Особливості хірургічного методу в онкології

Відомо, що сучасна онкологія послуговується хірургічним, про­меневим, медикаментозним (цитостатичним і гормональним) та імунологічним методами в лікуванні злоякісних пухлин.

Найдавнішим і найрадикальнішим методом є хірургічний, яким користувалися ще лікарі Стародавнього Світу (Халдеї, Єгипту, Греції, Риму).

Початок особливої онкологічної хірургії пов'язаний з іменем Галстеда, який опрацював принцип радикальної операції раку грудної залози. Мастектомія за Галстедом — це не просто мето-

дика видалення грудної залози, а ідеологія хірургічного підходу до лікування раку. В основу цієї операції покладено принципи ви­далення всього ураженого органа разом із регіонарними лімфа­тичними вузлами і з шляхами відтоку до них лімфи з первинного вогнища.

Пізніше Н. Н. Петров (1910) сформулював відомі принципи абластики, що фактично кодифікують прийоми, які застосував Галстед у своїй операції.

Довгий час (майже до половини XX століття) хірургія була чи не єдиним методом радикального лікування пухлин. Сьогодні хірур­гічний метод застосовується в комбінації з іншими: перед- і після­операційною променевою терапією, у деяких випадках із застосу­ванням променевих агентів безпосередньо у процесі оперативного втручання; комбінацією хірургічного методу із спеціальним меди­каментозним лікуванням (неоад'ювантна і ад'ювантна хіміотера­пія); хірургічним втручанням на ендокринних органах з метою змі­нити гормональний фон організму.

В онкології постулюється необхідність комплексного лікуван­ня, яке включає, як мінімум, три різні види терапії (хірургічний, променевий, медикаментозний, гормональний, імунологічний). У зв'язку з опрацюванням теоретичних основ онкології і впрова­дження у практику комбінованого і комплексного лікування із за­гальної хірургії виділилась онкохірургія зі своїми засадами і посту­латами. Складність лікування онкологічних хворих диктує необхід­ність його проведення у спеціалізованих онкологічних стаціонарах. У той час чимало хірургів загального профілю продовжують опе­рувати онкологічних хворих, базуючись на засадах тільки загаль­ної хірургії, у зв'язку з чим не досягають результатів, що вже стали стандартними в онкологічних закладах.

На Першому з'їзді хірургів України (1994) автор цих рядків мав честь виступати з повідомленням „Хірургічна онкологія чи онколо­гічна хірургія?”. На з'їзді було порушено дискусійні питання стосун­ків загальних хірургів і хірургів-онкологів.

Ці питання залишаються актуальними і сьогодні, хоч диверген­ція вказаних дисциплін посилюється, а чимало загальних хірургів

ще психологічно не готові розглядати хірургічну онкологію як окре­мий від загальної хірургії предмет.

Тому дискусія на згадану тему триває.

На користь хірургічної онкології як окремої дисципліни гово­рять статистичні дані про те, що віддалені результати лікування онкологічних хворих у загальнохірургічних і спеціалізованих онко­логічних установах суттєво відрізняються від онкологічної хірургії. Одна з принципових відмінностей загальної хірургії і хірургічної онкології полягає в оцінці результатів лікування. Хірургів перш за все цікавить післяопераційна летальність. Пацієнт, якого виписали після успішної операції з хірургічної клініки, вважається хірургіч­ною перемогою над хворобою. Онкологи підходять по-іншому: он­кологічна служба опікується пацієнтом тривалий час і враховує час виживання хворого (три- чи п'ятилітнє), у той час коли смертність до року вважається лікарською поразкою.

Відомий онколог Бруно Сальвадорі 1988 року писав: „Коли хі­рург зустрічається з раковим хворим, він, перш за все, повинен думати як онколог, і розглядати загальний перебіг хвороби та її лікування. Його компетенція — це хірургічна онкологія, і коли він вирішує, що операція є найкращим вибором, тоді він повинен ді­яти як онкологічний хірург”.

