Можливості і обмеження морфологічної діагностики в онкології[§]

У комплексі клініко-лабораторних досліджень хворих, які під­даються діагностиці з приводу можливих злоякісних пухлин, най­важливіше місце належить морфологічному дослідженню ураже­ної тканини.

вальну тактику, яка нерідко є агресивною і не завжди однозначно сприймається пацієнтами. Морфологічне дослідження вважається одним із найбільш об'єктивних з тих методів, що застосовуються в онкології. На жаль, так не є, і в гістологічній діагностиці присут­ній суб'єктивний фактор — кожен морфологічний зразок потребує суб'єктивної інтерпретації спеціаліста — морфолога, який вкладає в діагноз свої знання і вміння, а значить і свій суб'єктивний погляд на патологічний процес.

Морфологічна верифікація відіграє провідну роль у діагности­ці пухлин, тому від кожного лікаря вимагається хоча би розумін­ня принципів будови пухлин і відмінностей пухлинної тканини від нормальної.

Будь-яка пухлина складається з паренхіми і строми. Паренхі­му новоутовору становлять власне пухлинні клітини, які є носіями всіх властивостей пухлини. Якщо в досліджуваний препарат (най­частіше після пункційної біопсії) не потраплять клітини паренхіми, а тільки елементи строми — поставити морфологічний діагноз не можливо, тому потрібно повторити діагностичну процедуру, щоб отримати більше матеріалу для дослідження. Це саме стосується і до змінених клітин паренхіми (частковий лізис, виражений некроз, променевий чи хімічний патоморфоз і т. п.).

Жодна пухлина не може існувати без стромального компонен­та, який відіграє вирішальну роль у забезпеченні клітин паренхіми і їхньому контактові з факторами довкілля.

Останні дослідження надають стромі пухлин також значну роль у патогенезі раку. Ступінь вираженості строми в різних новоутво- рах не однаковий і може залежати від природи пухлини і тканини, що піддається інвазії.

У різко анаплазованих раках і саркомах строма виражена не­значно, у пухлинах із повільною швидкістю росту вона виражена помірно і дуже виражена в так званих „скірозних” пухлинах. Важ­ливим елементом строми є судинна сітка — ангіогенезу в останній час надається велике значення в розумінні канцерогенезу, а також у стратегії хіміотерапії (таргетна хіміотерапія спрямована проти ан- гіоформуючих факторів).

Цікавим є питання інфільтрації строми клітинами організму „хазя­їна” (лімфоцитами, нейтрофілами, еозинофілами, плазматичними клітинами і макрофагами). Це один із проявів імунологічної реакції організму на наявність пухлинних антигенів. Ступінь вираженості і природа такої інфільтрації може бути показником агресивності пух­лини, може також бути позитивним чи негативним (у клінічному ро­зумінні) фактором, що гальмує пухлинний ріст або сприяє йому.

Вивчення ультраструктури пухлини цікаве з теоретичного по­гляду, для клініки — порівняно мало. Заслуговують на увагу дані про збільшення кількості функціонального активного еухроматину. Збільшене ядерце є показником активного синтезу рибосомальної РНК, тобто рибосом і білка, тому в морфології ядерець шукають відмінність доброякісних і злоякісних клітин.

Сучасна морфологічна діагностика не може обійтися без гісто­хімічного обстеження. Таке дослідження дає уявлення про лока­лізацію хімічних речовин в окремих компонентах тканин і клітин­них структурах. Гістохімія дозволяє ідентифікувати білки (реакція з динітрофторбензолом), вуглеводи (ШІК-реакція), нуклеїнові кислоти (забарвлення метиленовим зеленим — піроніном), ліпіди (забарвлення суданом чорним). Застосування гістохімічних мето­дів може допомогти в морфологічній диференціальній діагности­ці. Наприклад, вибіркове забарвлення на слизь може підтвердити епітеліальну природу недиференційованої пухлини.

Особливо результативним виявилось застосування моно- клональних антитіл у морфологічній діагностиці лімфом (імуно- гістохімія). Зараз стало можливим отримувати антитіла до певної антигенної детермінанти.

