АНАЛЬГЕТИКИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ

(ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспал и- тельные средства)

Действие периферических анальгетиков связано, главным обр азом, с подавлением образования простагландинов и осла блением сенсибилизирующего действия брадикинина на бол евые рецепторы.

Классическим препаратом этой группы является аспирин. Аспирин (международное название - acetylsalicylic acid; таблетки по 0,1; 0,3; 0,325 и 0,5; таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой по 0,5; таблетки растворимые по 0,35; таблетки «шипучие» по 0,3 и 0,5; сухое вещество для приготовления шипучего напитка в пак етике по 0,1).

Фирменные названия: Anopyrin, Apo-Asa, ASS-ratiopharm, Aspilyte, Aspirin, Aspirin Direct, Aspirine UPSA, Acesal, Acenterin, Acetylin, Aspro 500, Acetylsalicylbene, Acetylsalicylic acid, Acetisal pH-8, Acylpyrin, Acylpyrin Effervescens, Bufferin, Colfarit, Micristin, Novandol, Novasen, Novosan, Plidol 300, Rhonal, Salorin, Sprit-Lime, Кислота ацетилсалициловая-Дарница.

Оказывает анальгезирующее, жаропонижающее и противовосп а- лительное действие, уменьшает агрегацию тромб оцитов. Основной механизм действия - инактивация циклооксигеназы и нарушение синтеза простагландинов. Препарат м ожет применяться при слабом болевом синдроме, в том числе при воспалительных осложнениях.

Противовоспалительный эффект ацетилсалициловой кислоты наст у- пает через 1-2 дня приема и сохраняется весь период применения. Острое воспаление полностью подавляется в течение нескольких дней, при хроническом течении эффект развивается в течение более длительного времени и не всегда является полным.

В онкологической практике еще одним преиму ществом препар ата является его антитромботическое и ант иагрегантное действие. Антиагрегантное действие (продолжается в течение 7 суток после однократного приема) более выражено у му жчин, чем у женщин. Снижает летальность и риск инфаркта миокарда при нестаб ильной стенокардии.

Противопоказания к применению: повышенная чувствител ь- ность к препарату, в т.ч. «аспириновая» триада, «аспириновая» ас т- ма; геморрагические диатезы (гемофилии, болезнь Виллебранда, т е- леангиоэктазии), расслаивающая аневризма аорты, сердечная недо с- таточность, острые и рецидивирующие эрозивно -язвенные заболевания ЖКТ, тяжелые нарушения функции печени и почек, острая п очечная или печеночная недостаточность, гиперурикемия, нефрол и- тиаз, исходная гипопротромбинемия, дефицит витамина К, тромбоцитопения, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, бер е- менность (I триместр), грудное вскармливание (на время лечения прекращают).

Возможные проявления побочного действия аспирина: шум в ушах, головокружение, снижение слуха, га стропатия (диспепсия, боли в эпигастральной области, изжога, тошнота и рвота, тяжелые кровотечения в ЖКТ), тромбоцитопения, анемия, лейкопения, си н- дром Рейе, реакции гиперчувствительности (бронхоспазм, отек го р- тани и крапивница), формирование «аспириновой» бронхиал ьной астмы и «аспириновой» триады, (эозинофильный ринит, рецидив и- рующий полипоз носа, гиперпластические синуситы); при длител ь- ном применении: интерстициальный нефрит, пр еренальная азотемия с повышением уровня креатинина крови и гиперкальциемией, п а- пиллярный некроз, острая почечная недостаточность, нефротический синдром, заболевания крови, асептический менингит, усил ение симптомов застойной сердечной недостаточности, отеки, п овышение уровня аминотрансфераз в крови.

Поскольку анальгезирующее действие аспирина выражено сл або, а побочные эффекты, особенно при длительном прим енении, встречаются часто, в последние годы для лечения хронического б о- левого синдрома его практически не пр именяют.

Парацетамол (международное название - Paracetamol; таблетки по 0,08; 0,325 и 0,5; таблетки «шипучие» по 0,5; капсулы по 0,5; раствор для приема внутрь, содержащий 0,12; 0,15 или 0,2 активного вещества в 5 мл раствора; сироп, содержащий 0,12; 0,125; 0,15 или 0,2 активного вещества в 5 мл; раствор для инъекций 15% в а мпулах; свечи ректальные по 0,08; 0,1; 0,125; 0,15; 0,17; 0,25; 0,5; 0,6 и 1,0). - обладает анальгетическим, жаропонижающим и слабым против о- воспалительным действием, инг ибитор синтеза простагландинов, оказывает влияние на центр терморегуляции гипоталамуса. В кач е- стве анальгетика применяется при болях малой и средней интенси в- ности в течение непродолжительного периода (6 - 8 дней).

