Вияви епідемічного процесу

У процесі розвитку епідеміології склалася термінологія, що відображає вияви епідемічного процесу. Традиційно корис­туються поняттями ендемічної (від грец. спйепіоз - місцевий) і екзотичної (грец.

Ендемічна захворюваність (ендемія) - рівень захворюваності, що постійно реєструється на певній території та властивий для цієї території у зв'язку з наявністю резервуара інфекції. Якщо резервуаром є тварини, то має місце ензоотія (від грец. еп - у, усередині, zoon - тварина), яка, у свою чергу, може визначати рівень ендемічної захворюваності серед людей.

Екзотична захворюваність - та, що не властива для певної місцевості, тобто занесена з іншої території. Виникає в резуль­таті занесення збудника ззовні або з організмом хазяїна, або в об'єктах зовнішнього середовища. У результаті занесення збуд­ника може формуватися екзотичність або ендемічність (залежно від особливостей резервуара), тривалість яких залежить від умов циркуляції збудника в новій місцевості.

Спорадична захворюваність - поодинокі (спорадичні) випадки захворювань. Інколи під спорадичною захворюваністю розуміють низький рівень захворюваності (міжсезонна захворю­ваність) у певні періоди року, на відміну від більш високого рівня, що регулярно реєструється в періоди її підйому (сезонна захворюваність).

Епідемічна захворюваність - поняття, протилежне за змістом спорадичній захворюваності (перевищення спорадичної захворюваності) (рис. 2.8). Будь-яка екзотична захворюваність також кваліфікується як епідемічна. У свою чергу, епідемічна захворюваність виявляється у вигляді:

• епідемічного спалаху (відносно короткочасний і зазвичай локальний підйом захворюваності на обмеженій території або в невеликих колективах, який найчастіше обмежений родиною, дитячим дошкільним закладом, школою, гуртожитком тощо);

• епідемії (відносно тривалий підйом захворюваності в масштабах країни або регіону);

• пандемії (континентальне чи глобальне поширення захво­рюваності на надзвичайно високому рівні).

Точні кількісні критерії цих понять у більшості випадків відсутні. Наприклад, захворюваність на епідемічний паротит, вища за 1,0 на 100 тис. населення, є епідемічною (критерії, установлені ВООЗ).

Крім захворюваності, кількісними виявами епідемічного процесу вважають показники поширеності та летальності. Кількісні вияви епідемічного процесу вивчаються в багаторічній і річній динаміці.

Якісні вияви епідемічного процесу вивчаються на основі застосування:

• типових ознак (вік, належність до організованого колекти­ву, професія, стать, етнічна група, національність);

• групових ознак (густота, скупченість населення, людність, ступінь комунального благоустрою, водопостачання);

• індивідуальних ознак (рівень імунітету, наявність щеплень);

• ознак, що відображають якість протиепідемічних заходів (проводили або не проводили протиепідемічні заходи, якість проведення);

• ознак, що відображають розподіл захворюваності за територіями (за адміністративним і географічним принципом, а також за медичним обслуговуванням).

Для аналізу рівня та структури захворюваності, летальності населення, втрат працездатності використовують як дані первинного документального обліку інфекційних хвороб (статистичні форми, звітність), так і дані вибіркових дослі­джень (наприклад вірусологічний і серологічний моніторинги в системі епідеміологічного нагляду за окремими нозологіч­ними формами). При цьому вибіркове дослідження може бути одноразовим або тривалим.

Аналіз рівня та структури захворюваності за групами інфекцій і окремими нозологічними формами виконують для визначення їх епідеміологічного (поширеність у популя­ції), соціального (негативний вплив на різні форми життя суспільства) та економічного (прямі й непрямі економічні збитки) значення, що дає змогу робити висновок про пріоритетність проблем профілактики тієї чи іншої хвороби на даний момент.

Рис. 2.8. Вияви епідемічного процесу

Сучасна епідеміологія переходить на кількісне визначення епідемічного процесу (інфекційної захворюваності) з його інтер­претацією на основі врахування фазових перетворень у життєдія­льності збудника.

Визначення понять, що характеризують розподілення захворюваності серед різних груп населення та за часом

Високі показники захворюваності визначаються двома групами умов: умовами формування епідемічного варіанта збудника та умовами його розповсюдження.

Умови, що визначають наведені в табл. 2.10 варіанти збудника, називають факторами ризику. Слід розрізняти фактори, що визначають формування епідемічного варіанта збудника,

і фактори, що визначають його поширення. Вони можуть збіга­тися, а можуть мати особливості. Сукупність даних, що харак­теризують вияви епідемічного процесу й фактори його розвитку, відображають епідемічний стан населення (сприятливий, нестійкий, несприятливий й надзвичайний).

