Анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств

В детской онкохирургии оперативные вмешательства носят разнообраз­ный характер: от так называемых малых операций по поводу небольших, по­верхностно расположенных новообразований до крайне травматичных и продолжительных абдоминальных и торако-абдоминальных вмешательств с массивной лимфодиссекцией.

Тактика анестезиологического обеспечения операций у детей с онколо­гической патологией во многом определяется объемом оперативного вме­шательства, зависящего, в свою очередь, от характера опухолевого пора­жения — вида и локализации новообразования, стадии процесса, влияния предшествующей терапии (XT, ЛТ). Не меньшее значение для исхода опера­тивного вмешательства имеет функциональное состояние органов и систем организма ребенка.

Объем обследования в предоперационный период. Тщательное обследование больного с целью выявления отклонений в деятельности жиз­ненно важных органов, включающее сбор анамнеза, данные осмотра, луче­вых, радиоизотопных и лабораторных исследований.

1. Исследования крови (гематокрит, гемоглобин, количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, СОЭ, групповая и резус-принадлежность, по­казатели коагулограммы).

2. Биохимическое исследование крови (общий белок, альбумин, билирубин общий и прямой, мочевина и креатинин, ионограмма плазмы, индикатор­ные и секреторные ферменты печени, показатели кислотно-основного со­стояния [КОС]).

3. (Оценка выделительной и концентрационной способности почек.

4. ЭКГ-исследование (при выявленных нарушениях необходима консульта­ция детского кардиолога).

5. По показаниям консультация больного у невропатолога, аллерголога, лор- врача, окулиста и других специалистов.

6. Определение степени операционно-анестезиологического риска, необхо­димость соответствующей предоперационной подготовки.

7. Выбор метода анестезии.

Принципы предоперационной подготовки

1. Устранение или максимальная коррекция нарушения водного и солевого обмена, КОС, белково-энергетической недостаточности с помощью инфу­зионно-трансфузионной терапии (HTT) и парентерального питания.

2. Перед экстренными операциями коррекция нарушений, связанных с ос­новной причиной, проводится в крайне сжатые сроки и требует макси­мального восстановления центральной и периферической гемодинамики, тканевой перфузии и транспорта кислорода.

3. Объем и состав ИТТ определяются характером патологии. При заболева­ниях, сопровождающихся значительными потерями воды и солей (кишеч­ная непроходимость, перитонит, кишечные свищи), необходима инфузия электролитных изотонических растворов (см. разд. «Кристаллоиды»),

4. Трансфузия эритроцитарной массы показана при выраженной анемии (не менее 90 г/л), необходима гемотрансфузия. При гипоальбуминемии (менее 30 г/л) назначается альбумин. Свежезамороженная плазма в качестве плаз- мозаменителя не используется. Она применяется строго по показаниям при нарушениях гемостаза.

5. Коррекция центральной гемодинамики основывается на объемном возме­щении потерянной жидкости и применении (по показаниям) инотропных средств (/3-доза допамина 3-5 мкг/кг/мин). При сосудистой недостаточно­сти используют допамин в «-дозе (5-Ю мкг/кг). Вводят глюкокортикоиды. Общая анестезия. Современная концепция общей анестезии опирает­ся главным образом на такие понятия, как адекватность, компонентность и безопасность. Под адекватностью анестезии понимается не только ее эффек­

тивность, но и соответствие характеру, выраженности и длительности опера­ционной травмы. Основными задачами современной общей анестезии явля­ются следующие:

1) торможение психического восприятия (гипнотическое состояние или глубокая седация);

2) блокада болевой (афферентной) импульсации (анальгезия);

3) торможение вегетативных реакций (гипорефлексия);

4) при необходимости — выключение двигательной активности (миоплегия).

Безопасность анестезии трактуется как использование безопасных для па­циента методов и средств, применяемых в анестезиологии. Оценка безопа­сности предстоящего оперативного вмешательства или диагностической процедуры проводится на основе всестороннего анализа состояния больно­го, степени подготовленности к оперативному вмешательству, оценке тяже­сти планируемого вмешательства, готовности анестезиологической службы к возможным осложнениям.

Средства индукции и поддержания анестезии должны обладать следую­щими качествами:

■ быстрота наступления эффекта;

■ легкость введения;

■ низкая вязкость раствора;

■ безболезненность при введении;

■ минимальное влияние на кардиореспираторную систему;

■ отсутствие других побочных явлений.

Большой вклад в развитие безопасности анестезии внесла разработка кон­цепции сбалансированной анестезии, предусматривающей использование лекарственных средств с различной точкой приложения, но суммарно обес­печивающей адекватную анестезиологическую защиту при различных опе­ративных вмешательствах: транквилизаторы, нейролептики, анальгетики, миорелаксанты.

Ингаляционная анестезия у детей используется чаще, чем у взрослых. Применяется как самостоятельный метод и как компонент общей сбаланси­рованной анестезии. В последние десятилетия в связи с совершенствованием наркозно-дыхательной аппаратуры и мониторинга все шире применяют ре­версивный контур по системе низко-поточной анестезии (low flow anaesthesia и minimal flow anaesthesia) с общим газотоком менее 1 л/мин.

