Лечение больных малярией

C помощью противомалярийных препаратов достигаются две цели: лечение больных и химиопрофилактика здоровых.

B зависимости от целей применения лечебных препаратов различают следующие типы лечения: 1) предварительное; 2) купирующее; 3) радикальное.

Предварительное лечение заключается в назначении лихорадящему больному одной суточной дозы шизонтоцидного препарата (обычно хлорохина) с целью подавления ЭШ в период до получения результата паразитологического исследования.

Купирующее лечение проводится больным трехдневной малярией ши- зонтоцидными препаратами (обычно хлорохином) по стандартной схеме (1,5 г основания хлорохина в течение 3 дней). Такой курс лечения не гарантирует полного, радикального излечения, так как гемошизонто- цидные препараты не действуют на гипнозоиты в печени, имеющиеся у подавляющего большинства больных трехдневной (и овале) малярией. Ha практике таким типом лечения вынуждены ограничиваться многие врачи в СНГ, не располагающие гипнозоитоцидным препаратом, а также местные врачи в высокоэндемичных по малярии странах, где риск реинфекции леченых больных очень высок.

Радикальное лечение больных нерецидивирующими формами малярии осуществляется достаточно просто с помощью шизонтоцидных препаратов. При четырехдневной малярии и лекарственно чувствительной тропической малярии излечение достигается стандартным курсом хлорохина или другого препарата аналогичного типа действия. При тяжело протекающей тропической малярии курс лечения хлорохином может быть удлинен до 5-7 дней.

Для радикального излечения трехдневной малярии курс купирующего лечения должен быть дополнен приемом гипнозоитоцидного препарата примахина в течение минимум 14 дней без перерывов. B большинстве случаев комбинированное лечение хлорохином-примахином обеспечивает радикальное излечение в 95-99% случаев.

Примахин назначается сразу же после окончания приема хлорохина и весь курс радикального лечения продолжается 17 дней. Эффективность лечения не уменьшается и в случаях прерывистого комбинированного лечения, когда примахин назначается через несколько недель (месяцев) после курса купирующего лечения хлорохином.

Тактика лечения малярии, по мере более глубокого понимания патогенеза малярийной инфекции и появления новых разнообразных лекарственных препаратов, становится все более научно обоснованной и индивидуализированной. Наибольшие сложности при выборе тактики лечения данного больного возникают при тропической, особенно осложненной, малярии.

Лечение тропической неосложненной малярии. Лечение неосложненной малярии проводится введением препарата перорально. Больной, неспособный проглотить таблетки лекарства и отвергающий его, должен рассматриваться как случай тяжелой или осложненной малярии.

B районах с хлорохин-чувствительным P.falciparum препаратом выбора является хлорохин. K нему нет противопоказаний, за исключением случаев ретинопатии, вызванной хлорохином, во время предыдущего лечения. Kypc лечения состоит из приема 25 мг основания препарата на кг массы тела в течение 3 дней: 1 день - 10 мг/кг; 2 день - 10 мг/кг; 3 день - 5 мг/кг.

У больных с неосложненной тропической малярией кровь на наличие паразитов должна быть обязательно исследована на 5 и 7 день после начала лечения, чтобы исключить наличие слабой степени хлоро- хин-устойчивости у P.falciparum.

C целью уничтожения гаметоцитов взрослому гаметоносителю следует назначить однократно 0,5-0,75 мг/кг основания примахина в течение 2-3 дней.

B районах с хлорохин-резистентным P.falciparum лечение проводят пириметамином в сочетании с сульфаниламидами. B районах с ограниченным распространением и низкой степенью устойчивости эта комбинация применяется в качестве препаратов второй линии, взамен хлоро- хина, если он не обеспечил излечения.

Комбинация сульфадоксина или сульфалена с пириметамином назначается однократно в виде 3 таблеток по 500 мг сульфаниламида и 25 мг пириметамина в каждой. Комбинация противопоказана детям до 2 мес. Беременным женщинам с вероятным дефицитом Г6ФД (например, у вегетарианок) рекомендуется назначить 10-15 мг кальция фолината ежедневно одновременно с противомалярийными препаратами. Кормящим матерям не следует назначать сульфаниламиды/пириметамин не столько во избежание редкого побочного действия у детей в виде ядер- ной желтухи (билирубиновой энцефалопатии), сколько для предупреждения развития гиперчувствительности к сульфаниламидам.

Наиболее тяжелое побочное действие этой комбинации - кожные поражения, которых вполне можно избежать, назначая правильные дозы и избегая повторных приемов через короткие интервалы.