Морфолог, що працює в галузі онкології, виконує певні завдан­ня, для чого використовує конкретні методи. Мабуть, у жодній галузі медицини значення морфолога не є таким важливим, як в онкології. Це пов'язано з обсягом патоморфологічних досліджень, який весь час наростає, роллю цих досліджень у діагностиці, про­філактиці і лікуванні онкологічних хворих.

Дослідження біоптату є найнадійнішим методом діагностики, тому кількість біопсій в онкології постійно збільшується. Від точ-

ності гістологічного діагнозу часто залежить подальше лікування і прогноз хворого. Лікар-клініцист традиційно впевнений у без­апеляційній вартості висновків патологоанатома і цитолога. У той же час зростання обсягу мікроскопічних досліджень, пов'язаних із діагностикою злоякісних пухлин у ранніх фазах розвитку, супро­воджується можливими помилками. У цьому плані показовими є дані київського патологоанатома А. Н. Мельника (1980), який проаналізував 1 000 висновків гістологічних препаратів, що були доставлені на консультацію. Збіг аналізу констатовано в 60,8%, хибно-позитивні висновки про наявність злоякісної пухлини були в 14,5%, хибно-негативні — у 5,2%, неправильно визначена гісто­логічна форма злоякісної пухлини в 6% і непухлинний процес — у 3,3% випадків. Опис гістологічної картини без діагнозу, або кон­статація „пухлини”, супроводжували 9,2% надісланих препаратів, а неякісних зрізів виявилося 1%.

Відомо, що патогістологічний висновок про хворобу (особли­во злоякісну пухлину) диктує спосіб лікування. Тому помилки в цій ділянці особливо небезпечні. Хибно-позитивний діагноз, крім морально-психічної травми для хворого і його родичів, може при­вести і до небезпечної операції або призначення дуже активної те­рапії (променевої або цитостатичної). Хибно-негативний висно­вок може сприяти невиправданій бездіяльності лікаря і вести до втрати оптимального строку початку лікування.

Матеріал, що доставляється для дослідження гістологам, дуже різ­норідний: це органи, видалені разом із пухлиною під час операції, це лімфатичні вузли з різних лімфатичних колекторів, кусочки тканини, екстракти і секрети, зіскоби, пунктати та інші матеріали.

Діагностика є однією з основних завдань патомофолога, що працює для онкології. Він повинен визначити:

1) характер патологічного процесу — пухлина, запалення, інші процеси;

2) гістологічну належність пухлини, ступінь її диференціювання;

3) злоякісність чи доброякісність природи пухлин;

4) межі розповсюдження пухлини.

На цьому завдання морфолога не закінчується. Повноцінний патолого-анатомічний діагноз повинен включати відомості про гіс- то- і патогенез кожного окремого випадку.

Для правильної відповіді на це питання необхідно врахувати стан фону, на якому розвивається пухлина, тобто стан вихідного органу (слизової оболонки рота, стравоходу, шлунка чи сечового міхура або шийки матки).

Треба підкреслити необхідність тісної співпраці морфолога і клініциста. Без такої співпраці ефективна діагностика дуже за­труднена. Клініцист повинен розуміти обсяг і границі можливостей патоморфолога. Думка про те, що патоморфолог у мікропрепара- ті може і повинен побачити і зрозуміти все, у чому зацікавлений клініцист, — глибоко помилкова. На жаль, патологоанатоми не завжди оцінюють значення клініко-морфологічного зіставлення і тому збіднюють свої діагностичні можливості і навіть ризикують поповнити діагностичну помилку.

Важливе місце займає інтраопераційна діагностика, де спів­праця морфолога і клініциста особливо показові. Це дуже важливо при визначенні розповсюдженості раку під час операції в черевній чи грудній порожнині. Патологоанатом своїм субопераційним до­слідженням сприяє правильній післяопераційній тактиці лікування кожного конкретного хворого.

Часом пухлини з аналогічною або подібною морфологічною структурою по-різному поводяться залежно від первинної локалі­зації. Лейоміома підшкірної клітковини є доброякісною пухлиною, яка не вимагає широкого висічення. Така ж пухлина в заочеревин-

ному просторі, особливо в дитячому віці, має поганий прогноз і тому вимагає радикального хірургічного втручання.

