Організаційні проблеми в боротьбі з онкологічними захворюваннями[†]

Проблема раку в сучасному суспільстві вийшла на провідне місце. Передусім, це пов'язано з об'єктивним зростанням захво­рюваності на злоякісні пухлини. Важливою є проблема безупинно­го зростання медичної інформації в цій ділянці й доволі скромні результати лікування більшості пухлин, особливо в занедбаному стані, тому на перше місце виступає питання ранньої діагностики.

З точки зору організації боротьби з онкологічними захворюван­нями важливе поєднання цілого комплексу соціальних стимулів, економічних важелів та медичних програм.

Розуміння суспільної ролі у профілактиці та подоланні раку має включати активне втручання в канцерогенні механізми, як у навколиш­ньому середовищі людини, так і вплив на її звички і спосіб життя.

Експерти від суспільного моделювання вже нині прорахували демографічні втрати держави, що обчислюються в людино-роках, економічні втрати на оплату листків непрацездатності та інвалід­ності, втрати кваліфікованих працівників. Мало обговорюється моральні втрати суспільства, коли важкохворою виявляється матір малих дітей, батько-годувальник, навіть просто член родини, що потребує догляду родичів і спостерігання поступового вмирання від виснажливої чи інколи болючої хвороби.

Для впровадження в суспільство моделі здорової поведінки (за­міна моди на куріння й алкоголь модою на фізично досконале тіло, красивий зовнішній вигляд і різноманітний відпочинок) дуже важ­лива економічна реалізація членів суспільства. Достойна заробітна плата і перспективи підприємництва є найкращими мотиваторами до здоров'я і працездатності. Привити людям, що не бачать перспек­тиви на завтрашній день, пристрасть до медичних профілактичних оглядів чи звертання до лікарів за найменших проявів захворювань — просто кривити душею.

Роль держави у стимулюванні здорового способу життя меш­канців полягає у створенні законодавчої бази в боротьбі з тютюно­курінням та алкоголізмом, суворого дотримання прийнятих правил і включення всіх ресурсів масової інформатизації для формування модних трендів здорової поведінки серед дітей і молоді.

Контроль з боку держави за санітарними умовами на виробництві покликаний знизити захворюваність на професійний рак. Санітарно- епідеміологічні вимоги до промисловців призначені до збереження екологічного здоров'я населення. Суворе дотримання правил вирощу­вання, зберігання та продажу продуктових товарів знижує аліментарно- залежні пухлини, однак ця політика втручається в баланс між економіч­ними інтересами могутніх продуктових компаній і примарною користю рядового громадянина не виправдовує покладених на неї надій.

Як свідчать солідні дослідження американських національних протиракових організацій, найефективнішу профілактику раку можна здійснити через корекцію харчового раціону членів суспіль­ства, оскільки близько 40% раків можна запобігти раціональним харчуванням. Ще близько 10% раків є тютюнозалежними і тільки 5—7% залежать від екологічних і професійних умов.

Таке розуміння широкої ролі превентивної онкології прийшло не так давно в рамках європейської стратегії боротьби з некон- тамінантними, тобто хронічними неінфекційними захворювання­ми.

Результати антитютюнових кампаній у країнах Заходу вже змі­нили стрімко зростаючу криву раку легенів на зниження захворюва­ності, а моніторинг стану продуктів вивів середню тривалість життя на досі незвідані величини, а смертність від серцево-судинних за­хворювань знизилась у кілька разів.

Формування в заможному суспільстві модного тренду на „біо- продукти”, вирощені без хімічних добрив, пестицидів та інших 34

хімікатів, є дуже вдалим щодо забезпечення здоров'я членів сус­пільства. З економічного погляду ця тенденція збільшує зайнятість малих сільськогосподарських підприємців, а великі мегакорпора- ції хімічних добрив і пестицидів та сільськогосподарські ферми- монополісти повинні шукати нові форми організації виробництва, упроваджуючи новітні екологічні досягнення сучасної біології.

Економічний підхід до профілактики захворювань серед на­селення полягає в прорахуванні матеріальної вигоди у стосунках між здоровим персоналом, час і знання якого цінуються все більше зі зростанням його кваліфікації та відповідальним працедавцем, який оптимально організовує умови праці та відпочинку працівни­ків, сплачує медичне страхування та вболіває за ефективне профі­лактичне обстеження своїх кваліфікованих кадрів.

Ситуація в нашій країні, на жаль, дещо інша. Страхування здоров'я і життя в нашій державі лише тоді стане дієвим важелем в охороні здоров'я, коли воно буде економічно доцільним як з по­зиції роботодавця, так і необхідним для ефективного одержання медичної допомоги працівником. Ніщо, мабуть, так не змінить якість і структурування медицини, як страхування здоров'я, оскіль­ки записане в декларативних нотах право вибору лікаря, лікарні та методу лікування отримають реальний фінансовий ресурс, за який медики будуть змагатися, підвищуючи якість допомоги у здоровій конкуренції.

