Возможности компьютерной томографии в диагностике и определении местной распространённости рака лёгкого

В настоящее время компьютерная томография является основным методом лучевой диагностики рака лёгкого (Ищенко Б.И., 2001; Барчук А.С., 2009; Postmus P.E., 2007; Henschke, C.I. et al., 2011; Harders S.W., 2012).

С помощью компьютерной томографии можно провести оценку состояния лёгочной паренхимы, органов грудной полости и средостения (Тюрин И.Е., 2003; Власов П.В., 2006; Акопов А.Л., 2011; Прокоп М. и соавт., 2011; Verschakelen J.A., et al., 2004).

Применение компьютерной томографии позволяет выявить в лёгочной паренхиме очаги размером от 2 мм (Ларюков А.В., 2011).

К преимуществам компьютерной томографии следует отнести возможность получения тонких срезов груди, компьютерной обработки полученной информации, устранение артефактов, применение методик контрастного усиления, построение мультипланарных реконструкций. Объемная реконструкция позволяет получить представление о бронхолёгочной системе в её реальном масштабе (Густова О.Е., 2003; Libby D.M., 2004; Jeong Y.J., 2005; Goitein O., 2008).

Обнаружение единичных лёгочных узелков стало возможным с внедрением в повседневную практику компьютерной томографии. Несмотря на эти достижения, определение характера выявленных патологических изменений и решение вопроса о тактике лечения больного остаются серьезной проблемой (Тюрин И.Е., 2008; Алексеева Т.Р., 2011). Размер и характер наружного контура выявленного новообразования являются основными критериями дифференциальной диагностики развития злокачественной опухоли. При этом утверждается, что в большинстве случаев по результатам компьютерной томографии можно обнаружить новообразования менее 10 мм в диаметре (Jeong Y.J., 2005; Yi C.A., 2006; Wahidi M.M., 2007).

По данным Черемисина В.М., (1999) рак лёгкого на компьютернотомографических срезах имеет вид одиночного образования округлой формы (60,3%), с нечёткими (89,8%) бугристыми (92,4%) контурами.

Основной проблемой дифференциальной диагностики одиночных новообразований в лёгких является их малый размер и схожесть рентгенологической картины различных патологических процессов (Ларюков А.В., 2011). В связи этим ряд авторов обязательной методикой дифференциальной диагностики считают контрастное усиление (Королёва И.М., 2007; Swensen S.J., 2000). По данным Spira D., (2013) денситометрические показатели

злокачественной опухоли увеличиваются значительно в большей степени, чем при доброкачественном новообразовании, за счёт более выраженной собственной сосудистой сети.

Рентгеновская плотность по шкале Хаунсфилда злокачественного новообразования в среднем составляет +25...+45 HU, а после внутривенного введения контрастного вещества увеличивается в 1,5-2 раза (Тюрин И.Е., 2003; Wahidi M.M., 2007).

По данным Jeong Y.J., (2005) оценка динамики накопления и вымывания контрастного вещества при проведении компьютерной томографии с методикой внутривенного болюсного контрастирования позволила с точностью 92% подтвердить злокачественный характер новообразования.

С точки зрения резектабельности опухоли важным фактором является её взаимоотношение с окружающими морфологическими структурами. Велика вероятность вовлечения в неопластический процесс органов средостения, сосудов, плевры, грудной стенки (Mordant P., et al., 2013). Хорошим естественным контрастным фоном является жировая клетчатка с денситометрическим показателем от - 90 до - 80 HU (Буковская Ю.В., 2003).

Кроме того, компьютерная томография имеет существенные преимущества перед рентгенографией в визуализации и оценке степени обструкции трахеи и бронхов (Harders S.W., 2012).

Проблемой является проведение дифференциальной диагностики подгрупп опухолей по Т-критерию. Такие ситуации нередко возникают при раке лёгкого, осложнённом вторичным воспалительным процессом (Кузнецов И.М., 2005). При этом информативность компьютерной томографии резко снижается. По данным Буковской Ю.В., (2003) только у 20-25% пациентов удаётся чётко

визуализировать границы опухоли на фоне ателектаза. Денситометрические показатели участков ателектаза варьируют от -10 до +40 HU. Даже применение методик болюсного усиления и ангиографии не всегда позволяет точно дифференцировать опухоль от ателектаза лёгкого и параканкрозной пневмонии. Это объясняется тем, что при введении контрастного вещества рентгеновская плотность опухоли повышается так же, как и безвоздушная лёгочная паренхима (Тюрин И.Е., 2003; Прокоп М., 2011). Другой проблемой компьютерной томографии является диагностика перибронхиальной формы рака лёгкого, вследствие того, что опухоль может не дифференцироваться на фоне ателектаза лёгкого (Труфанов Г.Е., 2008, 2011).

Нередко при выполнении компьютерной томографии отмечается вовлечение в опухолевый процесс висцеральной плевры, что соответствует критерию Т2 по классификации TNM, однако во время операции часто это не подтверждается, что обусловлено наложением фибрина на висцеральную плевру за счёт вторичного воспалительного процесса (Кузнецов И.М., 2005).