B районах с устойчивостью P.falciparum к хлорохину и комбинации сульфаниламидов с пириметамином показано лечение производными 4-хинолин-метанола (хинин или мефлохин). Лечение хинином обременительно из-за явлений цинхонизма и частых ранних рецидивов. Преимущество мефлохина - прием его в виде однократной дозы 15 мг/кг основания или этой дозы в 2 приема с 8-24-часовым интервалом. Характерную для этого препарата рвоту (особенно у детей) можно предотвратить назначением парацетамола.

При отсутствии мефлохина единственное подходящее средство - хинин в виде солянокислой или сернокислой соли. Его назначают каждые 8 часов в дозе 10 мг соли на кг массы тела в течение 7 дней. Противопоказаний практически нет. Из-за его неполной эффективности назначают параллельно или последовательно семидневный курс доксициклина (дозы взрослым - 100 мг в день).

Лечение тетрациклином проводится редко из-за его слабой шизон- тоцидной активности, худшей переносимости и более высокой стоимости по сравнению с доксициклином. Может применяться для лечения тропической малярии как дополнительный препарат к хинину с целью уменьшения риска возникновения ближних рецидивов.

B районах с полирезистентностью P.falciparum существует устойчивость одновременно к 3 или 4 препаратам различной химической природы. Обычно такая устойчивость развивается к 4-аминохинолинам, антифолатам и 4-хинолинметанолам. Районы полирезистентности — это пограничные районы между Таиландом и Мьянмой, и Таиландом и Камбоджи. Больные с полирезистентной тропической малярией поддаются лечению хинином или доксициклином (см. выше), не очень удобным с практической точки зрения. Более приемлемо назначение арте- мизинов в виде 5-дневного курса:

а) Артемизинин 10 мг/кг в 2 приема в первый день и в один прием в последующие;

б) Артесунат 2 мг/кг по схеме а);

в) Артеметер - так же, как б);

г) Дигидроартемизинин - так же, как б).

Эффективность 5-дневного курса лечения данными препаратами недостаточна (часты ранние рецидивы), поэтому рекомендуется трехдневный курс лечения в сочетании с мефлохином:

артесунат или артеметер 4 мг/кг в один прием в день x 3 дня + ме- флохин гидрохлорид 15 мг/кг основания во второй день и 10 мг/кг в третий.

Примечание: в отсутствие мефлохина в первый день его переносимость в последующие дни существенно лучше.

Артемизины, по-видимому, наиболее быстро действующие гемоши- зонтоциды, обеспечивающие быстрый клинический эффект, хорошо переносятся больными и не имеют противопоказаний (исключение - фетотоксический эффект, ведущий к абсорбции плода).

Имеется два других препарата (клиндамицин и атоваквон) для лечения полирезистентной тропической малярии, но они очень дороги.

Атоваквон назначается в комбинации с прогуанилом в таблетках под названием малорон (250 мг + 100 мг). Взрослым рекомендуется назначать 4 табл, в день в один прием в течение 3 дней. Препарат противопоказан беременным, детям до 1 года и пациентам с почечной недостаточностью.

Клинический эффект клиндамицина (гидрохлорид) схож с таковым у доксициклина, но более замедленный, и потому показано его сочетание с хинином в обычной дозе 10 мг/кг в три приема в течение 7 дней. Дозы клиндамицина для взрослого - 300 мг x 4 раза в день в течение 5-7 дней. Противопоказаний для беременных нет.

Прием таблеток должен сопровождаться питьем больших количеств воды (профилактика язвы пищевода). B случае осложнения диареей - прием клиндамицина должен быть немедленно прекращен из-за опасения развития потенциально смертельного псевдомембранозного колита.

Лечение тропической малярии с тяжелым течением. Тяжелое течение малярии наблюдается при всех ее видовых формах, в том числе при тропической хлорохин-чувствительной малярии. Лечение больных с тяжелым течением малярии должно проводиться введением лекарственных препаратов парентерально.

Лечение тяжелой хлорохин-чувствительной тропической малярии

проводится хлорохином: 25 мг/кг основания хлорохина в изотоническом растворе, в/в капельно в течение 30 часов или по 5 мг/кг в течение 6 одночасовых сеансов, повторяемых каждые 6 часов. При невозможности в/в введения — 25 мг/кг хлорохина в/м или п/к по 2,5 мг/кг каждые 4 часа, либо в/м или п/к по 3,5 мг/кг каждые 6 часов.

Лечение тяжелой хлорохин-резистентной тропической малярии должно проводится парентеральным введением хинина.