Вияви епідемічного процесу за територією. Території реєстрації захворювання називають нозоареалами (від грец. nosos - хвороба, area - площа, простір). Досить умовно за особливостя­ми територіального розподілення (типи нозоареалів) їх можна об'єднати у дві групи: з глобальним і регіональним розподілен­ням (рис. 2.10).

Глобальні нозоареали. Розподіл всією земною кулею характер­ний для більшості антропонозних інфекцій та низки зоонозів свійсь­ких тварин. Рівень захворюваності на інфекції з глобальним поши­ренням на різних територіях має свої особливості.

У практиці зазвичай використовують зіставлення показників захворюваності за територіями в межах адміністративних одиниць (країн, республік, областей, районів, міст, населених пунктів). Усередині окремих адміністративних районів і навіть населених пунктів, а також на міжадміністративних територіях нерідко виявляється та чи інша нерівномірність розподілу захворювань у територіальних групах населення, об'єднаних за епідеміологічною ознакою.

Територіальна нерівномірність розподілу захворювань на глобальні інфекції відображує просторову міжпопуляційну неоднорідність збудника-паразита. Залежно від особливостей його екології, а також механізму розвитку епідемічного процесу території з вищими показниками захворюваності на одні хворо­би можуть характеризуватися нижчими показниками захворю­ваності на інші хвороби. Усередині окремих адміністративних районів і навіть населених пунктів, а також на міжадміністрати- вних територіях виявляється та чи інша нерівномірність розпо­ділу захворювань у територіальних групах населення.

Регіональні нозоареали. Обмежене розповсюдження захво­рювань територією властиве перш за все природновогнищевим інфекціям. Регіональне розподілення природновогнищевих інфекцій пояснюється ареалом самих природних вогнищ. Природновогнищеві захворювання мають зональний характер розподілення, а інші - міжзональний.

При трансмісивних інфекціях для розмноження в організмі переносника багатьох збудників і набуття ними епідемічного потен­ціалу, а також для життєдіяльності окремих переносників необхідні високі температури. Тому ареали цих захворювань ширші в тропіч­ному й субтропічному поясах земної кулі (жовта лихоманка).

Регіональне розподілення деяких природновогнищевих захворювань приурочене до відповідних природних зон (табл. 2.11).

Таблиця 2.11

Природні зони України та приурочені до них хвороби

Ареал збудників не завжди відображує захворювання людей у його межах: географія захворюваності людей визначається не лише географією ареалів збудників, а й особливостями зв'язку з ними людей, а також системою профілактики.

Інфекційна захворюваність у різних групах населення. На одних і тих самих територіях розподіл захворюваності серед різних груп населення різний.

Ознаки, що використовують при виділенні груп населення та оцінки розповсюдження інфекційної захворюваності в них

У практичній епідеміології сформувалися уявлення про типові ознаки, на основі яких здійснюють виділення епідеміоло­гічно значущих соціально-вікових груп населення. Існуюча система обліку та звітування забезпечує кількісне вираження структури інфекційної захворюваності в групах населення, виділених за типовими епідемічними ознаками. Аналіз допомагає

виявленню факторів ризику. Проте такі групи епідемічно неод­норідні, тому додатково виділяють менші групи населення. Ознаки, що переважають у цих групах, називають груповими. Ознаки, що дозволяють виділити групи, які розрізняються за особливостями ризику захворюваності, відносять до категорії індивідуальних. Структура захворюваності в групах, виділених за груповими та індивідуальними ознаками, частіше виявляється на основі вибіркових досліджень.

Вік. На основі вікового критерію виділена група дитячих інфекцій, до якої ввійшли хвороби з краплинним передаванням збудника. Відомо, що вищі показники захворюваності дітей вла­стиві й деяким антропонозам з активним фекально-оральним передаванням збудника (поліомієліт, гепатит А). Такий розподіл пояснюється тим, що еволюційне формування інфекційно- імунологічних механізмів саморегуляції паразитарних систем при антропонозах здійснювалося на основі вертикального пере­мішування населення. При активному механізмі передавання збудника достатній прошарок імунних людей формується у відносно ранньому віці. При цьому знижується епідемічний потенціал збудника. При досягненні достатнього прошарку сприйнятливих осіб з підростаючого молодого покоління ство­рюються умови для зростання епідемічного потенціалу збудника.

Інший віковий розподіл захворювань спостерігається при інфекціях з менш активним фекально-оральним передаванням збудника. Основними групами ризику при вірусному гепатиті "ні А ні В" з фекально-оральним передаванням збудника є люди у віці 15-30 років.

Інфекційна захворюваність у часі. Захворюваність на ін­фекційні хвороби населення загалом та окремих соціально- вікових груп характеризується нерівномірністю в часі. Для багаторічної динаміки характерні епідемічна тенденція, циклічність і нерегулярні (епізодичні) підйоми та/або спади захворюваності. Основні напрями зміни інтенсивності епідемічного процесу в часі називають епідемічною тенденці­єю. Вона може характеризувати стабілізацію, зростання та зниження захворюваності.