Лікування в сучасних онкологічних центрах характеризується інтердисциплінарним підходом. Лікування місцево розповсюдже­них або несприятливо розташованих пухлин вимагає співпраці багатьох фахівців з метою візуалізації пухлини, складання плану операції, технічного виконання хірургічного втручання, організації доопераційних заходів, забезпечення операції та післяоперацій­ного періоду, проведення морфологічних, а за потреби — генетич­них, біохімічних досліджень, використання променевого, цитоста­тичного чи гормонального ад'ювантного або неоад'ювантного лікування — усе це складові мультидисциплінарного підходу, що можливе лише у спеціалізованих установах. Мусимо визнати, що існування хірургічної онкології є фактом, який відбувся. Тому по­

стараємося розглянути особливості, досягнення і проблеми цього розділу онкології.

Метою хірургічного втручання є повне видалення пухлини. З цього приводу Н. Н. Петров писав: „Яких би поглядів на приро­ду пухлини не притримувався лікар, він повинен усвідомити, що принаймні на певному етапі пухлина є обмеженим процесом, що міститься в межах одного органа. Видалити пухлину повністю, без залишку, значить вилікувати хворого. Розсіяти за межами органа елементи пухлини (клітини), значить зробити погану роботу і при­нести хворому замість користі шкоду”.

Чи можна дійсно виконати вищевказану вимогу і видалити еле­менти пухлини повністю? Тут доцільно згадати конкуренцію двох підходів до проблеми лікування раку грудної залози: Голстеда, який доказував поступове поширення раку від місцевого процесу, через регіонарну інвазію до дисемінації, і Фішера, який вважав рак грудної залози із самого початку системним процесом.

У свій час ми зробили дослідження ракових клітин у крові і в рані у зв'язку з оперативним втручанням. Переконливо доказавши по­яву ракових клітин за межами пухлини, у тому числі й у кров'яному руслі, ми не змогли показати їхнього прогностичного значення і зробили висновок, що канцеремія не завжди тотожна дисемінації і метастазуванню. Таким чином, радикальність операцій, під чим ми розуміємо ерадикацію або повне видалення злоякісної пухлини, є поняттям відносним. З погляду радикалізму втручання слід розріз­няти операції радикальні, паліативні і симптоматичні.

Радикальною операцією можна вважати таку, що відповідає принципам абластики. Тобто яка забезпечує видалення первинно­го вогнища пухлини (як правило, разом з органом, в якому пух­лина виникла), а також регіонарних лімфатичних вузлів разом із можливими метастазами. Причому операція виконується одним блоком, і пухлину видаляють у футлярі здорових тканин.

Розроблено принципи зональності та футлярності, що перед­бачають маніпуляції, за яких не порушується цілісність анатоміч­них футлярів і враховуються зони лімфогенного метастазування. Прикладом такого втручання може бути операція Крайла, опера­

ція Дюкена чи інші. Розуміння радикалізму операції здійснило певну еволюцію. Наочно її ілюструють ці постулати (вимоги), що в певні періоди проголошували провідні онкохірурги. „Малий рак — велика операція, великий рак — жодної операції” (Н.Н.Петров, перша по­ловина XX століття). Очевидно, уже тоді онкологи усвідомлювали, що коли пухлинний процес виходить за межі органа і регіонарних лімфатичних вузлів, він перестає бути локальною хірургічною проб­лемою і вимагає інших, біологічних, а не механічних підходів.

Серед радикальних операцій виділяють комбіновані і розшире­ні. Комбіновані — це коли видаленню підлягає більше ніж один ор­ган, а розширені — коли видаляють лімфатичні вузли дальші, ніж регіонарні.

Ураховуючи не надто оптимістичні дані про однорічне виживан­ня онкологічних хворих, навіть після „радикальних” операцій, тре­ба визнати, що застосування терміна „радикальний” значною мі­рою є умовним і відображує скоріше бажання, ніж беззаперечний факт повного усунення всіх елементів пухлини.

Але все ж таки такі операції в середині минулого сторіччя здобу­ли право громадянства в онкології і навіть стали „модними”. Тоді прозвучала теза: „Малий рак — велика операція, великий рак — ще більша операція”. Ця тенденція володіє розумами деяких хірургів і в наш час. Таким хірургам слід порадити частіше замислюватися над „морально-етичним кодексом лікаря”, згідно з яким пацієнт

розглядається як особистість, а будь-які маніпуляції на його тілі проводяться тільки з його інформованої згоди.

