Розділ 11. Пухлини стравоходу

Доброякісні пухлини стравоходу можуть бути епітеліального і неепітеліального характеру. До епітеліальних доброякісних пухлин належать по­ліпи і аденоми, неепітеліальні пухлини— фіброми, невриноми, лейоміоми, гемангіоми, лімфангіоми.

Серед усіх захворювань стравоходу близько 90% припадає на рак.

Епідеміологія. У структурі всіх злоякісних зах­ворювань рак стравоходу становить 3% і займає шосте місце. Поширеність раку стравоходу серед населення світу нерівномірна. Максимальні показ­ники захворюваності спостерігаються в Гренландії, ^андп, Франції, Швейцарії, Монголії (до 10 на 100.000 населення). Високі показники реєструють­ся в Туркменистані та Казахстані (від 11 до 27 на 100.000 населення); низькі— в Молдові та Біло­русі (1,9 на 100.000 населення). Для України ха­рактерна низька захворюваність на рак стравохо­ду— 4...5 випадків 100.000 населення. На рак стравоходу хворіють головним чином люди похи­лого віку (80%— старші 60 років).

Етіологія. Певні закономірності поширення раку стравоходу вказують на роль деяких факто­рів у розвитку цієї патології. Висока захворюва­ність на рак стравоходу в районах узбережжя Льо­довитого океану (Гренландія, Iсландія, Якутія) може свідчити про роль навколишнього середовища. Ві­домо, що грунти в тих районах відрізняються ви­сокою солончаковістю, вмістом майже всіх мі­кроелементів. Мають значення також особливості харчування населення в цих районах (гарячий ри­б'ячий жир, струганина із замороженого м'яса, риби тощо), вживання міцних алкогольних напоїв, куріння. Все це призводить до передпухлинних змін стравоходу (лейкоплакій, езофагіту), на тлі яких і виникає рак стравоходу. При раку страво­ходу ознаки езофагіту виявляють у 40% хворих, лейкоплакії — у 30%.

Патологічна анатомія. Анатомічні частини стравоходу:

1. Шийний відділ— до входу в грудну порож­нину (18 см від лінії різців).

2. Внутрішньогрудний відділ стравоходу:

а) верхньогрудний відділ— від входу в груд­ну порожнину до рівня біфуркації трахеї (близько 24 см від верхніх різців);

б) середньогрудний відділ— проксимальна по­ловина відрізка стравоходу між біфуркацією трахеї і стравохідно-шлунковим з'єднанням (нижня межа близько 32 см від верхніх різців);

Рис. 11.1

Частота раків стравохоДу різних віДДілів та карДії за Даними хірургічних клінік

в) нижньогрудний відділ— довжиною близь­ко 8 см (включно з черевним відділом стравохо­ду)— дистальна половина відрізка стравоходу між біфуркацією трахеї і стравохідно-шлунковим з'єд­нанням (нижня межа близько 40 см від верхніх різців).

Частота ураження відділів стравоходу також різна, що показано на рис. 11.1.

Макроскопові форми росту пухлин:

1. Екзофітна форма— поліпоподібний рак, вуз­ловий, бляшкоподібний.

2. Ендофітна форма— дифузний рак, інфіль­тративний рак.

3. Мезофітна форма— поєднує ознаки обме­женого та інфільтративного росту (виразковий рак).

Гістологічно розрізняють:

1. Плоскоклітинний рак (близько 30% усіх ви­падків).

2. Аденокарцинома (близько 65%): а— папі­лярна; б— тубулярна; в— муцинозна; г— персне­видно-клітинний рак.

3. Недиференційований рак (5%).

Рис. 11.2

Схема росту та шляхи лімфогенного метастазування раку стравохоДу

— 124 —

Пухлини стравоходу

Регїонарнї лїмфатичнї вузли. Метастазу­вання відбувається головним чином за течією лімфи. Регіонарними вузлами для шийного відділу стравоходу є шийні лімфатичні вузли (разом з над­ключичними), а для грудного відділу — лімфатичні вузли середостіння.