В настоящее время в зарубежной и отечественной литературе широко об­суждается практика применения ингаляционных анестетиков разных поко­лений, таких как галотан (флюотан, фторотан, наркотан), энфлуран (этран), изофлуран (форан, аэрран), севофлуран (севоран), десфлуран (супран), ксе­нон, закись азота. По силе анестетического потенциала фторсодержащие анестетики могут быть ранжированы в соответствии с MAK по убывающей: галотан, изофлуран, энфлуран/севофлуран и десфлуран.

У детей севофлуран (севоран, ултан) является анестетиком выбора для вводного наркоза. Индукция анестезии протекает быстро и комфортно, чему

способствуют приятный запах и отсутствие раздражения дыхательных пу­тей. Время индукции значительно короче, чем при использовании энфлюра- на, и в 1,5-2 раза, чем галотана. Также быстро и комфортно протекает пробу­ждение после наркоза, так как севофлуран элиминируется быстрее галотана.

По силе анальгетического эффекта севофлуран считается более слабым при сравнении с галотаном и изофлураном. Его действие на гемодинамику незначительно: он умеренно понижает АД, сердечный выброс и общее пери­ферическое сопротивление. Целесообразно использовать положительные качества ингаляционных анестетиков при их сочетанном применении. Счи­тается рациональным проведение индукции анестезии галотаном или се- вофлураном, а поддержание анестезии — изофлураном.

Закись азота (в потоке кислорода) применяется как компонент общей ане­стезии, как правило, в комбинации с внутривенными анестетиками.

Динамичное наблюдение за кардиореспираторными показателями во вре­мя общей анестезии — одно из обязательных условий, повышающих безопа­сность больного. При проведении вентиляции с высоким газотоком (HFA) обязательными для мониторирования являются следующие показатели:

1) парциальное давление кислорода на вдохе (FiO₂); предусмотрено на сов­ременных наркозных аппаратах;

2) парциальное давление СО, в конечной порции выдыхаемой газовой сме­си (Pet CO₂).

При проведении вентиляции с низким (LFA) и минимальным (MFA) газо­током необходимы данные о концентрации галогеносодержащих анестети­ков на выдохе (С, _xan).

Неингаляционная общая анестезия. Для поддержания анестезии совре­менными средствами внутривенной анестезии важными условиями являются:

■ возможность использования препарата в режиме титрования;

■ применение в виде болюсов и продолжительной инфузии;

■ быстрое и полное восстановление пациента после анестезии.

Гипнотики и седативные средства реализуют выключение или депрессию сознания пациента. В качестве гипнотиков в настоящее время в анестезиоло­гии используются препараты различных фармакологических групп: барби­тураты, кетамин, пропофол, бензодиазепины.

В современной анестезиологии барбитураты используются все реже, одна­ко остаются препаратами резерва.

Тиопентал-натрий с целью индукции анестезии применяют внутривенно в дозе 4-6 мг/кг, у детей в возрасте до года — 5-8 мг/кг. Потеря сознания насту­пает через 20-30 с и продолжается 3-5 мин. Если требуются поддерживаю­щие дозы, они составляют 0,5-2 мг/кг. У детей чаще используют 1 % раствор тиопентал-натрия.

Гексеналпо своим свойствам мало отличается от тиопентала. Детям его вво­дят внутривенно в виде 1 % раствора в дозах, аналогичных тиопенталу.

Кетамин (кеталар, кетанест, калипсол) — дериват фенциклидина; обладает наркотическими и анальгетическими свойствами. При его введении сохра- ^,

няются гортанный, глоточный и кашлевой рефлексы. У детей используется широко как для индукции, так и для поддержания анестезии (табл. 7.1). Введе­ние кетамина сопровождается стимуляцией гемодинамики - повышение АД и частоты сердечных сокращений на 20-30%. Кетамин обладает бронходи­лятирующим эффектом, что связано с его /!-адренергической активностью. Удобен для индукции в виде внутримышечных инъекций; можно вводить сублингвально и интраназально, а также per osв сиропе.

Таблица 7.1. Дозировки кетамина у детей

Из побочных эффектов наиболее грозным является респираторная де­прессия, развитие которой возможно при быстром болюсном введении пре­парата. Введение кетамина может сопровождаться спонтанными движения­ми, увеличением внутричерепного и внутриглазного давления. Во избежание побочных явлений перед введением кетамина вводят препараты бензодиазе­пинового ряда (диазепам, мидазолам).

Кетамин, как препарат для мононаркоза, может использоваться при прове­дении болезненных манипуляций, катетеризации центральной вены и пере­вязках, малых хирургических вмешательствах.