Подібних прикладів можна наводити більше і тому стає зрозумі­ло, що в інтересах хворого і правильного вибору тактики в кожному випадку потрібна співпраця між клініцистом і морфологом. Не рідко дані про локалізацію пухлини, вік хворого і клінічний перебіг хворо­би є вирішальним фактором у визначенні істинної природи пухли­ни. Недооцінка цих моментів може вести до гіпердіагностики, тоб­то трактування відносно доброякісних процесів як злоякісних і, як наслідок, проведення операцій у завищеному обсязі. Такі помилки можливі при діагностиці так званих псевдопухлинних процесів, та­ких як заочеревинна ксантогранульома, нодулярний тендосиновіт, осифікуючий і проліферуючий міозит та інші подібні.

Є ряд різновидностей біопсій (аспіраційна, інцизійна і ексци- зійна), і їхній вибір у кожному конкретному випадку може бути зумовлений суб'єктивними, не завжди виправданими момента­ми. Аспіраційна біопсія застосовується також у двох модифікаціях: тонкоголкова біопсія, якою отримують матеріал для виготовлення мазків, і стовпчикова біопсія товстою голкою — трепан-біопсія, де отриманий матеріал дозволяє провести гістологічне і навіть імуно- гістологічне дослідження.

Вибір методу забору матеріалу повинен відповідати завданню, яке стоїть перед діагностом, — чи нам потрібно просто диференці­ювати доброякісний і злоякісний процес, чи необхідно отримати додаткові відомості, такі як поверхневі рецептори на злоякісній клі­тині (ER, PR та інші).

Але не в усіх випадках така біопсія задовольняє потреби клі­ніки.

вона дає можливість зорієнтуватися у взаємозв'язках пухлин і до- вкружної здорової тканини.

Певні вимоги ставлять і перед морфологом, який готує отрима­ний матеріал для фіксації і забарвлення. Він повинен старатися до­слідити кусники тканини як з периферії, так і з центру пухлини. При цьому важливо провести і детальне макроскопічне дослідження біоптату, описуючи колір, консистенцію, розміри пухлини, роз- повсюдженість процесу (особливо віддаль пухлини до краю роз­різу) і загальний тип новотвору. Якщо розріз нормальних тканин був дуже близько до пухлини або був здійснений через пухлину — морфолог повинен це чітко вказати. У таких випадках хірург може використати цю інформацію або для повторної радикальної опе­рації, або для назначення ад'ювантної терапії і прицільного спо­стереження. Не всі деталі мікроскопічного дослідження, які прово­дить патологоанатом, є важливі для клініциста. При мікроскопово- му описі пухлини звичайно вивчають структуру новотвору, зміни в ядрі, у стромі. Для морфолога ці дані дуже важливі. Для клініциста першорядне значення мають дані, що стосуються вибору лікування і прогнозу. Різні гістологічні типи пухлин прогностично в більшості не рівноцінні (папілярний і анапластичний рак щитоподібної зало­зи). Клінічно важливим є стосунок пухлини до довколишніх тка­нин, реакція її строми.

У клініці часто застосовується так звана термінова біопсія, яка дозволяє хірургові обрати відповідну тактику під час операції. Треба пам'ятати, що зрізи пухлинної тканини, зроблені із заморо­женої тканини чи проведені конвенційним шляхом через воскові блоки, не однаково інформативні. Морфолог, який дає висновок щодо доставленого операційного матеріалу, повинен одночасно отримати і повні клінічні дані, що стосуються даного випадку. Якщо раніше хворому проводили морфологічне дослідження — необхід­но врахувати всі попередні отримані дані, щоб порівняти їх із мате­ріалом, доставленим для термінової біопсії.

Треба пам'ятати, що морфологічні особливості пухлини не є ви­разником усіх її біологічних властивостей. Між різними ступенями диференціації (G) немає різкої межі і сама їх оцінка має значний

суб'єктивний компонент. Морфолог може оцінити також лікуваль­ний патоморфоз — тобто оцінити, як застосоване лікування впливає на будову пухлини і таким чином оцінити лікувальний вплив про­меневого, цитостатичного чи ендокринного лікування на конкрет­ну пухлину. Для цього морфологи використовують такі показники, як кількість клітин у стані некрозу, зміна всієї структури пухлини, ступінь і характер реакцій строми, ряд гістологічних критеріїв.

