Анальгетики

Морфин —классический наркотический анальгетик. Для сравнения с дру­гими анальгетиками анальгетическая сила морфина принята за единицу. Дозы для индукции у детей внутривенно 0,05-0,2 мг/кг; для поддержания - 0,05-0,2 мг/кг внутривенно каждые 3-4 часа.

Тримеперидин (промедол) — синтетический опиоид, используемый для пре­медикации и послеоперационной анальгезии в дозах 1 мг/год жизни, но не более 10 мг внутримышечно.

При индукции анестезии внутривенно вводят 0,4-0,6 мг/кг, в период под­держания анестезии — 0,2-0,4 мг/кг через 40-50 мин. После внутримышеч­ного введения промедол быстро адсорбируется. По сравнению с морфином промедол обладает более слабой анальгетической силой, однако он меньше угнетает дыхание, в меньшей степени выражены гистамин-эффект и возбу­ждение рвотного центра.

Фентанил —в настоящее время это наиболее часто используемый синтети­ческий наркотический анальгетик. По анальгетической активности фента­нил в 100 раз превосходит морфин. Практически не изменяет АД, не вызыва­ет освобождения гистамина.

Используется удетей: для премедикации (внутремышечное введение за 30- 40 мин до операции 0,002 мг/кг); для индукции (внутривенно 0,002-0,01 мг/ кг; вводится со скоростью 1 мл/мин), для поддержания (0,001-0,004 мг/кг ка­ждые 20 мин болюсно или в виде инфузии).

В России разрешено применение опиоидов из фармакологической груп­пы агонистов-антагонистов опиоидных рецепторов. Это: бупренорфин (нор- фин, темгезик), налбуфин (нубаин), буторфанол (морадол, стадол), пентазо­цин (фортрал, лексир). Анальгетическая сила этих препаратов недостаточна для использования их в качестве основного анальгетика при оперативных вмешательствах, поэтому сферой применения препаратов служит главным образом послеоперационное обезболивание.

Налоксон —прямой опиоидный антагонист наркотических анальгетиков, блокирующий опиатные рецепторы, устраняя угнетение дыхания и анальге­зию. Используют при передозировке наркотических анальгетиков и для уско­рения выхода из наркоза. Детям вводится внутривенно из расчета 0,01 мг/кг. Длительность действия составляет около 30 мин.

Миорелаксанты используют для выполнения интубации трахеи в период вводного наркоза и с целью поддержания миоплегии в течение оперативного вмешательства. В зависимости от механизма действия миорелаксанты мож­но разделить на две большие группы: деполяризующие и недеполяризующие.

К деполяризующим миорелаксантам относят суксаметоний (листенон, ди- тилин), который по химическому строению может рассматриваться как уд­военная молекула ацетилхолина. Используют суксаметоний в виде 1-2% рас­твора из расчета 1-2 мг/кг веса внутривенно.

Недеполяризующие миорелаксанты имеют следующие особенности:

■ сравнительно медленное наступление начала действия;

■ короткая, средняя или большая продолжительность действия;

■ в отличие от деполяризующих миорелаксантов введение препаратов недеполяризующего ряда не сопровождается мышечными фибрилля­циями;

■ прекращение действия под влиянием антихолинэстеразных препара­тов;

■ восстановление нейромышечной проводимости во многом зависит от функции почек и печени;

■ практически все недеполяризующие релаксанты обладают гистамин- эффектом.

Классическим представителем недеполяризующих миорелаксантов явля­ется тубокурарин хлорид (тубарин). Длительность действия тубакурарина со­ставляет 35-45 мин.

К миорелаксантам длительного действия относятся панкурониум бромид (павулон) и пипекурониум бромид (ардуан), являющиеся стероидными соедине­ниями, не обладающими гормональной активностью. Мышечная релаксация продолжается 40-50 мин; время 90% восстановления мышечных сокраще­ний составляет около 65 минут.

К миорелаксантам средней продолжительности относится атракуриум бенсилат (тракриум).

Векурониум бромид (норкурон) — стероидное соединение, миорелаксант средней продолжительности действия; в дозе 0,08-0,1 мг/кг позволяет про­вести интубация трахеи в течение 2 мин и вызывает блок длительностью 20- 35 мин; при повторном введении — до 60 мин.

