила менее 0,5% при паразитемии менее 100 тысяч в 1 мкл, 7- 20% при паразитемии 100-500 тысяч в 1 мкл и 63% при паразитемии более 500 тысяч в 1 мкл (10% пораженных эритроцитов).

При трехдневной малярии максимальная паразитемия (10-20 тысяч паразитов в 1 мкл) наступает на 2-й неделе болезни. Изредка паразитемия достигает 50 тысяч и лишь в исключительных случаях - 100 тысяч в 1 мкл или 2% пораженных эритроцитов. При остальных двух формах малярии паразитемия еще ниже, обычно менее 10 тысяч в 1 мкл.

Bce вышеизложенное относится к так называемой спорозоитной инфекции, когда заражение происходит через укус комара. Возможно также заражение инфицированной кровью, например при ее переливании, и тогда развивается так называемая шизонтная малярия. Фаза ЭЭШ выпадает. B результате, если концентрация паразитов в крови донора высока, инкубационный период сокращается до 3-4 дней (обычно наблюдается при намеренном заражении, например, в целях маляриотерапии). При случайном заражении концентрация паразитов в крови донора обычно очень мала, но даже при такой низкой паразитемии, как 1 паразит в 1 мкл (не определяемой при лабораторном исследовании), в порции крови в 100 мл содержится, тем не менее, 100 000 паразитов. Так что реципиент заражается без труда. Ясно, однако, что это количество паразитов после разведения в общем объеме крови создаст совершенно ничтожную паразитемию. Если принять, что количество крови в организме около 5 л, или 5 млн. мкл, то паразитемия после заражения составит 100 000/5 000000, или 0,02 в 1 мкл, что примерно в тысячу раз ниже пирогенного порога (см. выше). Следует иметь в виду и то, что не все введенные паразиты сохраняют жизнеспособность.

Инкубационный период при шизонтной малярии по упомянутым причинам может сильно затягиваться, особенно если введено небольшое количество крови, например, если производится инъекция шприцем с остатками свежей крови {«шприцевая» малярия в больницах или у наркоманов). Максимальная продолжительность инкубационного периода при шизонтной инфекции - около 3 месяцев.

Ввиду отсутствия паразитов в гепатоцитах при шизонтной инфекции P.vimx и P.ovale, экзоэритроцитарные рецидивы не наступают, но эритроцитарные, конечно, возможны.

Течение малярии при заражении шизонтами может быть столь же тяжелым (а при тропической малярии закончиться летальным исходом), как и при спорозоитной инфекции.

Конфликт между хозяином и паразитом обостряется при выходе ме- розоитов из эритроцитов, что сопровождается характерным лихорадочным пароксизмом. Ему могут предшествовать продромальные явления: чувство усталости, головная боль, познабливание, боли в суставах, потеря аппетита. Возможен субфебрилитет. При начавшихся приступах пик лихорадки приходится на окончание цикла эритроцитарной шизогонии - разрушение эритроцитов и выход в плазму массы мерозоитов. Если этот процесс у данной микропопуляции паразита происходит достаточно синхронно, то периодичность малярийных приступов соответствует цикличности эритроцитарной шизогонии - через каждые 48 часов у P. vivax и P.falciparum (трехдневная периодичность приступов) или через 72 часа у P.malariae (четырехдневная периодичность).

У нелеченых больных малярийные приступы могут продолжаться неделями, редко в течение 1-2 месяцев, а затем постепенно затихают и прекращаются. Под влиянием развившегося иммунитета инфекция переходит в фазу паразитоносительства, как правило, бессимптомного. B среднем в 99% случаев тропической малярии паразитоносительство через 3-12 месяцев спонтанно прекращается, наступает самокупирование и полное выздоровление.

При трехдневной малярии фаза паразитоносительства также в течение нескольких месяцев заканчивается, но паразит часто сохраняется в печени в форме гипнозоитов, вследствие чего на 9-12 месяце инфекции возникают отдаленные (поздние) рецидивы (см. рис.12-9). При четырехдневной малярии фаза паразитоносительства в отдельных случаях может продолжаться годами и десятилетиями при крайне низкой, иногда субмикроскопической, паразитемии.

После окончания фазы первичных проявлений, а также фазы паразитоносительства, возможны повторные проявления, или рецидивы. Они протекают, как правило, менее тяжело, чем первичные проявления благодаря развившемуся при свежей инфекции иммунитету.

Рецидивы классифицируют по времени наступления и по происхождению.

По времени наступления рецидивы подразделяются на ранние и поздние, наступающие соответственно в сроки до 2 и более 2 месяцев после окончания первичных проявлений. Ранние и поздние рецидивы могут наблюдаться при любой форме малярии.

По происхождению рецидивы могут быть двух типов: одни появляются в результате подъема персистирующей паразитемии (эритроцитарные), а другие возникают за счет позднего выхода паразитов из печени (экзоэритроцитарные). Эритроцитарные рецидивы могут наблюдаться при любой форме малярии, но экзоэритроцитарные возможны лишь при инфекциях, вызываемых P.vivax и P.ovale (рецидивирующие формы малярии).