Дуже скоро життя показало, що шлях розвитку онкології ле­жить не через супрарадикальні операції, а через поліпшення ран­ньої діагностики і проведення операцій у доклінічних або ранніх клінічних стадіях. Упровадження ендоскопічної техніки, широке застосування морфологічних досліджень як базового фактора в побудові онкологічного діагнозу, удосконалення ультразвукової та променевої діагностики, зокрема КТ, дозволило ставити діагноз на стадії „cancer in situ”, або на першій стадії.

Ситуація явно змінилася, і вимоги хірургічного радикалізму ви­явилися в деяких випадках надмірними. За таких умов був сформу­льований такий постулат: „Малий рак — велика операція, дійсно ма­лий (мінімальний) рак — дійсно мала органозберігаюча операція”.

Я хочу підкреслити, що рішення про проведення органозбері- гальної операції є дуже відповідальним. Його повинен приймати дуже досвідчений онколог на основі об'єктивних даних: поши­рення пухлини, ураження регіонарних лімфатичних вузлів, гісто­логічної структури пухлини і ступеня її диференціації, наявності чи відсутності обтяжувальних генетичних чинників, особливості рецепторів і різних геномних та епігеномних факторів (росту, ан- гіотвірних та інших).

Особливою вимогою є інформація хворого про можливість і ри­зик органозберігальних операцій. Виконувати таку операцію треба

тільки за згодою і свідомим проханням хворого. Хворий повинен знати про альтернативну можливість лікування, її переваги, недо­ліки і свідомо приймати рішення. А в цьому йому повинен допо­могти порадою лікар.

Не можна сліпо переносити досвід передових країн Заходу, де стан діагностики значно кращий, ніж у нас, і відсоток хворих із ран­німи стадіями процесу є відносно високий, на наші умови і викону­вати органозберігальні операції там, де кілька років тому ми, без сумніву, виконали б повномасштабну радикальну операцію. Засто­сування малоінвазивних технологій в онкології вимагає окремого розгляду, бо це новий етап у хірургії з притаманними тільки йому засадами. У кожному разі принцип відповідності обсягу втручання стадії процесу повинен бути збереженим.

Особливого обговорення вимагає проблема операційного ри­зику. Хірургічна онкологія — це переважно велика хірургія з по­рівняно високим операційним ризиком. Хірург, який береться за скальпель, повинен захищати інтереси хворого. Відомою є теза старих хірургів про те, що тільки той хірург має право братися за конкретну операцію, якщо б він в аналогічних умовах наважився б оперувати близьку йому особу. Дуже важко провести межу, що відділяє бажання хірурга допомогти хворому від хірургічного азар­ту з метою самоутвердження.

На Заході діє низка правил, які регламентують можливість ви­конання операції конкретним хірургом. Там і вимога школи (де і в кого вчився виконувати саме таку операцію), і досвіду (скільки по­дібних операцій виконав за останній рік), і технічні умови лікуваль­ної установи, де планується операція. Страхова медицина і відпо­відні юридичні служби постійно наглядають за хірургом з метою не допустити перевищення ним самооцінки і завищеного ризику операції.

У низці випадків виконання радикальної операції неможливе через біологічні особливості пухлини. Це локалізація в зонах „nolle me tangere”, наявність віддалених метастазів тощо. У такому разі йдеться про паліативні операції. До паліативних операцій відноси­мо такі, де хірург свідомо залишає елементи пухлини, видаляючи

основну її масу. Паліативні операції виправдані. Зменшуючи масу пухлини, знижуємо пухлинний токсикоз, поліпшуємо умови для наступної хіміотерапії (циторедуктивні операції), видаляємо дже­рело можливої кровотечі чи перфорації і перитоніту, ліквідовує­мо непрохідність трубчатих органів (дихальних шляхів, травного тракту, сечовивідних шляхів).

Які ж особливості онкологічного підходу до паліативних опера­цій? Це, перш за все, питання ризику. При радикальній операції ми „пропонуємо” хворому ризик з метою „виграшу” життя. При палі­ативних операціях про вилікування взагалі не йдеться, а продов­ження життя дуже сумнівне. В основному боротьба йде за якість життя, яке залишається хворому. Тому високий ризик операції не виправданий. Паліативні операції повинні виконуватися з міні­мальним ризиком, а коли він об'єктивно високий, від таких опера­цій слід відмовлятися на користь інших методів лікування.