Мивакуриум хлорид (мивакрон) — единственный недеполяризующий ней­ромышечный блокатор короткого действия, производное изохинолинового ряда. После введения мивакуриума в дозах 0,2-0,25 мг/кг интубация трахеи возможна через 1,5-2 мин. Длительность нейромышечного блока составляет ½-¼ продолжительности эффекта миорелаксантов средней длительности и в 2-2,5 раза больше суксаметония. Может вводиться в виде инфузии — у взро­слых начальная скорость 10 мкг/кг/мин с постепенным снижением до 6 мкг/ кг/мин. У детей раньше начало и короче действие, чем у взрослых. Мивакури­ум имеет исключительные параметры восстановления блока; в 2,5 раза коро­че векурониума и в 2 раза — атракуриума; 95% восстановление происходит у взрослых быстрее 20 мин, у детей — 15 мин.

Рокуроний (эсмерон) — недеполяризующий миорелаксант средней дли­тельности действия, синтезирован в целях кратковременной миорелакса­ции, обеспечивающей эндотрахеальную интубацию. Не блокирует автоном­ные ганглии, не подвергается метаболизму и элиминируется в основном с желчью, в меньшей степени — через почки. Клиническая продолжительность действия составляет от 15,4 до 40 мин, период восстановления нейромышеч­ной проводимости —45,2 + 5,3 мин. Детям назначают начальную дозу 0,6 мг/кг. Поддерживающая доза 0,0⁷5-0,125 мг/кг, инфузионно 0,012 мг/кг/мин.

Общая сбалансированная анестезия. Концепция общей сбалан­сированной анестезии условно разделена на компоненты, реализующие со­здание и поддержание гипнотического состояния (медикаментозного сна), анальгезии, тотального нейромышечного блока с помощью миорелаксантов и искусственную вентиляцию легких. Дополнительным компонентом явля­ется нейровегетативное торможение, осуществляемое препаратами различ­ных фармакологических групп (нейролептиками, ганглиоблокаторами и др). Анальгезия, как правило, обеспечивалась внутривенным введением наркоти­ческих анальгетиков (фентанил, промедол).

В настоящее время считается доказанным, что общая анестезия на основе ингаляционных или внутривенных анестетиков не может считаться доста­точной для надежной блокады ноцицептивных потоков из зоны оперативно­

го вмешательства и не предотвращает ответную реакцию на хирургические стрессоры.

Следствием неполноценной защиты ЦНС при неадекватной анестезии мо­гут явиться изменения реактивности (сенситизация) ноцицептивных ней­ронов задних рогов спинного мозга с последующим формированием нейро- пластических изменений, что служит основой формирования интенсивного послеоперационного болевого синдрома. Это означает, что нейроаксиальная блокада имеет преимущества перед общей анестезией в отношении адекват­ности защиты больного от хирургической травмы.

В настоящее время в качестве надежного анальгетического компонента об­щей сбалансированной анестезии рассматриваются нейроаксиальные блока­ды, как периферические (регионарные), так и центральные (эпидуральные).

Современные методы центральной проводниковой анестезии, главным образом эпидуральной, позволяют решать конкретные задачи, которые ста­вит оперативное вмешательство перед анестезиологом, такие как: 1) необхо­димость в сенсорной блокаде без моторного блока; 2) помимо сенсорной бло­кады необходимость в создании моторного блока на определенное время; 3) необходимость эпидуральной блокады для блокирования нескольких сег­ментов (торако-абдоминальные вмешательства) при больших массивах опу­холевого поражения; 4) необходимость в дистанционной установке эпиду­рального катетера при прорастании опухолью позвоночного канала.

На основании собственного опыта мы можем рекомендовать методику сбалансированной эпидуральной анестезии, алгоритм проведения которой включает ряд последовательных действий.

1. Проведение стандартной 4-компонентной премедикации (атропин, про­медол, мидазолам, антигистаминные препараты).

2. Осуществление индукции анестезии с применением ингаляционных (се­вофлуран) или неингаляционных анестетиков (последовательное внутри­венное введение мидазолама и кетамина или пропофола).

3. Пункция и катетеризация эпидурального пространства выполняются по­сле осуществления индукции анестезии, введения миорелаксантов, ин­тубации трахеи и проведения искусственной вентиляции легких. Катете­ризация выполняется в положении больного лежа на левом боку. Уровень пункции выбирается в зависимости от области опухолевого поражения с учетом сегментарной иннервации органов и тканей: операции в нижних отделах живота — сегментарные границы Th₁₀-L₂(уровень кончика кате­тера Th₁,); на толстой, прямой кишках, мочевом пузыре — Th₉-S₅ (Th₁₂); опе­рации на почках — Th_κ-L_l (Th₁₁); вмешательства в проекции брюшной аор­ты Th,-L_l (Th₁₀); на верхних отдел ах живота—Th₆-Th₁₁ (Th_g). Используются эпидуральные наборы различных фирм с размерами игл для детей млад­шего возраста 20G, 19G, более старшего возраста — 18G.