Економічні методи стимулювання відвідуваності лікарів із про­філактичною метою та фіскальні механізми „покарання” за нездо­рову соціальну поведінку досить швидко здатні поліпшити профіль здоров'я населення, однак ці фінансово-страхові механізми перед­бачають досить стабільний економічний розвиток держави, висо­ку зайнятість, стабільні високі доходи працюючих і працедавців.

Медичні аспекти охорони здоров'я за наявності системи страху­вання здоров'я та юридичного контролю за раціональністю витра­чання грошей будуються на системі стандартизації медицини, до­тримання національних та міжнародник клінічних протоколів, що зменшує відповідальність індивідуального лікаря, однак втрачає з погляду індивідуального і неповторного пацієнта. Напевне, саме

тому таким популярним стало словосполучення „доказова медици­на”, яка старається опиратися не на інтуїцію, досвід і вміння окремих корифеїв від медицини, а на сліпо зібрані, хоч і ретельно сплановані та статистично опрацьовані величезні дослідження. Ці скупчення ін­формації також страждають на неврахування окремих індивідуаль­них, расових, кліматичних та інших особливостей, хоч на сьогодні вважаються „золотим стандартом” у медичній доказовості.

Нам в Україні поки що не доводиться часто обговорювати проб­леми страхової організації охорони здоров'я. Більш важливими здаються проблема незадовільного фінансування зарплат меди­ків, старіння медичного обладнання та відставання його від потреб сучасності, відсутності реальних коштів на медикаменти — усе це за постійного декларування „безплатної” медицини, відповідно до статей Конституції та законодавства про охорону здоров'я. Ви­щеназвані проблеми, що хронічно не вирішуються владою, при­зводять до втрати престижу професії медика серед професійних кіл, що призводить до еміграції кадрів із найвищою кваліфікацією за кордон і приходом молодого покоління не найвищого ґатунку. У результаті — прогресуюча втрата професійної кваліфікації ме­дичного персоналу в рамках держави, яку відновити не просто.

Праця медика на ентузіазмі не може тривати десятиліттями. Зрозуміло, що їй приходить на зміну очікування на винагороду від пацієнта за надані послуги. Періодичні спалахи „боротьби з хабарниками”, що транслюються владою через ЗМІ та правоохо­ронні органи, призводять до відчуження медиків від суспільних преференцій і переважання егоїстичних тенденцій до „заробітку на життя”. Чи не тому сьогодні практичні медики відсторонилися від системної санітарно-освітньої роботи з масами населення, а всіляка „профілактика” захворювань поза паперовими носіями та пафосними програмами не матеріалізується.

Населення відчуває роздратованість медиків ще до моменту першого контакту з пацієнтом. У пошуках „смажених” фактів су­часні ЗМІ підливають оливи на розпечену пательню цих непростих

взаємовідносин, виносячи на загальне обсмоктування зразки не­долугого лікаря чи корупційного чиновника від медицини, після чого довіра до традиційного лікувального закладу (поліклініки, лікарні, лабораторії) різко зменшується, а натомість широко куль­тивується методи народного цілительства, знахарства, кабінетів нетрадиційної діагностики, рецептів самолікування та ін. Сьогодні пацієнт сприймає діагноз лікаря зі скепсисом, часто шукає альтер­нативної консультації. У кращому разі це фахівець з однаковим чи вищим рівнем кваліфікації, але буває, що це просто сусіди, парамедики, знахарі, бізнесмени „діагностичних кабінетів” та ін. Якщо в загальномедичній мережі такі альтернативні підходи лише здовжують час до одужання, то в онкології це „коштує” не лише здоров'я, а й життя хворим, оскільки саме вчасність початку спе­ціального протипухлинного лікування є значимою для прогнозу в боротьбі з раком.

Відсутність досконалої правової відповідальності при наданні консультаційної допомоги чи навіть лікування онкологічного хво­рого за відсутності належної кваліфікації призводить до вседозво­леності та невдач у боротьбі з раком.

На жаль, навіть при зверненні до фахівців-онкологів онкохво- рий в Україні не може розраховувати на такі хороші результати, як у розвинених країнах Заходу. Застаріле обладнання, падіння кваліфікації фахівців, економія на обсязі обстеження та лікуванні, оскільки це лягає фінансовим тягарем на хворого, — усе це призво­дить до зниження як правильності діагностики, так і ефективності лікування.