Первый вариант: ударная доза хинина 20 мг соли препарата на кг, растворенной в 10 мл/кг изотонического раствора, в/в в течение 4 часов;

затем 10мг/кг соли в течение 4 часов каждые 8-12 часов до тех пор, когда больной сможет принимать таблетки per os. Детские дозы: 15 мг co- ли/кг (ударная доза), разведенных в 10 мл/кг изотонического раствора, вводятся в/в в течение 2 часов, затем 10 мг соли/кг в течение 12 часов до появления способности глотать.

Второй вариант (в палате интенсивной терапии): ударная доза хинина 7,5мг соли препарата/кг, в/в капельно в течение 30 минут, после этого немедленно - поддерживающая доза 10 мг соли на кг в 10 мл/кг изотонического раствора, в/в в течение 4 часов и повторно каждые 8-12 часов. При невозможности в/в введения хинина, вводить его в/м по той же схеме. Весь 7-дневный курс лечения закончить назначением таблеток. При невозможности введения хинина в/в - ударная доза 20 мг соли на кг массы тела в/м, в переднюю поверхность бедра, строго стерильно, в 60 мл раствора; затем 10 мг соли на кг каждые 8-12 часов, до тех пор, когда больной сможет глотать таблетки.

Лечение хинином может проводиться в комбинации с антибиотиками (тетрациклин, клиндамицин).

Лечение осложненной тропической малярии. Осложненная тропическая малярия является, как правило, следствием поздно начатого лечения неосложненной инфекции по причине неправильного диагноза (грипп и т.п.) или других причин, но иногда может развиться внезапно. Обычными жалобами больного являются лихорадка, сильная головная боль и боли во всем теле, а также неприятные ощущения в животе и диарея. Без немедленного лечения болезнь быстро осложняется поражениями различных органов и систем. Лечение осложненной тропической малярии должно быть комплексным, этиотропным и симптоматическим. Рекомендуется соблюдать следующее:

1. Выбор лекарственного препарата:

а) при лекарственно податливой малярии - хлорохин в/в в изотоническом растворе (10 мг/кг основания в течение 8 часов; затем 15 мг/кг в течение 24 часов).

б) при лекарственно устойчивой тропической малярии - хинин двусолянокислый, 20 мг соли на кг массы тела в 5% растворе декстрозы в/в в течение 4 часов (ударная доза); поддерживающие дозы через 8-12 часов и затем каждые 8 часов 10 мг/кг до тех пор, пока пациент сможет принимать препарат п/о; альтернативный вариант - хинин глюконат 15 мг/кг (ударная доза) в/в в течение 4 часов, затем 7,5 мг/кг в течение 4 часов и повторно каждые 8 часов.

2. Ведение больного и симптоматическое лечение:

а) при церебральной малярии - стерильный катетер в уретру, учет объема

введенной и выделенной жидкости; измерение каждые 4-6 часов температуры, частоты дыхания, кровяного давления; однократно в/м фенобарбитал 10-15 мг/кг для предупреждения судорог; при наступлении судорог - диазепам 0,15 мг/кг в/в или паральдегид 0,1 мг/кг в/м. Воздержаться от применения кортикостероидов, других противовоспалительных средств, низкомолекулярного декстрана, адреналина, гепарина, гипербарической оксигенации, циклоспорина А.

б) при анемии: гематокрит ниже 20% - переливание свежей одногрупной

крови, при нормальной функции почек - вместе с 20 мг фуросемида.

в) при почечной недостаточности — осторожное введение изотоническо

го раствора под контролем венозного давления; перитонеальный диализ или гемодиализ при сохранении олигурии после регидратации и подъеме концентрации мочевины и креатинина в крови.

г) при гипогликемии — 50 мл (1,0 мл/кг для детей) 50% глюкозы в/в, в по

следующем, если необходимо — 5% или 10% глюкоза в/в.

д) при отеке легких — полусидячее положение; оксигенация (включая искусственную вентиляцию); фуросемид 40 мг в/в (при отсутствии эффекта — увеличить дозу прогрессивно до 200 мг); при отеке легких вследствие избыточной гидратации — прекратить в/в введение жидкостей, немедленная гемофильтрация, фуросемид 40 мг и до 200 мг в/в.

е) при гиперпирексии у детей — повторное измерение температуры в пря

мой кишке, при её повышении более 39°С — активное охлаждение тела влажным полотенцем и вентилятором, парацетамол 15 мг/кг (п/о, свечи, назогастральный зонд).

ж) при гиперпаразитемии — антималярийные препараты в/в даже при способности пациента глотать их; у тяжелых больных при паразите- мии более 10% - частичная гемотрансфузия в перерыве между инъекциями хинина.

3. Неблагоприятные прогностические показатели:

• гиперпаразитемия 250 000/мкл или > 5% пораженных эритроцитов,

• шизонтемия периферической крови;

• лейкоцитоз >12 000/мкл;

• гематокрит