4. После установки катетера выполняется аспирационная проба на кровь или спинномозговую жидкость. При отрицательной пробе медленно вво­дится «тест-доза» лидокаина 2% (0,5-1,0). Основное назначение «тест-до-

зы» — предупредить случайное субарахноидальное или внутривенное по­падание основной дозы местного анестетика.

5. Через 5-7 мин после проведения теста с лидокаином вводится основная доза местного анестетика (болюсно).

Следует отметить, что введение концентрированных растворов бупивака- ина (0,5%) и ропивакаина (0,75%) сопровождается сенсорной, вегетативной и моторной блокадой.

Гипнотическое состояние поддерживается пропофолом (диприваном, пропофолом-липуро), вводимым инфузионно в дозе 7-4 мг/кг/ч, или инга- ляционно (севофлураном) без дополнительного внутривенного введения на­ркотического анальгетика (фентанила). При недостаточной эффективности эпидуральной анальгезии прибегают к дробному введению фентанила.

Использование бупивакаина (0,125-0,25%) и ропивакаина (0,2%) с целью нейроаксиальной блокады, особенно при инфузионном введении в эпиду­ральное пространство, характеризуется управляемостью эффекта, отсутст­вием тахифилаксии и преимущественным выключением функции сенсор­ных волокон при сохранении моторной функции.

Каудальная эпидуральная анестезия. Пункция каудального про­странства у детей является самым безопасным доступом к эпидуральному пространству. При правильном выполнении пункции опасность поврежде­ния спинного мозга и твердой мозговой оболочки чрезвычайно мала. Кау­дальную эпидуральную анестезию применяют как самостоятельно, так и в комбинации с общей анестезией. При этом регионарная блокада является анальгетическим компонентом общей сбалансированной анестезии. Этот метод является наиболее часто используемой методикой регионарных бло­кад в клиниках детской хирургии и составляет почти 50% по сравнению с другими методами проведения центральных блокад.

Первостепенным достоинством метода является его высокая надежность: анальгезия при каудальном блоке обеспечивается в 95-98% случаев, в то вре­мя как при люмбальной пункции она достижима лишь в ^⁷5-96% случаев. Значительно повышает анальгетический эффект местного анестетика при каудальном введении тримепразин (промедол). Промедол является водораст­воримым опиатом, поэтому ему свойственен ряд определенных физико-хи­мических качеств:

■ замедленное проникновение из эпидурального пространства в суб­арахноидальное (30-60 мин);

■ длительно сохраняющаяся концентрация в спинномозговой жидкости, диффузия и миграция в ростральном направлении.

Осложнения, связанные с методикой каудального эпидурального блока, достаточно редки. Артериальная гипотония, обусловленная симпатической блокадой и вазодилатацией в зоне эпидурального блока, у детей встречается реже, чем у взрослых.

Для достижения каудальной эпидуральной анестезии рекомендуют препа­раты различных фармакологических групп и их комбинации.

Местные анестетики амидной группы — лидокаин (ксилокаин) 0,5—2%; бу- пивакаин (маркаин) 0,125-0,25% в разведении с адреналином 1 : 200 000 (или без него у новорожденных и детей до 2 лет жизни), ропивакаин (наропин) 0,2 %. Одинаковые объемы 0,25 % бупивакаина, 0,2 % ропивакаина и 1 % лидока­ина создают практически идентичное сегментарное распространение. Мак­симально допустимая доза бупивакаина составляет 2-3 мг/кг веса больного, лидокаина — 5 мг/кг. Промедол вводится из расчета 0,2 мг/кг веса.

Противопоказания:

■ инфекции общего, генерализованного характера;

■ локальная инфекция в области сакрального отверстия;

■ выраженная гиповолемия;

■ коагулопатии;

■ острые органические поражения ЦНС;

■ повышенная чувствительность к анестетикам и анальгетикам, исполь­зуемым при каудальной анестезии.

Спинально-эпидуральная анестезия. Сочетанная спинально-эпи­дуральная анестезия включает два последовательных этапа — спинальный и эпидуральный. Вначале выполняется пункция субарахноидального про­странства и введение в спинномозговую жидкость расчетное количество местного анестетика. На втором этапе осуществляется описанная выше эпи­дуральная блокада, поддерживающая необходимый уровень анальгезии в ин- тра- и послеоперационном периодах.

Технически спинально-эпидуральная анестезия может быть выполне­на односегментарпым (выполняется в одном межостистом промежутке) или двухсегментарным методами (в разных межостистых промежутках).