Наочні приклади вмираючого онкологічного хворого незабут­ньою психотравмою фіксуються у членів усієї родини, що поро­джує в суспільстві стереотип канцерофобії та зневіри до методів лікування раку. Наслідком цього є уникання звертання до лікарів і поведінка „страуса”.

Чи здатна сьогодні Україна змінити сумний пейзаж в онколо­гії? Для цього слід відповісти на одне запитання — чи вигідно для держави лікувати онкохворого? Затрати на обладнання, навчання персоналу, медикаменти, дороговартісну хіміотерапію, розшире-

ну хірургію, надзвичайно наукоємну апаратуру для променевої те­рапії повинні окуповуватися або матеріально (оплата страховими фондами), або морально (соціальна програма надання допомоги онкохворим), повинна давати бали владі не лише на виборах, а робити її в очах громадян відповідальною і економічно чесною.

При задоволенні медиків від своєї роботи, а громадян від роботи медиків — усе решта залежить від соціальних та еконо­мічних важелів у державі та культурного й освітнього рівня насе­лення. Ця тема для більш широкого розмірковування, що зачіпає проблему навчання, виховання, культурних цінностей та філосо­фії буденного життя, які в нашій державі перебувають у стрімкій динаміці змін.

Для раннього виявлення онкологічних патологій, що є засадни- чою метою онкологічної служби, організаційні заходи мають прин­ципове значення. Тому помилки в організації таких заходів можуть впливати на результати як діагностики, так і лікування хворих із передпухлинними і пухлинними захворюваннями. Помилки орга­нізаційного характеру трапляються на всіх рівнях проходження по­тенційних онкологічних хворих: під час профілактичних оглядів на­селення, при огляді пацієнтів у лікарських кабінетах поліклінік, при уточненні діагнозу в районних і обласних стаціонарах загальної мережі і навіть у спеціалізованих онкологічних установах. Є часті неузгодження при взаємодії і послідовності дій лікарів, що працю­ють на різних ланках охорони здоров'я чи представляють різні спе­ціальності. Наслідком таких помилок є низький процент раннього виявлення онкологічних захворювань, низька резектабельність в онкохірургічних відділеннях, недостатньо високий відсоток добрих віддалених результатів лікування. Тому необхідно добиватися по­стійного вдосконалення організаційних форм активного виявлен­ня, точної діагностики та ефективного лікування різних локалізацій онкологічної патології.

Спостереження 1. Хворий Ц.Н.Т., 32 роки, робітник-зва- рювальник автобусного заводу, курить з 15-ти років по 1 пачці ци­гарок на день. Серед повного здоров'я з'явилося кровохаркання.

Звернувся в заводський медпункт. Було проведено рентгенологічне обстеження і в середній частці правої легені виявлено „загущення” легеневої тканини. Консультований фтизіатром, госпіталізований у протитуберкульозний диспансер. На рентгеноскопії виявлено ін­фільтрат у середній частці правої легені, призначено протитубер­кульозну специфічну терапію. Кровохаркання припинилося. Цито­логічного дослідження харкотиння не проводилося. Бронхоскопія патології не виявила. Лікування проводили три місяці, після чого хворого виписали додому. Туберкульозної палички в харкотинні ніколи не виявляли. Через півроку хворий переніс грип. На рентге­носкопії діагностовано правобічний плеврит. При пункції отримали геморагічну рідину. Цитологічно — тільки еритроцити. Хворий зно­ву госпіталізований у протитуберкульозну лікарню. При обстеження виявлено збільшений надключичний лімфатичний вузол. Пункцій- на біопсія виявила — „тільки кров”, проведено ексцизійну лімфаде-

нектомію (біопсію) — аденокарцинома. Повторне обстеження ви­явило рак середньочасткового правого бронху T3NxM1. Хворому призначено хіміотерапію, яка була безрезультатною. Протягом на­ступних 6 місяців хвороба прогресувала — і хворий помер.

Висновок. Першим симптомом було кровохаркання, що мало би привести до думки про можливий рак легенів. Цитологічного до­слідження харкотиння не було проведено, рентгенологічна картина була подібною на туберкульоз, а бронхологічне дослідження не дало об'єктивних даних. Думка лікарів схилилася до діагнозу „туберку­льоз”, і в цьому напрямі було проведено лікування. Ефектом було припинення кровохаркання, що впевнило лікарів у правильності діагнозу. Морфологічної верифікації не було проведено. Ремісія була короткочасною — появився плеврит і метастаз у надключичний лім­фатичний вузол. Тільки тоді вдалося верифікувати діагноз — адено­карцинома легень, на жаль, уже в IV стадії. Основна помилка лікарів була в тому, що протитуберкульозне лікування проводилося без до­статнього підтвердження діагнозу і без консультації онколога.

