Эпидемиология рака лёгкого и клиническая картина при осложнённом течении опухолевого процесса

Уровень заболеваемости раком лёгкого в развитых странах составляет от 15,6 до 23,4 случаев, а смертность находится в пределах 8,3 - 9,1 случаев на 100 000 населения (Мерабишвили В.М., 2007; Jemal A.

Выявляемость больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования на ранних стадиях опухолевого процесса (I-II стадия) составляет 47,8%, в III - 22,9%, в IV - 22,3%, тогда как при раке лёгкого в I-II стадии - 26,5 %, в III - 32,1 %, в IV стадии достигает 37,0% (Бисенков Л.Н. и соавт., 2006). Летальность больных раком лёгкого в течение одного года с момента постановки диагноза в период с 2000 по 2010 годы незначительно снижалась и в 2010 год составляла 54,3 % (Чиссов В.И. и соавт., 2011; 2012).

Надежды на эффективность комбинированного лечения с применением методов лучевой и химиотерапии в полной мере не оправдались, поэтому хирургическое лечение рака лёгкого продолжает оставаться основным (Трахтенберг А.Х., 2000; Давыдов М.И., 2011; Jaklitsch M.T., et al., 2013; Westeel V., et al., 2013). Комбинированное лечение с применением всех доступных методов осуществляется не более чем у 18% больных (Чиссов В.И., 2008; Акопов

A. Л. и соавт., 2013).

В настоящее время показатели 5-летней выживаемости в Санкт-Петербурге оцениваются по результатам общегородского канцеррегистра. Согласно ему 5летняя выживаемость мужчин составляет 14,8%, женщин - 15,2% (Мерабишвили

B. М., 2011).

Течение рака лёгкого нередко осложняется развитием вторичного воспалительного процесса. По данным разных авторов, доля осложнённых форм рака лёгкого составляет от 13,7 до 51,4% (Бисенков Л.Н., 2005; Яблонский П.К., 2010). У большинства больных с осложнённым течением рака лёгкого именно инфекционные осложнения, а не распространённость опухолевого процесса, являются причиной летальности (Павлушков Е.В., 2006).

Клиническое течение рака лёгкого, в большинстве случаев, характеризуется длительным бессимптомным течением болезни. Даже при распространённом опухолевом процессе патогномоничные клинические симптомы могут быть выражены слабо или вообще отсутствовать. До 12% больных с запущенными опухолями не предъявляют каких-либо жалоб на самочувствие и считают себя здоровыми (Бисенков Л.Н. и соавт., 2006; Reinmuth N., 2013). По мнению других авторов, примерно у 93% больных раком лёгкого течение болезни сопровождается неспецифическими клиническими проявлениями: астеноневротическим синдромом, частыми воспалительными заболеваниями органов дыхания (Колосов Е.Н., 2008; Unal D., et al., 2013).

Классические клинические симптомы рака лёгкого детально изучены и отражены в руководствах по торакальной хирургии (Бисенков Л.Н. и соавт., 2006; Трахтенберг А.Х., 2009). Часто симптомы рака лёгкого имеют неспецифический характер и трактуются как проявления сопутствующих заболеваний (Tammemagi

C. M., 2003, 2004). Опубликованные отчёты о результатах исследовательской работы по изучению симптомов рака лёгкого достаточно противоречивы, что объясняется различиями в методологии и методике исследований, а также контингентом обследованных больных (Jones L.W., et al., 2009). Наиболее распространёнными симптомами являются кашель и одышка (Ищенко Б.И., 2001; Chang J.Y., et al. 2012). В то же время, спектр симптомов остается чрезвычайно широким, так как он включает в себя симптомы местной распространённости, признаки паранеопластических процессов, в том числе - симптомы, вызванные инвазией опухоли в окружающие структуры (Coners K., 2011).