За своєю суттю помилки в цитологічній діагностиці поділяють на об'єктивні і суб'єктивні. Об'єктивні залежать від умов проведення забору матеріалу, органа, з якого беруть зразки для дослідження, матеріального забезпечення цитологічної лабораторії, організа­ційних моментів. Суб'єктивні стосуються особливостей цитологів — їх навантаження, кваліфікації, сумлінності.

Помилки в гістології також треба розділяти на об'єктивного і суб'єктивного походження. Матеріальні вимоги до гістологічної лабораторії значно ширші, ніж до цитологічної. У гістології швид­ше і ширше впроваджуються нові методи. Тобто діагноз, легко до­ступний для однієї лабораторії, є неможливим для іншої. Треба пам'ятати про специфічні помилки при гістохімічних, імуногістохі- мічних, електронно-мікроскопічних дослідженнях та інше. Особа гістолога є центральною — від його знань і умінь залежить досто­вірність і точність діагнозу. Ще раз потрібно підкреслити необхід­ність контакту між клініцистами і патоморфологами. Цей контакт нерідко може допомогти в точній діагностиці і нівелювати можливі помилки.

У сучасній онкологічній клініці патолог відіграє дуже важливу роль у формуванні оптимальної тактики для онкологічного хво­рого. Клініцист довідується від морфолога важливі дані про дифе­ренціацію пухлини, ступені її чутливості до різних видів лікування, про розповюдженість пухлинного процесу, а також про поведінку пухлини в конкретного хворого залежно від локалізації процесу і віку хворого.

Але не можна абсолютизувати дані морфологічного досліджен­ня. Вони залежать від технології дослідження, досвідченості до­слідника, а також від багатьох моментів, пов'язаних із забором

матеріалу. Суб'єктивний момент у морфологічному дослідженні завжди присутній, і від особи патанатома залежить достовірність отриманих даних. Відомі порівняння гістологічних діагнозів, по­ставлених різними морфологами з одного матеріалу. В ряді ви­падків вони суттєво відрізнялися навіть серед високоавторитетних морфологів.

Один із важливих моментів, який слід урахувати при оцінці мор­фологічних досліджень, — це зміни у трактуванні і класифікації окре­мих пухлин, що спостерігається перманентно в сучасній онкології.

Попри те, що гістологічна діагностика вважається найбільш точ­ною, у ній також допускаються помилки. Щоб розуміти причини цих помилок, слід пам'ятати, що класифікації пухлинних захворю­вань постійно змінюються. На ці зміни значний вплив зробив вибух цитогенетичної та молекулярної генетичної інформації за останні 20—25 років, що дозволило краще зрозуміти біологію пухлинних процесів. Наприклад, більшість змін, які торкнулися класифікації пухлин м'яких тканин, включають перегляд категоризації біологіч­ної поведінки пухлин, що дозволяє ідентифікувати два різні типи пограничної злоякісності як локально агресивний, і рідко метаста- зуючий. Ураховуючи недостатню інформованість багатьох кліні­цистів у згаданих змінах, доцільно на них коротко спинитися.

Плеоморфна злоякісна фіброзна гістіоцитома, яку вважали окремим, найпоширенішим типом пухлин м'яких тканин дорос­лих, є синонімом недиференційованої плеоморфної саркоми, що стала діагнозом виключення для менш ніж 5% сарком дорослих. Міксофібросаркома, раніше відома як міксоїдна злоякісна фіброз­на гістіоцитома, і так звана ангіоматоїдна злоякісна фіброзна гіс- тіоцитома залишаються відмінними окремими одиницями. Неви- значена лінія диференціації в так званій ангіоматоїдній злоякісній фіброзній гістіоцитомі, та екстраскелетній міксоїдній хондросарко- мі привела до їх декласифікації в розділ пухлин невизначеної ди­ференціації.

Принциповими змінами у класифікації пухлин жирової тканини є визнання, що атипова ліпоматозна пухлина і високодиференці- йована ліпосаркома — по суті, синоніми і що локально специфічні

варіації в поведінці цих пухлин відносять тільки до хірургічної ре- зектабельності, а також включення двох нещодавно охарактеризо­ваних одиниць як міоліпома і хондроїдна ліпома.