Систематичні профілактичні огляди організованого населення поступово відходять у минуле і замінюються одноразовими „ак­ціями” — наприклад, поголовної мамографії чи пошуку патоло-

гічних змін шкіри (особливо меланом). Акцент на одному мето­ді чи тільки на одній локалізації позбавляє профілактичний захід системності і часто зводиться до формального відбування повин­ності. Формальне ставлення до профілактичних оглядів окремих медичних працівників, їхня незацікавленість у результатах ведуть до нераціонального використання матеріально-технічних ресурсів і зводять нанівець раціонально задуману справу. Тому за останні роки у Львівській області під час профілактичних оглядах виявле­но тільки 26% від тих, кого вперше зареєстрували зі злоякісними пухлинами, а при окремих локалізаціях результати ще гірші (рак легенів — 21,8%, рак шлунка — 0%).

Потрібно змінити принципове ставлення медиків до справи ранньої діагностики. Завдання онкологів, особливо кафедри он­кології післядипломного навчання, — інформувати лікарську гро­мадськість про реальні і доступні методи діагностики ранніх форм раку і методику їх проведення. Слід усвідомити, що дрібнокадрова флюорографія не поліпшує ранньої діагностики раку легенів, що рекомендації повторювати мамографії щокілька місяців не є ра­ціональними, що пальцеве дослідження прямої кишки є дуже ін­формативним і легкодоступним методом діагностики раку прямої кишки, що застосування гемокультесту як і ПАП-тесту значно по­ліпшує ранню діагностику пухлин травного тракту і шийки матки. Варто пропагувати самообстеження і навчати населення способу і часу його проведення. Є багато можливостей поліпшити ситуацію з раннім виявленням онкологічної патології, треба тільки вміло і сумлінно виконувати покладені на нас обов'язки.

Результативність онкологічної допомоги залежить від узгодже­ної роботи всіх ланок організацій медичної служби, а саме: сіль­ської медицини (ФАПів, дільничних чи сімейних лікарів); районної медичної служби, важливу роль в якій відіграє онкокабінет поліклі­ніки і районний онколог, що його очолює; спеціалістів обласного масштабу (хірургів, терапевтів, фтизіатрів, оториноларингологів, дерматологів та ін.); спеціалізованих онкологічних стаціонарів (об­ласних онкодиспансерів, регіональних онкоцентрів, онкологічних інститутів та онкологічних клінік медичних університетів). Відомо,

що далеко не всіх онкологічних хворих лікують у спеціалізованих стаціонарах, вони становлять близько 60% усіх первинних пацієн­тів, яким діагностували „рак”. У той же час результати лікування у спеціалізованих установах значно перевершують такі у стаціонарах загальної практики. Є багато причин, через які хворі потрапляють на лікування в непрофільні установи.

Аналізувати ці причини потрібно з найнижчого рівня — первин­ної медичної ланки, представники якої першими зустрічаються з потенційними пацієнтами, найкраще знають контингент населен­ня, яке обслуговують, і мають можливість особисто впливати на організацію санітарно-просвітньої роботи, профілактичних за­кладів і медичних оглядів, на формування суспільної думки щодо основних проблем діагностики, лікування й прогнозу злоякісних пухлин. Доля онкологічного хворого багато в чому залежить від кваліфікації не тільки онкологів, а й лікарів загальної мережі, які проводять профілактичні медичні огляди населення, первинну діагностику, диспансерне спостереження за особами з хронічни­ми неонкологічними захворюваннями, соціально-трудову реабі­літацію хворих після лікування і т. д. Тому діагностика злоякісних пухлин і планування їх лікування є багатоступеневим процесом, який кодифікований розпорядженнями керівних органів і викла­дений у прийнятих зараз „стандартах” діагностики і лікування. Важливою ланкою, яка забезпечує ефективне функціонування системи, є онкологічний кабінет поліклініки і його керівник — лікар-онколог.

Спостереження 2. Хворий С.П.Ф., 52 роки, з підшлунковими скаргами — ниючі болі в епігастрію, втрата апетиту, схуднення — звернувся до терапевта дільничної лікарні. Після обстеження без рентгеноскопії і фіброгастроскопії отримував лікування як при за­гостренні хронічного гастриту. Лікування проводилося протягом од­ного року з тимчасовими ремісіями. Хворий „звик” до своїх скарг і пристосувався жити в деякому дискомфорті. При черговому „заго­стренні” гастриту звернувся до районного спеціаліста, де була про­ведена фіброгастроскопія. Крім явищ гастриту, ендоскопіст нічого

не помітив, біопсії проведено не було. Консервативне лікування не давало ефекту, хворий звернувся у відомчу лікарню в обласному центрі, де було проведено рентгеноскопію шлунка і запідозрено рак проксимальної частини шлунка. За повторної фіброгастроско- пії знову виявлено тільки явища гастриту. Оскільки рентгенолог на­стоював на своєму діагнозі, і клініка вказувала на більш серйозну, ніж гастрит, патологію, було проведено лапаротомію, під час якої виявлено скірозну пухлину тіла шлунка T3N2M0. Проведено гас- тректомію з ад'ювантною хіміотерапією. У доброму стані хворого виписали додому.