Фирменные названия: Acamol-Teva, Aminadol, Aldolor, Acetaminophen, Dafalgan, Deminofen, Depon, Dolipran, Calpol, Lekadol, Mexalen, Miralgin, Panadol, Panadol baby and in fant, Panadol junior, Paramol, Paracet, Paracetamol, Paracetamol Berlin -

Chemie, Paracetamol Rivopharm, Paracetamol -ratiopharm, Pyremol, Tylenol, Efferalgan

Используют парацетамол при болях слабой и умеренной инте н- сивности (головная и зубная боль, мигрень, боль в спине, артралгия, миалгия, невралгия, меналгия), лихорадочном синдроме при пр о- студных заболеваниях.

Противопоказания: повышенная чувствительность к препарату, нарушение функций почек и печени, алкоголизм, детский возраст (до 6 лет).

Назначают: внутрь и ректально, взрослым и детям старше 12 лет по 0,5-1,0 до четырех раз в сутки; максимальная суточная доза - 4,0; курс лечения - 5-7 дней. Растворимые таблетки перед приемом ра створяют в 1/2 стакана воды.

Возможные побочные действия: агранулоцитоз, тромбоцитопения, анемия, почечная колика, асептическая пиурия, интерстициал ь- ный гломерулонефрит, аллергические реакции в виде кожных выс ы- паний.

Риск передозировки возрастает у больных с алкогольными заб о- леваниями печени нецирротического хара ктера.

Взаимодействие парацетамола с различными лекарственными препаратами

Комбинированные препараты на основе парацетамола о бладают более выраженным противовоспалительным: спазмолекс (парацетамол + дицикломина гідрохлорид + декстропропоксифена г идрохло- рид), (парацетамол + ибупрофен) или анальгезирующим (парацетамол + кодеин) действием. Побочные реакции при приеме преп аратов группы парацетамола возникают реже, чем при приеме асп ирина, наиболее частыми являются: тошнота, боли в эпигастрии, а л- лергические реакции, редко - анемия, тромбоцитопения и метгемо г- лобинемия. При длительном применении может проявиться гепат о- токсическое действие препаратов, поэтому необходим постоянный контроль анализов крови и функциональных показателей п ечени.

Анальгин (международное название - Metamizole sodium; таблетки по 0,5; раствор для инъекций 25% или 50% в ампулах) - обладает более выраженным анальгезирующим, ж а- ропонижающим и спазмолитическим действ ием. Подавляет биосинтез эндогенных, вызывающих боли, субстанций (эндо п- раксиды, брадикинины, простагландины и т.д), препятствует проведению болевых импульсов, повышает порог возбудим ости на уровне талам уса

Фирменные названия: Analgin, Анальгин-Дарница, Анальгин- КМП

При приеме внутрь быстро и полно абсорбируется. Действие ра з- вивается через 20-40 минут и достигает максимума через 2 часа.

Показания к применению: артралгии, ревматизм, хорея, боли: г о- ловная, зубная, менструальная, невралгия, ишиалгия, миалгия, при коликах (почечная, печеночная, кишечная), инфаркте легкого, и н- фаркте миокарда, расслаивающей аневризме аорты, тромбозе маг и- стральных сосудов, воспалительных пр оцессах (плеврит, пневмония, люмбаго, миокардит), травмах, ожогах, декомпрессионной болезни, опоясывающем лишае, опухолях, орхите, панкреатите, перитоните, перфорации пищевода, пневмотораксе, посттрансфузионных осло ж- нениях, приапизме; лихорадочный синдром при острых инфекцио н- ных, гнойных и урологических заболеваниях (простатит), укусах н а- секомых (комары, пчелы, оводы и др.).

Противопоказания: повышенная чувствительность к препарату, угнетение кроветворения (агранулоцитоз, цитостатическая или и н- фекционная нейтропения), тяжелые н арушения функции печени или почек, простагландиновая бронхиальная астма, наследственная г е- молитическая анемия, связанная с дефицитом глюкозо-6- фосфатдегидрогеназы, беременность, кормление грудью (на время лечения прекращают).

Назначают:

• внутримышечно или внутривенно (при сильных болях) - по 1-2 мл 50% или 25% раствора два-три раза в день; максимальная суточная доза для взрослых 2,0;

• внутрь после еды по 0,250-0,5 два-три раза в день, максимальная разовая доза - 1,0; суточная - 3,0.