У взаємопов'язаних циклічних виявах коливальні процеси перебігають синхронно з різницею фаз, характерною для при- чинно-наслідкових зв'язків. Різноманіття причинно-наслідкових зв'язків визначає різноманіття циклічності як за тривалістю періодів, так і за величиною амплітуди. Відповідно до річної динаміки захворюваності виділяють сезонний і міжсезонний періоди. Спостерігаються малі (2-5 років), середні (7-15 років) і великі цикли (від 20 років).

Цикли, що спостерігаються в багаторічній динаміці, продовжу­ються в менших циклах, що ритмічно повторюються всередині року й називаються сезонними. Міжсезонні періоди характеризу­ються відсутністю або нижчими ніж у сезонний період рівнями захворюваності (міжсезонна захворюваність). Інтервал, який вклю­чає перший місяць сезонного підйому захворюваності в одному році та місяць, що передує новому сезонному підйому захворюва­ності в наступному році, називається епідемічним роком.

Згідно з періодами календарного року, на які припадає підвищена захворюваність, зазначають зимову сезонність аерозольних і літню - кишкових антропонозів. Проте періоди підвищеної захворюваності не збігаються з природними сезона­ми. Вони охоплюють лише частину суміжних сезонів. Тому коректно говорити про літнє-осінню сезонність кишкових інфекцій та осінньо-зимову (іноді - зимово-весняну) - аерозольних антропонозів.

Про сезонний характер річної динаміки захворюваності насе­лення на інфекційні хвороби свідчить той факт, що криві, які характеризують цю динаміку, у південній півкулі є дзерка­льним відображенням того, що спостерігається в північній півкулі. У екваторіальній та субекваторіальній зонах не завжди можна виявити ту впорядкованість, яка має місце в північній і південній півкулях.

Існує велика різноманітність виявів сезонності.

При одних інфекціях чітко виявляється зв'язок сезонних виявів захворюваності сукупного населення з територією. Сезонність захворюваності сукупного населення на інші інфекції не має суттєвих відмінностей у календарних термінах виявів на різних територіях, але є відмінності в сезонних виявах захворю­ваності в окремих соціально-вікових групах.

В організованих колективах з різною ритмікою поновлення сезонність неоднакова. У міру зростання сезонної захворюваності збільшується кількість уражених колективів і захворювань у кожному з них.

Сезонність - один з найчіткіших виявів фазності розвитку епідемічного процесу. Можна визначити групи факторів сезон­ного підйому захворюваності:

1. Соціальні та/або природні явища, які збільшують проша­рок неімунних осіб у ланцюзі циркуляції збудника.

2. Внутрішні перебудови популяції збудника з формуванням епідемічного варіанта.

3. Сезонне підвищення захворюваності.

Сезонний спад захворюваності є результатом протилежних перебудов у популяції збудника-паразита та специфічного хазяїна. Фактори сезонного спаду захворюваності:

1. Зростання колективного імунітету.

2. Зниження вірулентності збудника на тлі сезонного підйому захворюваності.

3. Зменшення захворюваності до вичерпання сприйнятливого прошарку населення.

Сезонність і циклічність - взаємопов'язані процеси, що відображується в особливостях сезонності на різних фазах епідемічного циклу. У формування сезонності й циклічності роблять внесок окремі соціально-вікові групи населення залеж­но від того, де і як формуються групи сприйнятливих та імунних осіб на різних етапах розвитку епідемічного процесу.

Типи епідемій. У річній динаміці, окрім сезонних епідемій, що періодично повторюються, розвиваються епідемії, які не мають регулярної повторюваності або характеризуються тими чи іншими відносно локальними виявами.

Межі між цими поняттями розмиті, оскільки сезонна епідемія супроводжується збільшенням кількості уражених колективів і захворювань у кожному з них. Загальне групування типів епіде­мій формувалося емпірично на основі різних ознак. Найчастіше використовують чотири ознаки розподілу епідемій за групами: час, територію, інтенсивність розвитку епідемічного процесу й ме­ханізм його розвитку (табл. 2.13).

За часовою ознакою виділяють гострі (вибухоподібні) і хронічні (із тривалим перебігом) епідемії. Найтиповішими гострими епідемі­ями є ті, що розвиваються при одночасному зараженні.

Групування типів епідемій за ознаками

Перший випадок захворювання з'являється наприкінці мінімального інкубаційного періоду хвороби, останній - після максимального. Найбільша кількість захворілих припадає на середній інкубаційний період. Захворювання, що вийшли за межі коливань інкубаційного періоду, є результатом вторин­них заражень.