Висновок. Помилковим було тривале лікування від гіпотетич­ного „гастриту” без морфологічної верифікації. Діагноз „хронічного гастриту” в усіх випадках має бути морфологічно підтверджений. Ендофітний ріст пухлини виявився краще діагностованим при рент­геноскопії (порушення перистальтики), ніж при фіброгастроскопії (слизова була запально змінена, що характерно для гастриту). При фіброгастроскопії та виявленні явищ гастриту біопсія — обов'язкова, чого зроблено не було.

Функції онкокабінету поліклініки є дуже важливі і різноманітні:

а) проводити прийом онкохворих, надавати консультаційну до­помогу в стаціонарах та амбулаторно-поліклінічній ланці установи, на території якої функціонує онкокабінет;

б) забезпечувати належний рівень обстеження та лікування хворих відповідно до розроблених стандартів;

в) систематично проводити заходи з підвищення кваліфікації середнього медичного персоналу, вимагати від нього своєчасного виконання своїх обов'язків, уважного ставлення до хворих, дотри­мання медичної таємниці;

г) проводити на належному рівні експертизи тимчасової втрати працездатності і своєчасне направлення хворих на МСЕК;

д) проводити аналіз якісних показників своєї роботи, вивчати ефективність і віддалені результати лікування хворих;

е) здійснювати диспансерний нагляд за хворими із злоякісними захворюваннями і хворими з передпухлинною патологією;

є) лікар-онколог організовує і здійснює методичну допомогу з протиракових заходів у районі своєї діяльності, в які входять:

— профогляди населення,

— диспансеризація хворих у жіночих консультаціях,

— диспансеризація осіб із передпухлинними і хронічними за­хворюваннями, які перебувають на обліку лікарів-терапевтів, хі­рургів, урологів та ін.;

ж) систематично проводити засідання протиракової комісії лі­карні, своєчасно проводити розбір випадків занедбаності онко- хворих.

Як бачимо, повноваження лікаря-онколога первинної ланки дуже широкі й відповідальні. У той же час органи охорони здоров'я не завжди приділяють належну увагу кадровому складу і вихован­ню лікарів-онкологів. Місце лікаря-онколога в поліклініці нерідко займає сумісник (хірург, гінеколог, фтизіатр, уролог), який основ­ну увагу приділяє організації „своєї” служби, а на онкологію „ди­виться” як на щось другорядне й тимчасове. Такі „онкологи” недо­статньо працюють над удосконаленням своєї кваліфікації, а необ­хідні курси вдосконалення воліють проходити за своїм основним фахом, а не онкологією. Несприятливим фактором є комплектація районних і поліклінічних онкологів з пенсіонерів, які „добувають” свій стаж на цій посаді й не мають ні фізичних сил, ні мотивацій удосконалювати свої знання з онкології. Неправильною є і така практика, коли молодого лікаря, учорашнього випускника, при­значають на цю посаду. Не маючи ні клінічного, ні навіть життєвого досвіду, він не може виконувати тих функцій, які покладені на ра­йонного онколога, адже останній повинен контролювати, скерову­вати й оцінювати діяльність своїх, часто старших і досвідченіших колег у галузі онкології.

Виходом із цієї непростої ситуації повинна бути організаційна, психологічна і педагогічна єдність районних онкологів зі своїм ви­щим онкологічним закладом (диспансером, кафедрою онкології, інститутом). Молодим спеціалістам необхідно забезпечити відчут­тя перспективи — безперервне підвищення кваліфікації, участь в обходах у стаціонарах, приєднання до наукової роботи. З друго­

го боку, необхідні і зворотні контакти — консультації спеціалістів із центру в онкокабінеті, постійна опіка над молодшими колегами. Результати роботи онкологічної служби в цілому складаються із цеглинок у роботі окремих онкокабінетів і районних онкологів.

До організаційних заходів належить також медична і соціаль­на реабілітація онкологічних хворих, а також тривале диспансер­не спостереження за ними, чи так званий „моніторинг”. Основна мета реабілітації — відновити по можливості соціальні функції ко­лишнього онкологічного пацієнта і повернути його до повноцінно­го життя. Реабілітація онкологічного хворого — це багатоетапний процес, який включає діагностику, оптимальний вибір лікування і відновлення соціально важливих функцій особи.