Возможные побочные действия: гранулоцитопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, геморрагии, гипотония, инте рстициальный нефрит, аллергические реакции (в т.ч. синдромы Стиве нса - Джонсона, Лайелла, бронхоспазм, анафилактич еский шок).

Необходим врачебный контроль (высокая частота а ллергических реакций, в т.ч. с летальным исходом, особенно при парентерал ьном введении). Не рекомендуется регулярный длительный прием всле д- ствие миелотоксичности. Исключается использование для снятия острых болей в животе (до выяснения причины). При назначении больным с острой сердечно -сосудистой патологией необходим тщ а- тельный контроль за гемодинамикой.

При применении метамизола возможно красное окрашивание мочи за счет выделения метаболита.

Взаимодействие метамизола натрия с различными лекарственными средствами

На основе анальгина разработан ряд комбинированных препар а- тов, анальгезирующее и спазмолитическое действие которых б олее выражено. Из них наиболее известен баралгин и его аналоги (три- налгин, спазмалгин, спазган, триган и т.д.), которые отличаются более выраженным спазмолитич еским действием и вызывают ра с- слабление гладкой мускулатуры. Препараты этой группы могут с успехом применяться для лечения болевого синдрома легкой и сре дней степени выраженности. Побочные явления: лейкопения, агран у- лоцитоз, кожные аллергические реакции - возможны при длительном применении препаратов.

Нестероидные противовоспалительные препараты обладают выраженным анальгезирующим и противовоспалительным действ и- ем, подавляют агрегацию тромбоцитов. Они эффективны при бол е- вом синдроме слабой и средней интенсивности. Основными механизмами действия являются блокирование циклооксигеназы и угн е- тение синтеза простагландинов, взаимодействующих с болевыми рецепторами. Эти препараты показаны при метастатическом пор а- жении скелета, опухолях мягких тканей, висцеральных б олях. Наиболее известными препаратами этой группы я вляются:

• Диклофенак (вольтарен, верал, дикломакс, наклоф, ортофен и т.д.);

• Индометацин (индобене, индовис ес, индотард, метиндол и т.д.);

• Напроксен (апранакс, дапрокс энтеро, напробене и т.д.);

• Кетопрофен (кетонал, кнавон, профенид, фастум и т.д.);

• Кеторолак (кетанов, кеторол, торадол и т.д.).

Диклофенак (международное название - Diclofenac; таблетки по 0,025; 0,05; 0,075 и 0,1; таблетки ретард по 0,075 и 0,1; капсулы р е- тард по 0,1; драже по 0,05; раствор для инъекций 2,5% и 3,75%; свечи ректальные по 0,025; 0,05 и 0,1; гель, крем,эмульгель, содерж а- щие 0,01 активного вещества в 1,0).

Фирменные названия: Almiral, Betaren, Bioran, Blesin, Bioran, Vernac, Voltaren, Voltaren emulgel, Diclomen, Diclac, Diclofenac, Diclo, Diclobene, Dicloberl, Diclomax, Diclonac, Dicloron, Diclofen, Diclofenac sodium, Diclofenac-ratiopharm, Diclofenac Teva, Mobilac, Naklofen, Novo-Difenac, Ortophen, Rheumavek, Rewodina, Sanfinac, Skip, Feloran, Ecofenac

Важным моментом действия пр епарата является то, что при дл и- тельном применении он оказывает десенсибилиз ируюшее действие; in vitro вызывает замедление биосинтеза протеогликана в хрящах в концентрациях, соответствующих тем, которые наблюдаются у ч е- ловека.

После введения внутрь полностью резорбируется, пища может замедлять скорость всасывания, не влияя на его полн оту. C_max в плазме достигается через 1 -2 часа. При в/м введении C_max в плазме достигается через 10-20 минут, при ректальном - через 30 мин.

Показания для применения диклофенака: воспалительные заболевания суставов (ревматоидный артрит, ревматизм, анкилозиру ю- щий спондилит, хронический подагрический артрит), дегенерати в- ные заболевания (деформирующий остеоар троз, остеохондроз), люмбаго, ишиас, невралгия, миалгия, заб олевания внесуставных тканей (тендовагинит, бурсит, ревматическое поражение мягких тканей), посттравматические болевые синдромы, сопровождающи е- ся воспалением, послеопер ационные боли, острый приступ подагры, первичная дисальгоменорея, аднексит, приступы мигрени, почечная и печеночная колика, инфекции ЛОР -органов, остаточные явления пневмонии. Местно - травмы сухожилий, связок, мышц и суставов (для снятия боли и воспаления при растяжениях, вывихах, ушибах), локализованные формы ревматизма мягких тканей (устранение боли и воспаления).