Паранеопластический синдром, по данным разных авторов, возникает только у 2% пациентов раком лёгкого, но вызывает самые разнообразные симптомы и синдромы (Akinosoglou K., et al., 2013; Mori H., et al., 2013; Unal D., et al., 2013). У 78% больных отмечается более двух симптомов, непосредственно связанных с наличием опухолевого процесса, и около 9% симптомов, обусловленных наличием отдалённых метастазов (Buccheri G., 2004).

По данным Koyi H., (2002) среднее время от появления первых симптомов до начала лечения, или решения о хирургическом лечении, или об отказе в нём составляет 189 дней.

В современных руководствах по онкопульмонологии указывается, что клинические симптомы рака лёгкого варьируют в широких пределах и во многом определяются локализацией, размером, формой и характером роста опухоли и наличием вторичных воспалительных изменений (Shields T.W., et al., 2009).

По данным Tammemagi C.M., (2004) 98% больных с клиническими проявлениями опухолевого заболевания имеют III или IV стадию заболевания. Автор выделил ряд симптомов, характерных для неблагоприятного течения заболевания. Как правило, эти симптомы характеризуют далеко зашедшие формы опухолевого процесса. К этим симптомам относятся: осиплость голоса, кровохарканье, одышка, экстракардиальная и экстраторакальная боль, неврологическая симптоматика и снижение массы тела.

Некоторые авторы считают, что присоединение вторичного воспалительного процесса является частью естественного течения рака лёгкого (Трахтенберг А.Х., 2009; Akinosoglou K.S., 2013). В то же время существует мнение, что патогенез инфекционных осложнений может быть связан с ятрогенными манипуляциями, которые выполняются с целью морфологической верификации опухоли. Нередко присоединение вторичного воспалительного процесса является фатальным для пациента (Кузнецов И.М., 2005; Rancic M., 2010). Кроме того, считается, что вторичные воспалительные изменения при раке лёгкого включают в себя инфекции нижних дыхательных путей, чаще всего обусловленные хронической обструктивной болезнью лёгких, аспирацией мокроты или крови, обструкцией трахеобронхиального дерева опухолью, оппортунистическими инфекциями, связанными с иммуносупрессией (Beckles M.A., 2003; Rosolem M.M., 2012).

Многие авторы отмечают, что своевременная диагностика рака лёгкого, осложнённого вторичным воспалительным процессом является достаточно сложной задачей и требует высокой настороженности врачей для того, чтобы отличить эти изменения от других причин лихорадки (Fontana R.S., 2004; Jones L.W., et al., 2009). Своевременно начатое лечение больного раком лёгкого, осложнённого вторичным воспалительным процессом, позволяет избежать высокой смертности среди таких больных (Mandell F., 2007).

Воспалительный процесс в лёгочной паренхиме является вторичным по отношению к опухоли (Кузнецов И.М., 2005). При этом в клинической картине у больных раком лёгкого на первый план выходят симптомы, свойственные неспецифическим воспалительным заболеваниям лёгких. Воспалительные изменения у этих больных рассматриваются как вторичные симптомы, развивающиеся чаще всего за счёт нарушения проходимости по трахеобронхиальному дереву (Трахтенберг А.Х., 2009; Beckles M.A., 2003).

Так, Yoshimoto A., (2002) опубликовал результаты своего исследования, где показал, что даже при обращении пациентов за специализированной медицинской помощью в 8,6% диагноз рака лёгкого был поставлен через год и более с момента появления первых клинических симптомов. Основной причиной столь запоздалой диагностики, по мнению автора, является развитие воспалительного процесса в лёгочной паренхиме. Диаметрально противоположная ситуация складывается, когда происходит гипердиагностика рака за счёт воспалительных изменений (Goldman S., 2012; Akinosoglou K., 2013). Это обычно происходит у пациентов пожилого возраста, особенно при наличии таких симптомов, как кашель и кровохарканье. При этом этиология инфекционного процесса у пожилых больных может быть бактериальной, грибковой, паразитарной (Kathir K., 2001; Karakelides H., et al., 2003). Большинство из этих инфекций являются хроническими, а, следовательно, традиционные схемы антибактериальной терапии оказываются неэффективными (Nenoff P., et al., 2000).

1.2.