Помилки, які трапляються в цьому аспекті, стосуються як несвоє­часного діагнозу, що унеможливлює оптимальне лікування, яке за­безпечить максимально можливу функціональну повноцінність хво­рого, так і неправильного вибору обсягу лікування — недостатнього чи надмірного. У процесі післяопераційного моніторингу недостат­ньо використовують сучасні реабілітаційні можливості. У свій час в інструкціях, що регламентували скерування на санаторно-курортне лікування, серед протипоказів значилося: „Наявність злоякісних пух­лин”. Керуючись цим пунктом, недалекі чиновники поголовно від­мовляли онкологічним реконвалісцентам у санаторно-курортному лікуванні. У той же час було зрозуміло, що хворі після резекції шлун­ка чи кишки отримають користь від лікування на курорті, напри­клад Моршина. На кафедрі онкології Львівського медінституту під керівництвом професора А. Гнатишака було виконано низку робіт, які довели, що вищевказаний пункт інструкцій не стосується рекон- валісцентів, у яких на даний час немає злоякісної пухлини, бо вона видалена під час радикальної операції, тобто такі хворі підлягають санаторно-курортному лікуванню.

Треба зважити не тільки на клінічну користь для реконваліс- центів після резективної хірургії від такої реабілітації, але і на пси­хологічний ефект, коли людина відчула себе повноцінною і в неї з'явилася мета боротися за повне відновлення своїх фізичних і психічних можливостей.

Організаційні помилки трапляються і при роботі МСЕК (медико- санітарна експертна комісія), працівники якої не завжди у стані оцінити всі прогностичні показники хворого, вплив наявної па­тології на можливість виконання конкретної роботи (бухгалтера чи шахтаря). Часто недооцінюється функціональний стан життєво важливих органів, не пов'язаний з основним (онкологічним) за­хворюванням.

Мені відомий випадок (спостереження 3), коли МСЕК за ря­дом об'єктивних параметрів настоювала на ІІ групі інвалідності у викладача-науковця (А.С.Б., 58 років), який міг успішно вести на­укову роботу і керувати дисертантами, не обов'язково щоденно відвідуючи університет. Він був здатний до повноцінної роботи при створенні відповідних умов, а ІІ група інвалідності позбавляла його права на працю. Тільки наполегливе втручання лікарів примусило МСЕК змінити своє рішення і визнати цю особу інвалідом ІІІ групи, тобто з обмеженою працездатністю. Це особливий випадок, зазви­чай ситуація має діаметрально протилежний характер, і хворі ви­магають ІІ чи навіть І групи, з чим МСЕК не завжди згідний. Треба пам'ятати, що справа визнання людини інвалідом після онкологіч­ної патології вимагає не тільки суто медичного підходу згідно з ін­струкціями, а й тонкого психологічного розуміння особистості, його життєвих цілей і стосунків із суспільством. Неуважне ставлення до реконвалісцентів після лікування онкологічних захворювань може призвести до соціальної дезадаптації особи: в одних випадках не використовуються наявні можливості людини, в інших, навпаки, створюються важкі для реконвалісцента умови роботи, які нівелю­ють результати трудової, психологічної і соціальної реабілітації.

Вибір лікаря, до якого звертається хворий за медичною допо­могою при перших проявах захворювання, у більшості випадків є випадковим. Тому лікарі чи взагалі медики першого ешелону ме­дичної допомоги стикаються з усіма групами захворювань — від інфекційних до рідкісних генетичних аномалій. Серед цих захво­рювань трапляються і пухлини мозку, шкіри, грудної залози в жі­нок, легенів, простати в чоловіків, товстої кишки, шлунка, сечово­го міхура, матки. Дуже важливо, щоб лікар був готовий до їх діа-

гностування і знав, з якими пухлинами в нього найбільше шансів наштовхнутися. До найчастіших локалізацій раку в Україні відно­сять рак легенів, грудних залоз, шкіри, травного тракту, жіночих статевих органів, урогенітальний рак. До рідкісних форм належать гломусні пухлини, рак наднирників, підшлункової залози, страво­ходу, заочеревинного простору, головного мозку. Про особливос­ті епідеміології окремих пухлин повинні бути поінформовані всі лікарі і медики, які стикаються з первинними пацієнтами. Відома вимога до медиків усіх рівнів — виробити в себе „онкологічну на­стороженість”, тобто пам'ятати, що в пацієнта, який звертається за допомогою, крім інших захворювань, може бути рак.