За територіальною ознакою виділяють епідемії локальні, приурочені до певних територій і груп населення, і розповсюджені, що охоплюють суміжні території та групи населення.

За інтенсивністю епідемічного процесу розрізняють експлозивні (з англ. explosion - вибух) і з в'ялим перебігом.

Згідно з положеннями теорії саморегуляції паразитарних систем епідемії є результатом розповсюдження сформованого епідемічного варіанта збудника. Механізм його розповсюджен­ня аналізується відповідно до ознак, що випливають із положень теорії механізму передавання й теорії природної вогнищевості. За цими ознаками можна виділити три групи епідемій:

• з віялоподібним передаванням збудника від одного джере­ла чи фактора відразу до великої кількості людей без наступного передавання від захворілого (за старою термінологією - епідемії міазматичних хвороб, або зоонози та сапронози - за сучасною);

• з ланцюговим передаванням збудника від зараженого до незараженого крапельним шляхом при аерозольних інфек­ціях і контактно-побутовим - при інфекціях з контактно- побутовим передаванням (за старою термінологією - епідемії контагіозних хвороб);

• епідемії, що розвиваються за рахунок передавання збудни­ка від зараженого до незараженого через різні фактори (вода, їжа, членистоногі, предмети загального вжитку), коли не потрі­бне безпосереднє спілкування людей (за старою термінологією - епідемії міазматично-контагіозних хвороб).

Для практичних цілей такої загальної класифікації типів епідемій недостатньо. При конкретних нозологічних формах хвороб застосовується емпіричне групування типів епідемій, часто без зв'язку із загальною класифікацією. Наприклад, при антропонозах із фекально-оральним механізмом передаван­ня збудника виділяють типи епідемій за ознакою кінцевого фактора передавання: водні та харчові. При інших хворобах застосовуються інші критерії.

Сучасне розуміння механізмів розвитку епідемічного процесу дозволяє виділити типи епідемій при антропонозах із внутрі­шнім становленням епідемічного варіанта збудника в колекти­вах і в результаті занесення епідемічного варіанта в них ззовні. Практично важливою є розшифровка причинно-наслідкових зв'язків у передепідемічний період.

Належність до організованих колективів. Вираженими групами ризику з активним передаванням збудника є дошкільні дитячі установи, школи, особливо школи-інтернати, гуртожитки, військові колективи. У даному випадку умовою, що формує високі показники захворюваності, є "перемішування" людей, але не вертикальне, а горизонтальне.

Професія. Окремі інфекційні хвороби відносять до профе­сійних патологій.

Густота населення. Важливим фактором ризику захворюва­ності нозологічними формами інфекційних хвороб є густота населення, у зв'язку з чим захворюваність повітряно-крапельними інфекціями в місті зазвичай вище, ніж на селі.

При окремих нозологічних формах хвороб, навпаки, групою ризику є населення з меншою густотою. Це характерно для деяких інфекцій з низькою маніфестністю внаслідок того, що при великій густоті відбувається активніша імунізація за рахунок безсимптомних форм інфекцій ще в дитячому віці. Так було з поліомієлітом до широкомасштабного застосування вакцини. Вірусний гепатит А внаслідок цього іноді називають хворобою малих міст.

Скупченість розміщення. Ознака скупченості в окремих групах населення або колективах оцінюється за площею та (або) об'ємом приміщень (спальних, житлових, виробничих, навчаль­них), що припадає на одну людину.

Людність. Ознака людності визначається абсолютною кількіс­тю людей, що складають колектив (школи, дитячі садки, військові частини тощо), а всередині колективу - кількістю спальних (у гуртожитках, казармах) або навчальних і виробничих приміщень (класів у школі тощо). Спеціальні розрахунки на прикладі гепатиту А показали, що цей фактор є головним у визначенні показників захворюваності в епідемічний період.

Санітарні умови. Широко розповсюджене поняття санітарних умов є комплексним. Проте в епідеміології воно частіше використо­вується стосовно до умов водопостачання, систем видалення нечис­тот, а також утримання території. За відсутності каналізації та водо­проводу підвищується ризик поширення інфекцій із фекально- оральним механізмом передавання.

Резистентність та імунітет. Будь-яка група населення хара­ктеризується генотипною й фенотипною неоднорідністю за ознакою сприйнятливості до інфекційних захворювань, а також за здатністю виробляти та зберігати імунітет. Виділяють такі групи ретроспективно при оцінці захворюваності в осередках. Лабораторні критерії виділення відповідних груп забезпечують диференційований підхід до профілактики.

Щеплення. Захворюваність на інфекційні хвороби, завдяки засо­бам імунопрофілактики, неоднакова в щеплених і нещеплених, тому щеплення є епідеміологічно значущою ознакою.

2.4.