Більшість так званих гладком'язевих пухлин, що виникають у шлунково-кишковому тракті, у брижі та сальнику, є насправді га- строінтестінальними стромальними пухлинами, що визначаються наявністю активуючої КІТ-мутації та експресією КІТ-протеїну. Це стосується і більшості випадків, раніше класифікованих як епіте- ліоїдні гладком'язеві пухлини, або гладком'язеві пухлини з неви- значеним злоякісним потенціалом.

Що стосується судинних пухлин, то зміни торкнулися характе­ристики недавно визнаних одиниць, особливо в категорії погра- ничної злоякісності, що включає капошіформну, ретиформну та складні типи гемангіоендотеліоми. Використання терміна „геман- гіоендотеліома” залишається проблематичним, оскільки в мину­лому його використовували для доброякісних, пограничних та злоякісних пухлин. У нинішній практиці цей термін зазвичай асо­ціюється з пограничною злоякісністю, за винятком епітеліоїдної ге- мангіоендотеліоми, швидкість метастазування якої достатньо ви­сока (хоч нижча, ніж у звичайній ангіосаркомі), щоб класифікувати її як злоякісну.

Слід зазначити, що високодиференційовані ангіосаркоми груд­ної залози часто помилково діагностуються як доброякісні судинні пухлини у зв'язку з відносною зрілістю структур і відсутністю вира­женої атипії.

Спостереження 9. У пацієнтки Т.З.С., 53-х років, ангіосаркома грудної залози була помилково діагностована як кавернозна ге­мангіома. Причиною помилки був високий ступінь диференціації пухлини, її морфологічна схожість із кавернозною гемангіомою. Після гістологічного дослідження внутрішньошкірного метастазу і порівняння його з первинною пухлиною процес був рекласифіко- ваний як високодиференційована ангіосаркома.

За даними Chen et.al. (1980), з 87-ми випадків ангіосаркоми грудної залози у 32-х не була встановлена злоякісна природа пух- 84

лини при первинній біопсії. Найчастіше була помилково діагносто­вано гемангіома, гематома, лімфангіома.

Характеризуючи пухлиноподібні процеси, слід відзначити, що осифікуючий міозит і фіброзно-кістозна псевдопухлина розгляда­ються як варіанти нодулярного фасціїту, а прогресуюча осифікую- ча фібродисплазія, як видається, не є пухлинним процесом.

Пігментний віллонодулярний синовіт є синонімом дифузного типу гігантоклітинної пухлини сухожилків, що може мати агресив­ний перебіг.

Зміни в категорії пухлин невизначеної диференціації включа­ють наявність таких пухлин, як плеоморфна гіалінізуюча ангіекта- тична пухлина (міоепітеліома м'яких тканин), і PECOMA (перивас- кулярна епітеліоїдноклітинна пухлина, що імуногістохімічно харак­теризується позитивністю з меланоцитарними та гладком'язевими маркерами).

Показово, що плеоморфна гіалінізуюча ангіектатична пухлина м'яких тканин, що була описана 1996 року, не має синонімів у кла­сифікації, оскільки такі випадки були „помилково” діагностовано як шваноми (у зв'язку з наявністю ектазованих судин), або як зло­якісні фіброзні гістіоцитоми (у зв'язку з атипією клітин).

Екстраскелетна остеосаркома м'яких тканин, на відміну від кісткової остеосаркоми, є рідкісною пухлиною переважно в дорослих, і значна частина цих пухлин виникає в місцях попереднього опромінення. Про­гноз цих пухлин набагато гірший від кісткових остеосарком.

Фібросаркома кістки має широкий діапазон диференціації від високодиференційованої, яку важко відрізнити від десмопластич- ної фіброми, до високозлоякісної пухлини з дрібних клітин, що симулюють саркому Юїнга. У нашій практиці спостереження (10) хворого Ч.П.В., 32 років, був випадок, коли високодиференційо- вана фібросаркома великогомілкової кістки в дорослого пацієнта була діагностована як десмопластична фіброма, однак при до­слідженні рецидивної пухлини та її порівнянні з первинними пре­паратами процес був класифікований як високодиференційована фібросаркома (часто перебіг самого захворювання, а саме наяв­ність рецидивів підказує правильний діагноз).