Спостереження 4. Хворий В., 48 років, селянин, звернувся до фельдшера з приводу виразки на крилі носа, яка виникла „після уку­су комара” і не гоїться протягом 3-х місяців. Фельдшер оглянув хво­рого і рекомендував мазь „Рятівник”, яку хворий уживав місяць без ефекту. Під час повторного огляду хворий був скерований у районну лікарню до дерматолога, посаду якого в цей час суміщав хірург. Була проведена електрокоагуляція виразки діаметром 0,2 см без гісто­логічної верифікації діагнозу. Рана гоїлася близько 2-х тижнів, на­ступило „одужання”. Через півроку в місці коагуляції з'явилися два вузлики по 0,1 см у діаметрі. Хворий був скерований в онкологічний диспансер, де було проведено гістологічне дослідження і встанов­лено діагноз — рак шкіри обличчя T1N0M0 (плоскоклітинний рак) і призначено близькофокусну рентгентерапію — наступило одужання. Хворий під спостереженням понад три роки.

Висновок. Фельдшер не повинен був самостійно, без діагнозу, призначати лікування виразки маззю. Районний хірург зробив по­милку, коагулюючи пухлину без гістологічної верифікації. Об'єм де­струкції пухлини був недостатній, що призвело до появи місцевих рецидивів. Ситуацію вдалося виправити адекватними діями фахів­ця онкологічного диспансеру.

Такі знання дуже важливі: яка локалізація чи форма раку має бути на контролі в медика та яка є частою, або ендемічною, на да-

ній території. Нехтування даними епідеміології може бути однією з причин лікарської діагностичної помилки. Усвідомлення мож­ливості наявності раку в конкретного пацієнта — уже половина по­ставленого діагнозу.

Теперішня структура медичної допомоги передбачає функціо­нування фельдшерсько-акушерських пунктів (ФАПів) у сільській місцевості, медико-санітарних частин на підприємствах, дільнич­них лікарень із поліклінічними відділеннями, районних лікарень і поліклінік, у яких діє онкологічний кабінет зі штатним районним он­кологом, міських і обласних лікарень із спеціалізованими відділен­нями, онкологічних диспансерів, центрів, клінік та інститутів, куди звертається первинний онкологічний хворий. Такий шлях повинен він пройти для встановлення діагнозу і призначення адекватного лікування. На рівні ФАПу чи медсанчастини відбувається значна частина профілактичних заходів — розповсюдження санітарно- агітаційного матеріалу, проведення бесід, подвірних обходів і т. п. На цьому рівні проводять певні профілактичні огляди. Забір мате­ріалу із шийки матки (Пап-тест), організація флюорографічних об­стежень, первинний прийом хворих і можливість першої підозри на наявність раку. Тут формуються групи ризику і спостерігаються хворі з передраковими станами.

Які можливості має медичний працівник ФАПу або завод­ського медпункту? По-перше, він, звичайно, знає пацієнта осо­бисто, його умови життя і праці, а також перенесені захворюван­ня ним і його рідними. Це — в ідеалі, на практиці може бути по- іншому. Якщо медик не має достатньо відомостей про пацієнта, він повинен компенсувати це ретельно зібраним анамнезом. Ми розуміємо, що при первинному звертанні пацієнта онкологічний варіант діагнозу є мало правдоподібний, але він повинен бути взятий до уваги. Медик диференціює захворювання інфекційні (грип, жовтяниця), респіраторні, травного тракту, гінекологічні, гострі хірургічні і вирішує тактичні завдання — де лікувати хворо­го: на місці, удома чи скерувати в найближчу дільничну лікарню (поліклініку). Ледве чи на рівні ФАПу є можливість запідозрити чи діагностувати ранній рак, особливо внутрішніх органів. Ма-

буть, на цьому етапі діагностують занедбані раки (шийки матки, грудної залози, шкіри).

Основне завдання медика первинної ланки — правильно зо­рієнтувати хворого і прослідкувати, щоб він дійсно звернувся до запропонованого лікаря. Помилками на цьому етапі може бути неуважність медика, недооцінка серйозності захворювання, ви­бір тривалого спостереження або спроба лікування без адекватно встановленого діагнозу.