Для спинальной анестезии у детей, как и у взрослых, чаще всего исполь­зуются гипербарические растворы бупивакаина. Изо- и гипобарические рас­творы получили меньшее признание. Дозировку анестетиков для спинально­го блока у детей и младенцев безопаснее рассчитывать исходя из массы тела. Однако дозы местного анестетика, необходимые для обезболивания на уров­не соответствующего спинального сегмента, у детей значительно выше, чем у взрослых (табл. 7.2).

При спинально-эпидуральной анестезии число адекватных блокад соста­вило 100%.

Достоинства спинально-эпидуральной анестезии: короткий латентный период, надежная анестезия во время операции (с обеспечением моторно­го блока), длительная управляемая анальгезия в послеоперационный период, снижение операционной кровопотери за счет умеренной артериальной ги­потонии, а также низкая частота технических ошибок и неудач, меньше про­блем, связанных с токсичностью местного анестетика.

Сбалансированная эпидуральная анестезия морфином. Тактика проведения адекватной анестезии может осложняться рядом факторов, сре-

Таблица 7.2. Дозы местного анестетика для спинальной анестезии у детей

ди которых особенно важными являются локализация и размеры новообра­зования, например, внеорганные забрюшинные опухоли, которые могут ло­кализоваться в любом отделе забрюшинного пространства, в ряде случаев прорастая диафрагму и сдавливая органы грудной полости или спинномоз­говой канал. При распространении опухолевого процесса, в частности при сочетанной торако-абдоминальной локализации новообразования, требу­ется блокада нескольких сегментов спинного мозга, что сопряжено с введе­нием большой суммарной дозы местных анестетиков и с увеличением риска получения токсического эффекта. При торакальных и абдоминальных вме­шательствах, выполняемых в детской онкохирургии, широко используется эпидуральная сегментарная блокада местными анестетиками. Однако при распространении опухолевого процесса, в частности при сочетанной тора­ко-абдоминальной локализации новообразования, требуется блокада боль­шого числа сегментов спинного мозга, что сопряжено с введением суммар­ной дозы местных анестетиков, повышающей риск токсического эффекта.

В этих случаях целесообразно эпидуральное введение водорастворимых опиатов, в частности морфина, который поглощается желатинозной субстан­цией дорсального рога спинного мозга и создает антиноцицептивную блока­ду на большом протяжении.

Методика сбалансированной анестезии включает премедикацию, индук­цию и поддержание анестезии. Индукцию общей анестезии осущестсвляют пропофолом (внутривенно) или севофлураном (через маску), вводят миоре­лаксанты (атракуриум, цисатракуриум), выполняют интубацию трахеи и под­ключают к наркозно-дыхательному аппарату. Поддержание гипнотического состояния в период операции осуществляют инфузией пропофола (дипри- вана, пропофол-липуро) через перфузор (4-6 мг/кг/ч); миорелаксацию осу­ществляют инфузионным введением атракуриума (тракриум) либо цисатра- куриума (нимбекс).

В условиях общей анестезии и искусственной вентиляции легких выпол­няют пункцию эпидурального пространства иглой Туохи 19-2IG с последую­щей катетеризацией. После выполнения катетеризации эпидурального про­странства осуществляют введение тест-дозы (лидокаин 2 %) и при отсутствии

«спинальных» явлений и симптомов внутрисосудистого введения эпидураль­но вводят морфин 1 % в дозе 0,2 мг/кг с физиологическим раствором 0,9% хло­рида натрия 5,0-8,0 мл (не более 7 мг морфина). Оперативное вмешательство следует начинать не раньше 40 мин после введения морфина, что соответст­вует времени развития анальгетического эффекта. Длительность латентно­го периода развития анальгетического эффекта при эпидуральном введении морфина составляет 44,5 ± 4,2 мин. Следует отметить, что при эпидураль­ном использовании морфина выбор места катетеризации не имеет большо­го значения, так как морфин распределяется в спинномозговой жидкости равномерно. Однако целесообразно устанавливать эпидуральный катетер с учетом локализации опухоли, что может потребоваться для осуществления адекватной сегментарной блокады болевых импульсов местными анестети­ками в послеоперационный период. Это представляется особенно важным при обезболивании после выполнения торакальных, торако-абдоминальных и абдоминальных вмешательств. Местные анестетики (лидокаин, бупивака- ин, ропивакаин) для продления эпидуральной анальгезии показано вводить сразу, как только действие морфина заканчивается.

Токсических и побочных эффектов (депрессия дыхания, кожный зуд, тош­нота и рвота), инфекционных осложнений (эпидурит и др.) не наблюдается.