Распространено заблуждение, будто бы поздние рецидивы всегда экзоэритроцитарные. Ha самом деле поздние рецидивы тропической малярии, которые могут изредка наблюдаться в сроки до полутора лет, и четырехдневной малярии, которые могут наблюдаться даже спустя 40 лет, связаны со способностью P.falciparum и P. malariae персистировать в крови частично иммунных пациентов.

Малярийные приступы при отдаленных рецидивах трехдневной малярии отличаются с самого начала четкой периодичностью. Эта особенность характерна и для случаев реинфекции тем же видом паразита.

Типичный малярийный приступ характеризуется трехстадийностью. Он начинается внезапно с ощущения резкого озноба, который буквально сотрясает больного. Больной стучит зубами, укрывается всем, что имеется под руками, его кожа сухая, гусиная, с цианотичным оттенком.

Стадия озноба продолжается недолго, 15-30 минут и переходит в стадию жара. Температура резко поднимается до 39-41°С, больной «горит», кожа сухая, горячая, дыхание учащено, возможны рвота и жалобы на резкую головную боль. Больной возбужден, иногда бредит, у детей могут наблюдаться судороги. Стадия жара продолжается несколько часов и внезапно сменяется профузным потоотделением. Мокрым от пота становится не только нательное, но нередко и постельное белье. Температура резко снижается, вплоть до субнормальной. Обычно больной быстро засыпает с тем, чтобы проснуться с ощущением полного физического здоровья и желанием покинуть постель. B целом малярийный приступ может продолжаться 4-6 часов (при тропической малярии и дольше) и сменяется 40-60-часовым межприступным периодом с нормальной температурой и удовлетворительным самочувствием.

Течение малярийной инфекции при разных видовых ее формах имеет свои особенности, наиболее важные - при тропической малярии.

Неосложненная тропическая малярия. Инкубационный период у пациентов, зараженных P.falciparum, продолжается 10-14 дней. Он может удлиняться под воздействием ранее приобретенного иммунитета или проводившейся до заболевания химиопрофилактики. Первыми признаками начавшегося заболевания служат чувство недомогания и усталости, головная боль, легкое головокружение, боли в груди, спине, суставах и костях, потеря аппетита, тошнота, чувство познабливания. Через

1- 2дня повышается температура тела до 37,5-38°С,лихорадкавпер- вые 5-6 дней является постоянной или ремиттирующей. Это так называемая инициальная лихорадка, без характерной для других видовых форм малярии периодичности пароксизмов (рис.12-10). Эта фаза тропической малярии часто диагностируется лечащим врачом как ОРЗ или OK3, что может иметь непредсказуемые последствия. Правильному диагнозу существенно помогает эпидемиологический анамнез.

B последующие дни подъемы температуры становятся периодическими, с интервалом 1-2 дня или дважды в течение 3 дней. Отмечается увеличение селезенки и печени, анемия, падение кровяного давления, прострация. При своевременном лечении большинство симптомов малярийной инфекции быстро исчезает, за исключением анемии и спленоме- галии. Основным показателем эффективности лечения служит динамика паразитемии. При отсутствии лекарственной устойчивости у P.falciparum, вызвавшего заболевание, паразиты исчезают из крови на 3-5

Рисунок 12-10

Инициальная лихорадка при тропической малярии (с 6-го дня - лечение делагилом)

день этиотропной терапии. При отсутствии паразитов в крови на 7 день после начала лечения малярия может считаться радикально излеченной.

B случае заражения лекарственно-устойчивым штаммом P.falci- parum паразитемия снижается медленно или вовсе не снижается по ходу лечения, и тогда обычно применяемый для лечения хлорохин (делагил) должен быть заменен хинином или комбинацией препаратов (см. ниже, раздел «Лечение больных»),

У пациентов, находившихся до заболевания на химиопрофилактике или ранее болевших малярией, тропическая малярия может купироваться спонтанно, обычно после серии ближних рецидивов.

Врач на такой исход не должен уповать и обязан назначать любому больному тропической малярией полный курс этиотропной терапии, а при наличии гаметоцитов в крови и возможности контакта пациента с комарами Anopheles - такжегаметоцидныйпрепарат (примахин).

Осложненная тропическая малярия. Быстро распознать тяжелую малярию - обычно тропическую - обозначает, нередко, спасти жизнь больному.

«Тяжелая и/или осложненная малярия» - это больной с наличием паразитов в крови, который находится в прострации (не может сидеть, а ребенок до года - не может есть) и имеет признаки нарушения сознания и расстройства дыхания.

Другими признаками осложненной тропической малярии являются:

• сонливость, кома;

• судороги;

• желтуха;

• гипогликемия;

• ацидоз;

• отек легких;

• олигурия или острая почечная недостаточность;

• тяжелая анемия (гематокрит .s:

б) принимал ли ранее п какие конкретно противомалярийные препараты.

Эта пнформапия может оказаться решающей при выборе тактикиле- чения. в частности, при выборе лекарственного препарата и назначении схемы его приема.

Ha ошибочный диагноз малярии указывает лечащему врачу нс только полученный им отрицательный анализ крови in лаборатории, но также отсутствие эффекта от проводимой противомалярийной терапии и появление \ больного новых симптомов и признаков, патогномоничных для ранее недиагностированного заболевания.