Наступний можливий етап обстеження хворого — це т. зв. ну- мерна, або дільнична, лікарня. Тут потенційний онкологічний хво­рий зустрічається з лікарем (переважно терапевтом). Діагноз тут уточнюється або встановлюється також на основі анамнезу, огляду і фізикального клінічного обстеження. В окремих випадках можли­ве застосування УЗД, рентгенологічного обстеження, часом і ендос­копії. За найменшої підозри на можливість онкологічної патології лікар не повинен з'ясувати діагноз до кінця і, тим більше, не про­водити лікування, а правильно вирішити напрям скерування хво­рого — у районну лікарню чи у спеціалізовану установу. Звичайно, при підозрі на наявність пухлинного процесу хворого скеровують у районну поліклініку, де є можливість більш детального обстежен­ня і де хворий зустрічається з онкологом. Згідно з чинною в Україні клінічною класифікацією пухлинних захворювань, онколог визна­чає, до якої групи слід віднести пацієнта: Іа — хворий із підозрою на рак, якому терміново треба встановити діагноз; Іб — хворий із передраковими захворюваннями, якого треба взяти на облік, при можливості лікувати і мати постійно під своїм спостереженням; ІІ — хворий, що вимагає спеціальних методів лікування, якого треба скерувати в онкологічний стаціонар; IV клінічна група, в якій мож­ливе лише симптоматичне лікування (первинно занедбані хворі) за місцем проживання або в закладах паліативної допомоги — у госпісах. Про ІІІ клінічну групу в цій ситуації не йдеться, такі хворі можуть з'явитися лише після успішного лікування.

Основне завдання онколога — уточнити підозру на рак конкрет­ного органа і забезпечити передання хворого під опіку фахівців онкологічної установи, де сучасними клінічними і додатковими

методами буде сформульований діагноз за системою TNM, кон- силярним шляхом (з участю онкохірурга, хіміотерапевта і радіоло­га) і вибрано оптимальний метод лікування, а також забезпечено морфологічну верифікацію діагнозу. Описаний шлях проходження хворого з підозрою на рак є кодифікований у „мінімальних стандар­тах”, розпорядженнях у методичних та інформаційних листах МОЗ України. На жаль, на цьому шляху трапляються непередбачені ви­падки і труднощі, наприклад, значну частину хворих на рак товстої кишки проявляється симптомами гострої кишкової непрохідності, доставляється швидка медична допомога в ургентні хірургічні лі­карні, де проводять невідкладні операції. Такі пацієнти потрапля­ють у поле зору онкологів тільки згодом. У результаті об'єктивних і суб'єктивних обставин рак грудної залози діагностується в ІІІ і IV стадіях у 35%, занедбаність (IV стадія) раку легенів — 26,6%, рак шлунка — 30,8%, рак товстої кишки — 19,2%.

Загальна смертність хворих на рак до одного року з моменту встановлення діагнозу становить — 34%, а в окремих локаліза­ціях: при ракові легень — 64,1%, шлунка — 62,2%, ракові товстої кишки — 36,8%, ракові простати — 20,5%. У чому приховані при­чини того, що ретельно спланований алгоритм поведінки лікарів першого, другого, третього рівнів надання медичної допомоги он­кологічним хворим не спрацьовує задовільно? На першому місці — організаційні вади. Профілактичні огляди населення в наш час майже не практикуються, відсоток хворих, виявлених при профо- глядах, не перевищує 25%. У більшості хворі самі шукають лікаря, до якого звертаються зі своїми скаргами. У певному відсотку ви­падків хворі звертаються не до лікарів, а до т. зв. „парамедиків” — цілителів, фітотерапевтів або займаються самолікуванням. Це стосується пухлин візуальних локалізацій — шкіри, ротової по­рожнини, м'яких тканин, лімфатичних вузлів і т. п. Нерідко хворі, минаючи сімейних або дільничних лікарів, прямо звертаються до спеціалістів неонкологічного профілю за своїм уподобанням — до фтизіатрів при раку легенів, до дерматологів при раку шкіри, інтер- ністів — при раку внутрішніх органів. Не завжди конкретні спеці­алісти мають достатньо розвинену „онкологічну настороженість”,

щоб провести обстеження в належному напрямі і, що найважніше, добитися морфологічної верифікації діагнозу. У такий спосіб втра­чається дорогоцінний час, коли можна своєчасно діагностувати рак. На жаль, у наш комерціалізований час деякі лікарі, забуваючи клятву Гіппократа, беруть участь у „здобуванні пацієнтів” і прово­дять, по суті, незаконне лікування онкологічних хворих, чим часто наносять їм шкоду.

Основне завдання медичної служби стосовно первинних онко­логічних хворих — це їх виявлення на якнайможливо ранній стадії, верифікації діагнозу і проведення лікування, що можливе в основ­ному у спеціалізованих онкологічних установах. Лікарі всіх рівнів надання медичної допомоги повинні перш за все звертати увагу на локалізації пухлин, типових для даного регіону, їх госпіталізації у спеціалізовані онкологічні установи. Постійне підвищення кваліфі­кації лікарів у питаннях діагностики пухлин є безумовною вимогою часу, ураховуючи швидкий розвиток клінічної онкології.

4.