Симптоматичні операції взагалі не планують з метою видален­ня пухлини. Це заходи, часто невідкладні, для тимчасового поря­тунку життя хворого. Симптоматичними є операції, які проводять з метою ліквідації непрохідності дихальних шляхів (трахеостомія), травного тракту (гастростомія, ілеостомія, колостомія), сечови­відних шляхів (цистостомія, уретростомія, нефростомія), зупинки кровотечі чи евакуації патологічної рідини (випускання асциту, плевриту і т. д.). Ці операції прості. Вони, як правило, не пов'язані з операційним ризиком і несуть негайне, на жаль, короткочасне по­ліпшення стану хворого, не впливаючи на тривалість життя. Таким чином, хірург, приступаючи до планування онкологічної операції, повинен чітко усвідомити, яку операцію він збирається проводити — радикальну, паліативну чи симптоматичну.

Хірургічний метод зараз рідко виступає в ролі „соліста”, частіше використовується комплексне лікування, де хірург є однією з діючих осіб. Онкологічні правила передбачають, що план лікування хворого з пухлиною складають, як мінімум, троє фахівців: хірург, радіолог і хі- міотерапевт. Це розумна вимога, хоч не завжди вона виконується.

Кожне явище, у тому числі і хвороба, вимагають розгляду з різ­них позицій. Лише хірургічний підхід до вирішення долі пацієнта

буде, безумовно, однобічним. Застосування променевої і хіміо­терапії в режимі неоад'ювантної терапії може значно розширити можливості хірургії. Зараз ідеться про можливість „пониження стадії” — „downstaging”, тобто коли неоад'ювантна хіміо- або про­менева терапія, зменшуючи об'єм пухлини, переводить її з неопе­рабельної в операбельну стадію. Це питання також вимагає дуже прискіпливого вивчення, адже операбельність пухлини не є само­ціллю, а лише способом продовжити життя хворому.

Ад'ювантна терапія вже не стосується безпосередньо хірургії пухлин, вона не впливає на саму операцію, бо відбувається піс­ля неї, але закріплює і поліпшує результати операції. У цьому та­кож особливість онкологічного підходу до лікування пухлин, коли ад'ювантна терапія в онкологічних закладах стала conditio sine qua non раціонального лікування.

Хочу звернути увагу на те, що радіотерапевти — це онкологи, те­рапевти, які лікують пухлини (хіміотерапевти), за кордоном їх на­зивають medical oncologist. Тільки в хірургії залишаються загальні хірурги, які „вміють” чи правильніше — хочуть оперувати рак. Щоб бути онкологом, треба ґрунтовно пізнати різні аспекти раку, його перебіг, епідеміологію, вибір тактики і можливе комплексування.

Таким чином, не повинно виникати сумніву, що хірургічна онко­логія є окремим медичним фахом, який має свій об'єкт, свої специ­фічні засади і правила, і тому повинна обслуговуватися відповідни­ми фахівцями. Навіть у межах хірургічної онкології спостерігається диференціація на абдомінальну, торакальну, проктологічну онкохі- рургію, хірургію грудної залози, голови та шиї тощо. Спеціалісти цих „вузьких” фахів об'єднуються у свої асоціації, проводять свої між­народні конгреси та з'їзди. Епоха універсалів у медицині належить минулому. Тільки компетентні фахівці, озброєні сучасною наукою, технікою та вмінням, здатні розв'язувати складні проблеми, що ви­никають перед лікарем, зокрема і хірургом, при лікуванні раку.

Помилки в хірургічному лікуванні пухлин ми розглядаємо ди­ференційовано. Окремо помилки, які здійснюють загальні хірурги, що намагаються оперувати злоякісні пухлини, не маючи для цього ні достатнього досвіду, ні умов. Інші помилки, зумовлені хибним

доопераційним діагнозом, коли хірург розраховував побачити під час операції неонкологічну патологію — це інший тип помилок, що віддзеркалює особливі, не завжди сучасні погляди хірурга на опе- рабельність і неоперабельність окремих пухлин, недостатню ува­гу на передопераційний гістологічний висновок чи неправильне трактування діагнозу за системою TNM. Помилки можуть зумов­люватися суб'єктивними переконаннями хірурга про доцільність органозберігальних або супрарадикальних операцій в окремих клінічних ситуаціях. Усі ці проблеми по-різному розв'язуються за­лежно від локалізації пухлини, тому їх розглядатимемо в окремих розділах (пухлин шлунка, легенів, кишок і т. д.). Але проблеми лі­кування пухлин не обмежуються тільки вузькотехнічними пробле­мами. Спинимося на більш загальних питаннях.