Особливо складною є діагностика пухлин із дрібних і круглих клітин, у групу яких входять саркома Юїнга, нейробластома, аль­веолярна рабдоміосаркома і негоджкінська лімфома. Клітинний склад цих пухлин настільки схожий, що без застосування імуногіс- тохімічного дослідження за невеликою кількістю біопсійного мате­ріалу правильний діагноз поставити дуже складно.

Так звана примітивна нейроектодермальна пухлина (PNET) вважалася окремою формою пухлини, що схожа до саркоми Юїн- га. Останні імуногістохімічні і цитогенетичні дослідження вказують, що PNET і саркома Юїнга — це та сама одиниця нейроектодермаль- ного походження. Навіть із застосуванням імуногістохіміного до­слідження можливі помилки в діагнозі.

Одним з прикладів може бути спостереження (11) 23-річної вагітної пацієнтки В.Н.А., в якої пухлина грудної стінки, що була диференційована як PNET в одній із лабораторій, діагностована як гемангіоперицитома. В обох випадках було застосоване імуногісто- хімічне дослідження.

Розходження діагнозів м'якотканинних сарком із застосуванням імуногістохімічного дослідження становлять більше ніж 25%.

Яскравим прикладом розходжень результатів імуногістохіміч- них досліджень є дослідження рецепторів естрогену та прогестеро­ну в карциномах грудних залоз. За різними даними, розходження

результатів при дослідженні рецепторів ЕR та PR становлять 20%, а при дослідженні онкопротеїну HER2neu — більше ніж 25%.

Medicine,Cardiff University Breast Cancer Module Leader, UKNEQAS for IHC & FISH) повідомляє, що дані офіційного розслідування про-

веденого в липні 2007 року, свідчать, що з понад 2 000 ER негатив­них випадків у Ньюфаундленді та Лабрадорі, які були ще раз про- тестовані в іншій лабораторії в Онтаріо, близько 40% виявилися позитивними.

Схеми оцінки зовнішнього контролю в Європі (UK NEQAS, NordiQC) та у США (САР) визначили відсоток псевдопозитивних і псевдонегативних результатів, який становить 5—44, залежно від рівня експресії гормональних рецепторів.

Про складність гістологічної та імуногістохімічної діагностики лімфопроліферативних захворювань може свідчити виділення лімфом „сірої зони”, які характеризуються „морфологічним пере­хрестом ознак лімфоми Годжкіна, та великоклітинних лімфом. У склад лімфом сірої зони входять, з одного боку, нодулярне лім- фоїдне переважання лімфоми Годжкіна, класична лімфома Годж- кіна — змішано-клітинний варіант, варіант із лімфоїдним висна­женням, нодулярний склероз (NSII за Британською гістологічною градаціїєю); з другого боку — негоджкінські великоклітинні лім- фоми: варіанти дифузної В-великоклітинної лімфоми — дифузна В-великоклітинна лімфома, багата Т-клітинами та/або гістіоци- тами, первинна медіастинальна В-великоклітинна лімфома, ана- пластичний варіант дифузної В-великоклітинної лімфоми, плаз- мобластна лімфома, анапластична великоклітинна лімфома та її варіанти.

Свідченням складності діагностики цих лімфом можуть бути формулювання, що включені в міжнародну класифікацію лім- фом 2008 року, такі як: В-клітинна лімфома, некласифікована, з ознаками проміжними між дифузною В-великоклітинною лімфо- мою і класичною лімфомою Годжкіна та В-великоклітинна лім- фома, некласифікована, з ознаками, проміжними між дифузною В-великоклітинною лімфомою і лімфомою Беркітта.

Розходження результатів досліджень у діагностиці лімфом ста­новить 10—20%.

Головні причини розходжень результатів імуногістохімічних досліджень полягають у відсутності стандартизації методики, не завжди ефективному відновленні епітопів, застосуванні різних

первинних антитіл, різних розведень, різних систем візуалізації та різних методів оцінки результатів.

Як видно з наведеного короткого огляду можливостей морфо­логічної діагностики, попри її величезне значення, вона також має свої об'єктивно зумовлені труднощі й обмеження.

Точність методу залежить від знань, досвіду патолога, постав­леної методики, якісної підготовки матеріалу, якості реагентів і стандартизації — наявності устаткування для автоматизації про­цесу. Тісна співпраця клініциста і морфолога залишається conditio sine gua non сучасної тактики в онкологічних хворих.

4.