Пропофол (диприван, пропофол-липуро) — короткодействующий гипнотик, вызывающий в течение 30-40 с потерю сознания (у взрослых в дозе 2 мг/кг про­должительность около 4 мин) с последующим быстрым восстановлением. При индукции анестезии у детей дозировки пропофола значительно выше, чем у взрослых (рекомендуемая доза для взрослых составляет 2-2,5 мг/кг, для детей младшего возраста — 4-5 мг/кг). Отличительной чертой пропофола является быстрое восстановление сознания после окончания его введения. Пропофол подавляет гортанно-глоточные рефлексы, что позволяет успешно использо­вать введение ларингеальной маски. Снижает ВЧД, давление спинномозговой жидкости, обладает противорвотным действием, не вызывает освобождение гистамина.

Пропофол является наиболее приемлемым гипнотиком для проведения так называемой тотальной внутривенной анестезии, так как позволяет посто­янно титровать уровень анестезии и хорошо сочетается с опиатами, кетами­ном, мидазоламом и другими препаратами.

При быстром введении пропофол вызывает депрессию дыхания, дозозави­симую артериальную гипотонию.

В препарате пропофол-липуро в отличие от других пропофолов в качестве системы доставки лекарственного вещества использована жировая эмуль­сия МСТ/ЛСТ. Благодаря этому его водная составляющая содержит сущест­венно меньшую концентрацию активного вещества (свободного пропофо­ла), обусловливающего болевой синдром во время введения. Это приводит к значительному снижению боли во время инъекции при сохранении эффек­тивности препарата. Эти преимущества подтверждены в педиатрии рандо­мизированными исследованиями (уровень В), вследствие чего у пациентов детского возраста в Германии пропофол-липуро является препаратом выбо­ра благодаря отличной переносимости и высокой безопасности.

Бензодиазепиновые производные (бензодиазепины) относятся к классу транквилизаторов, однако в анестезиологии занимают место и седативных средств, и гипнотиков.

Диазепам (седуксен, реланиум, сибазон) оказывает успокаивающее, се­дативное; снотворное, противосудорожное, миорелаксирующее действие. Усиливает действие наркотических, анальгетических, нейролептических средств. Используется в анестезиологии для премедикации внутримышеч­но в дозе 0,2-0,4 мг/кг, внутривенно как компонент анестезии для индукции (0,2-0,3 мг/кг), для поддержания анестезии в виде болюсов или постоянной инфузии. У детей в отличие от взрослых не вызывает психическую депрес­сию. Среди побочных явлений, связанных с применением диазепама, может иметь место артериальная гипотония после быстрого внутривенного введе­ния препарата, чаще при гиповолемии.

Мидазолам (дормикум) нашел широкое применение в педиатрической ане­стезиологии за счет значительно большей управляемости, чем диазепам. По­мимо снотворного, седативного, противосудорожного, миорелаксирующего действия мидазолам вызывает антероградную амнезию. При интраназаль­ном введении доза препарата снижается, а быстрота эффекта приближается к внутривенному, так как в этом случае препарат минует печеночную цирку­ляцию.

Для премедикации мидазолам у детей часто применяется как единствен­ное средство:

• через рот в дозе 0,75 мг/кг для детей от 1 до б лет, 0,4 мг/кг у детей 6-12 лет; действие проявляется через 10-15 МИН;

• внутримышечно в дозе 0,2-0,3 МГ/КГ;

• ректально в дозе 0,5-0,7 мг/кг (эффект наступает через 7-8 мин);

• интраназально (или интрабуккально) в каплях детям до 5 лет в дозе 0,2 мг/кг

(эффект наступает в течение 5 мин).

Мидазолам широко используется как компонент анестезии для индукции (внутривенно 0,15-0,3 мг/кг) и поддержания анестезии в виде его постоянной инфузии в режиме титрования со скоростью от 0,1 до 0,6 мг/кг/ч и ее прекра­

щением за 15 мин до конца операции. Мидазолам хорошо сочетается с раз­личными препаратами (дроперидол, опиоиды, кетамин).

Среди побочных явлений, как и у диазепама, возможно умеренное сниже­ние АД у больных с гиповолемией, угнетение дыхания при быстром внутри­венном введении. Аллергические реакции крайне редки.

Специфический антагонист мидазолама флумазенил (анексат) вводится в дозе 0,2-0,4 мг/кг до планируемого пробуждения.

Дроперидол применяется в премедикации в комбинации с анальгетиками и с бензодиазепинами. Являясь нейролептиком бутирофенонового ряда, дро­перидол обладает достаточным по силе седативным эффектом. Он потенци­рует эффект снотворных и анальгетических средств, обладает выраженным противорвотным действием, оказывает cr-адренолитический эффект, обла­дает местноанальгетическим и антиаритмическим действием. C целью пре­медикации дроперидол вводят внутримышечно за 30-40 мин до операции в дозе 1-5 мг/кг. Для индукции применяется внутривенно в дозе 0,2-0,5 мг/кг, обычно вместе с фентанилом, создавая эффект нейролептанальгезита. При необходимости вводится повторно для поддержания анестезии в дозах 0,05- 0,07 мг/кг.

Побочные эффекты выражаются, как и у других препаратов бутирофено­нового ряда, в виде экстрапирамидных расстройств. Возможна выраженная гипотензия у больных с гиповолемией.