У сучасній медицині все більше набирають ваги моральні кри­терії: до якого рівня допустиме збільшення обсягу операції? Якою буде якість життя пацієнта після проведеного лікування? І, зреш­тою, який ризик допустимий у медицині, яка післяопераційна ле­тальність є виправданою?

„Надзвичайно швидкий розвиток науки і знань у галузі охоро­ни здоров'я, а також еволюція самого поняття “здоров'я” зумовили виникнення нового предмета, що нині має назву “біоетика”, або “етика життя”” (Хартія працівників охорони здоров'я. Папська Рада до справ душпастирства в охороні здоров'я. Ватикан, 1995. Львів, 1999, с. 7).

З нашого погляду, вирішення морально-етичних проблем, що існують і будуть постійно виникати в медицині, особливо в хірургії, повинні розв'язуватися згідно з традиціями християнства, які втіле­ні в особливому кодексі, зокрема в апостольському листі Папи Іва­на Павла ІІ „Salfici Dolores” — про християнське розуміння людсько­го страждання. Треба сказати, що історична медична деонтологія і християнський погляд на стосунки лікаря і пацієнта в абсолютній більшості випадків не протирічать собі і це підтверджують ідентич­ні або подібні принципи.

Усі моральні доктрини заперечують погляд пацієнта як на „клі­нічний випадок”, а вимагають бачити в ньому ближнього, людину,

яка страждає. Моральні принципи вимагають розглядати фах ліка­ря як „служіння” людині, а не спосіб заробітку.

Складні моральні проблеми, що постають перед лікарями, ви­магають особливих організаційних форм їх розв'язання. У „Хартії працівників здоров'я” (Ватикан, 1995, п. 8) зазначено: „Медичні працівники, особливо лікарі, не можуть бути обтяженими відпо­відальністю, яка перевищує їхні можливості у щораз складніших і дискусійніших клінічних випадках, породжених як біотехноло- гічними можливостями (з яких ще багато є в експериментальній фазі), так і суспільно-лікувальною вагомістю деяких проблем. Тре­ба сприяти створенню у провідних клініках етичних комісій. За їх посередництва компетенція і медична оцінка лікаря зіставляються та поєднуються з професійною компетенцією щодо тактики веден­ня хворого, щоб оберігати його гідність і дотримуватися медичних стандартів”. Така етична комісія діє і у Львівському медичному уні­верситеті.

В усі сфери медичної діяльності, особливо хірургічної, необхід­но вводити критерії моральної оцінки. Це дуже складний і супереч­ливий процес. Він вимагає виховання лікаря, особливо лікаря- хірурга, протягом усього життя. Для цього потрібні кадри високо­моральних досвідчених наставників і готовність молодих хірургів прислухатися до порад своїх учителів. Пригадується крилатий вислів відомого львівського хірурга професора Ю. Г. Караванова, що „молодий хірург з гострим ножем у руках є соціально небез­печною людиною”. Хірургії, і будь-якого мистецтва, треба навчати, але хворий не може ставати піддослідним кроликом. Недопустиме „втручання заради втручання”, особливо недопустимий комерцій­ний погляд на хірургічну діяльність. Хірургія не може ставати пред­метом самоутвердження амбітного хірурга. Хворий є особистістю, яка мусить бути проінформована про майбутню операцію і її обсяг і дати на це виразну згоду. Недопустимий „патерналістський” під­хід, згідно з яким лікар присвоює собі право вирішувати за хворого його долю.

Безумовно, вимагають належної поваги до людської гідності і наукові клінічні дослідження, які завжди будуть мати місце. Тут та­

кож потрібна чесність у взаєминах пацієнта і лікаря-дослідника і, безумовно, потрібно повністю свідома і вільна згода хворого.

Особливого обговорення вимагає фактор ризику, який не може перевищувати евентуальної користі для хворого операції, яка пла­нується. Усе це вимагає адекватної і правдивої документації та від­критості для суспільного контролю.

У розвитку медицини, особливо хірургії, дуже багато нероз­в'язаних морально-етичних проблем. Для просування в належно­му напрямі потрібна суспільна дискусія.

2.