Ряд положительных качеств эпидуральной анестезии с применением мор­фина у детей.

1. Возможность охвата большой зоны антиноцицептивной блокады при опе­рациях в детской онкологии, включая и торакальные, и люмбальные сег­менты спинного мозга, что позволяет одновременно выполнять комби­нированные вмешательства, в том числе торако-абдоминальные, а также операции на органах малого таза и нижних конечностей.

2. При опухолевом поражении спинного мозга, в частности при его прора­стании забрюшинной злокачественной опухолью, представляются воз­можными пункция и катетеризация эпидурального пространства на зна­чительном расстоянии от выявленного дефекта и проведение адекватного обезболивания за счет широкого распространения морфина в спинномоз­говой жидкости.

3. Представляет ценность возможность проведения адекватного обезболива­ния при высокой локализации операционной травмы (чаще торакальной) с применением эпидурального введения морфина на поясничном уровне.

4. Большое практическое значение представляет существенная продолжи­тельность анальгетического эффекта морфина после его эпидурального введения, которая достигает и в отдельных случаях даже превышает 24 ч. Операционная кровопотеря. Объем кровопотери определяют раз­личными способами, многие из которых в настоящее время не применяются ввиду их сложности и отсроченности результата. На практике кровопотерю определяют по разнице веса окровавленных и сухих салфеток или по объе­му крови, забранной в отсос. C целью нормирования показателей кровопо­тери ее объем приводят к массе или поверхности тела больных, однако в по­

следние годы большее распространение получил расчет отношения объема потерянной крови к должному объему циркулирующей крови (ОЦК должн) (табл. 7.3, 7.4).

Таблица 7.3. Должный объем циркулирующей крови в зависимости от возраста

Таблица 7.4. Классификация острой кровопотери

В детской онкохирургии кровопотеря в объеме до 30% ОЦК должн встре­чается в 42% случаев. Тяжелая кровопотеря (более 30% ОЦК должн) реги­стрируется чаще — в 58% наблюдений. Из них более 50% ОЦК должн — в 25% (табл. 7.5).

Таблица 7.5. Частота кровопотери (в%) различной тяжести в детской онкохирургии

Тяжелая и массивная кровопотеря зарегистрирована у больных, опериро­ванных по поводу забрюшинных опухолей (нефробластома, нейробластома), новообразований печени (гепатобластома), малого таза, а также перенеспптх торакальные (пневмонэктомии, удаление опухолей средостения) и торако­абдоминальные операции. Относительно большая кровопотеря имеет место при операциях эндопротезирования коленного и тазобедренного суставов (50-75 % ОЦК), выполняемых при саркомах костей нижней конечности.

Важные элементы подготовки к прогнозируемой интраопераци­онной массивной кровопотере

(приняты в НИИ ДОГ РОНЦ им. Н.Н. Блохина).

1. Необходимо обеспечить доступ в венозное русло, позволяющий поддер­живать высокую скорость инфузии, превышающую темп потери крови.

2. Три-четыре крупные вены (центральные и/или периферические) каню­лями (катетерами) калибра 16G или так называемые гемодиализные двух­просветные катетеры калибром 16 + 16G.

3. Эти канюли должны быть расположены в венах, которые находятся в фун­кционирующем сосудистом русле, не блокированном патологическим образованием и не подлежащем перевязке в процессе хирургических ма­нипуляций.

4. Мониторинг: инвазивный мониторинг АД (катетеризация лучевой арте­рии), центрального венозного давления, частоты сердечных сокращений, ЭКГ, газы артериальной крови, КОС, гемограмма, уровни лактата, глюкозы, показателей расширенной коагулограммы, температуры тела, показателей вентиляции по дисплею наркозного аппарата).

Лечение массивной острой кровопотери. В интенсивной терапии массивной острой кровопотери важен своевременный переход от инфузии кристаллоидов и синтетических коллоидов к обоснованному переливанию компонентов крови (свежезамороженной плазмы, эритроцитной массы, воз­можно — тромбоконцентрата) (табл. 7.6).

Таблица 7.6. Построение тактики инфузионной терапии

при кровопотере

Рекомендуемый объем инфузии гидроксиэтил крахмала (ГЭК) 6% при раз­личных уровнях кровопотери представлен в табл. 7.7, показатели КОС в зави­симости от дозы ГЭК 6% см. в табл. 7.8.

Таблица 7.7. Реальные объемы инфузии ГЭК 6% при различных уровня кровопотери

Таблица 7.8. Показатели кислотно-основного состояния в зависимости от дозы ГЭК 6 %

‘ р