Предоперационная оценка распространённости опухолевого процесса на органы средостения и на грудную стенку по данным компьютерной томографии не всегда подтверждается во время операции и по результатам патоморфологического исследования (Fritscher-Ravens A., et al., 2003).

По данным некоторых исследований точность компьютерной томографии в определении Т-критерия составляет 50-70% (Harders S.W., 2012).

Осложнением центрального рака лёгкого может быть плеврит, выраженность которого зависит от степени поражения плевры. Установлено, что по результатам компьютерной томографии можно выявить минимальное (10-15 мл) количество жидкости в грудной полости (Chian C.F., 2004; Chomej P., 2004; Kaifi J.T., 2012).

При этом суммарный анализ многочисленных работ показал, что диагностическая ценность компьютерной томографии при раке лёгкого составляет: чувствительность - 57%, специфичность - 82%, положительная прогностическая ценность - 56% и отрицательная прогностическая ценность - 83% (Петров А.С., 2009; Ravenell J.G., et al., 2008).

При раке лёгкого нередко в опухолевый процесс вовлекаются регионарные лимфатические узлы. Основным компьютерно-томографическим признаком метастатического поражения узлов считается увеличение их диаметра более 10 мм (Тюрин И.Е., 2003; Павлушков Е.В., 2007; Nomori H., 2008). Поскольку лимфатические узлы не всегда имеют правильную округлую форму, обычно измеряется короткий диаметр. Форма, структура и характер контуров изменённых лимфатических узлов не имеют существенного значения в диагностике их поражения (Тюрин И.Е., 2003; Прокоп М., 2011; Harders S.W., 2012).

Косвенными признаками метастатического поражения лимфатических узлов большинство авторов считают: соответствие увеличенных узлов определённым лимфатическим коллекторам, последовательное вовлечение их в патологический процесс в зависимости от локализации первичной опухоли, а также слияние отдельных узлов в конгломераты (Гришаков С.В., 1995; Чернеховская Н.Е., 2004; Rusch V., 2007).

метастатического поражения лимфатических узлов относительно невелика и редко превышает 70% (Тюрин И.Е., 2003; Чиссов В.И., 2004; Петров А.С., 2009). Еще более низкие показатели чувствительности (33%) в диагностике поражения лимфатических узлов средостения приводят Sioris T. et al., (2003). По результатам исследования других авторов вторичные воспалительные изменения, осложняющие течение рака лёгкого, вносят существенные коррективы в диагностическую ценность компьютерной томографии в определении вовлечения в процесс регионарных лимфатических узлов: чувствительность - 56,1%; специфичность - 73,6%; отношение правдоподобия положительного результата - 2,13; отношение правдоподобия отрицательного результата - 0,60;

прогностическая ценность положительного результата - 36,0%; прогностическая ценность отрицательного результата - 86,4%; точность - 70,0% (Павлушков Е.В., 2007; Jaklitsch M.T., et al., 2013).

Это связано с тем, что по существу единственным критерием метастазирования опухоли в лимфоузлы по данным компьютерной томографии является увеличение их диаметра, однако лимфатические узлы в норме могут достигать 1,0-1,5 см. Кроме того, такие изменения могут наблюдаться не только при истинном метастатическом поражении, но и при развитии реактивной воспалительной гиперплазии (Тюрин И.Е., 2003; Кузнецов И.М., 2005; Nomori H., 2008). Особенно часто это наблюдается у больных раком лёгкого, осложнённым вторичным воспалительным процессом (Яблонский П.К., 2010; Rusch V., 2007). Развитие воспалительно-деструктивных изменений в лёгочной паренхиме и грудной полости при раке лёгкого нередко сопровождается увеличением бронхопульмональных, корневых и медиастинальных лимфатических узлов. Далеко не во всех случаях это связано с их метастатическим поражением, а в большинстве наблюдений увеличение лимфатических узлов является следствием воспаления (Кузнецов И.М., 2005; Бисенков Л.Н. и соавт., 2006).

С другой стороны, нормальные размеры лимфатических узлов (менее 10 мм) не являются гарантией отсутствия в них микрометастазов. В таких случаях метастатическое поражение наблюдается у 5-7% больных (Лепёхин И.В., 2011; De Langen A.J., et al., 2006).

Таким образом, компьютерная томография является ведущим методом лучевой диагностики рака лёгкого и его осложнений. В большинстве случаев применение компьютерной томографии позволяет визуализировать новообразование лёгкого, оценить его размеры, локализацию, форму, контуры, определить взаимоотношения с окружающими органами и тканями. У больных раком лёгкого с присоединением вторичных воспалительных изменений остается нерешённой проблема дифференциальной диагностики наличия или отсутствия образования, оценки распространённости опухоли. Провести дифференциальную диагностику опухолевого и реактивного плеврита, а также реактивной гиперплазии и опухолевым поражением лимфатических узлов не всегда представляется возможным.

1.3.3.