Поширення пухлини за межі стравоходу виз­начається за клінічними, рентгенологічними та ен­доскопічними ознаками. Про це свідчать також ураження поворотного, діафрагмального або сим­патичного нервів, утворення нориці, ураження трахеї, бронхів, здавлення порожнистої вени, спе­цифічний плеврит (рис. 11.2)

— 125 —

Клініка. Часто першим, однак не раннім, симптомом раку стравоходу є дисфагія — пору­шення проходження їжі при ковтанні. Слід роз­різняти функціональну та органічну дисфагію. Функціональна дисфагія з'являється раніше. На на­явність невеликої пухлини стравоходу (вузол, ви­разка) без ознак стенозу здорова стінка відповідає спазмом (поперхнення їжею). Пізніше настає ор­ганічна дисфагія, тобто стійке порушення прохо­дження їжі при кожному ковтанні. Органічна дис­фагія свідчить про циркулярне ураження страво­ходу і є пізньою ознакою процесу. Спочатку погано проходить тверда їжа, потім із розвитком стено­зу — і рідка. Порушення нормального харчування спричинює виснаження хворих. У деяких хворих з'являються загрудинні болі, а також болі при про­ходженні їжі через стравохід, слинотеча. Ці сим­птоми є пізніми і часто пов'язані з супутнім езо- фагітом або проростанням пухлини в суміжні ор­гани.

— 126 —

Діагностика. Наявність навіть функціональ­ної дисфагії в осіб похилого віку дає підстави за­підозрити насамперед рак стравоходу. Деякі зах­ворювання можуть також проявлятися дисфагією, але трапляються рідко (близько 15%); характер дисфагії тоді інший і тривалість її довша. Це стосу­ється дисфагії при доброякісних пухлинах, ахалазії стравоходу і кардії (кардіоспазмі), при змінах аор­ти в осіб старшого віку.

Основними методами діагностики є рентгено­логічний та ендоскопічний. При рентгеноскопії виявляється звуження стравоходу з ригідними стін­ками, перистальтика на рівні ураження відсутня. Часто наявне супрастенотичне розширення стра­воходу. Рентгенологічна картина залежить від фор­ми росту пухлини. При виразковій формі росту можна виявити депо барію в стінці стравоходу. Часто протяжність ураження можна визначити тільки рентгенологічно.

Езофагоскопічно можна побачити власне пух­лину або її непрямі ознаки. При цьому видно лише звуження стравоходу, через яке пройти не­можливо, але ригідність стінки під час досліджен­ня ендоскопом, відсутність розправлення складок при роздуванні свідчать про пухлинну патологію. У кожному випадку потрібна біопсія пухлини або ексфоліативне цитологічне дослідження для ве- рифікаії діагнозу.

Лікування. При раку нижнього відділу стра­воходу основний метод лікування— хірургічний. Здійснюється резекція стравоходу, малої кривини шлунка з малим сальником і формується страво- хідношлунковий анастомоз. Променеве лікування не застосовується. При раку верхньої третини грудного відділу стравоходу використовується як хірургічний, так і променевий метод лікування. Про­водиться операція Торека, що полягає в резекції стравоходу, накладанні гастростоми та езофагос- томи (I етап), а через два-шість місяців, за відсут­ності метастазів, здійснюється езофагопластика тонкою, товстою кишкою або шлунком (II етап). При сприятливих умовах операцію Торека здійс­нюють одномоментно.

При раку середньої та нижньої третини груд­ного відділу стравоходу вибирається операція Лью- їса, при якій робиться резекція стравоходу з пух­линою і накладається стравохідно-шлунковий анас­томоз у грудній порожнині.

Променеве лікування раку грудного відділу стравоходу застосовується часто. Проводиться опро­мінення дозою 2 Гр (5 разів на тиждень) при су­марній дозі 5О...60 Гр. №оді перед опроміненняи для харчування хворого накладають гастростому.

Низька ефективність лікування раку стравохо­ду вимагає внесення змін у тактику лікування. Надії пов'язуються, зокрема, з проведенням неоад'ю- вантної хіміотерапії (особливо комбінаціями, що включають цисплатин та 5-фторурацил).

Прогноз. П'ятирічне виживання хворих при хірургічному лікуванні становить близько 30%, при променевому — лише 5%.