Противопоказания: повышенная чувствительность, нарушение кроветворения неуточненной этиологии, язва желудка и двенадцат и- перстной кишки, деструктивно -воспалительные заболевания кише ч- ника в фазе обострения, "аспириновая" бронхиальная астма, детс кий возраст (до 6 лет), последний триместр бер еменности.

Ограничения к применению препарата: нарушение функции п е- чени и почек, сердечная недостаточность, порфирия, работа, тр е- бующая повышенного внимания, береме нность, кормление грудью (следует отказаться от грудного вскармливания).

Назначают:

• внутрь, не разжевывая, во время или после еды - по 0,075-0,15 в сутки за несколько приемов; ретард -формы - один раз в сутки (при дисменорее и приступах мигрени - до 0,2 в сутки. По достижении клинического эффекта доз у снижают до минимальной, поддерживающей;

• ректально - по 1 суппозитории перед сном; детям в возрасте 1 года и старше назначают только в форме таблеток, без использ о- вания ретардированных форм - 0,0005-0,002 на кг сутки;

• внутримышечно или внутривенно (напр имер, в послеоперацио н- ный период) - по 1-2 ампулы в сутки в течение не более 2 дней;

• при местном применении осторожно втирают в кожу от 2,0 до 4,0 геля (соответствует 2-2,5 см выдавливаемой полоски геля) 2-4 раза в сутки; после нанесения необходимо в ымыть руки Возможные побочные действия: желудочно-кишечные расстройства (тошнота, рвота, анорексия, мете оризм, запоры, диарея), НПВС - гастропатия (поражение антрального отдела желудка в виде эритемы слизистой, кровоизлияний, эрозий и язв), острые медикаментозные эрозии и язвы др. отделов ЖКТ, желудочно -кишечные кровотечения, нарушение функции печени, повышение уровня трансаминаз в с ы- воротке крови, лекарственный гепатит, панкреатит, интерстициал ь- ный нефрит (редко - нефротический синдром, папиллярный некроз, острая почечная недостаточность), головная боль, пош атывание при ходьбе, головокружение, возбуждение, бессонница, раздражител ь- ность, утомляемость, отеки, асептический менингит, эоз инофильная пневмония, местные аллергические реакции (экзантема, эрозии, эр и- тема, экзема, изъязвление), мультиформная эритема, синдром Ст ивенса - Джонсона, синдром Лайелла, эритродермия, бронхоспазм, системные анафилактические реакции (включая шок), выпадение волос, фотосенсибилизация, пурпура, нарушения кроветворения (анемия - гемолитическая и апластическая, лейкопения вплоть до агранулоцитоза, тромбоцитопения), сердечно-сосудистые нарушения (повышение АД), нарушения чувствительности и зрения, судороги. При в/м введении - жжение, образование инфильтрата, абсцесс, не к- роз жировой ткани. При применении свечей - местное раздражение, слизистые выделения с примесью крови, боли при деф екации. При местном применении - зуд, эритема, высыпания, жжение, также во з- можно развитие системных побочных э ффектов.

При длительном лечении необходимо периодическ ое исследование формулы крови и функции печени, ан ализ кала на скрытую кровь. В первые 6 месяцев беременности должен применяться по строгим показаниям и в наименьшей дозиро вке. Из-за возможного снижения скорости реакции не рекомендуется вождение автотран спорта и работа с механизмами. Не следует наносить на поврежде н- ные или открытые участки кожи, в сочетании с окклюзионной п о- вязкой; нельзя допускать попадания в глаза и на слизистые.

Взаимодействие диклофенака с различными ЛС

Индометацин (международное название - Indometacin; таблетки по 0,025; драже по 0,025; капсулы по 0,025 и 0,05; 3% раствор для инъекций; аэрозоль для наружного применения, содержащий 0,008 активного вещества в 1 мл; мазь, содерж ащая 0,05 или 0,1 активного вещества в 1,0; гель, содержащий 0,01 активного вещества в 1,0; ре к- тальные свечи по 0,05 и 0,1).

Фирменные названия: Apo-Indometacin, Indobene, Indovis, Indomet-Ratiopharm, Indometacin, Indometacin Berlin-Chemie, Indopan, Indotard, Metindol, Novo-Methacin, Tridocin, Elmetacin

При приеме внутрь биодоступность составляет 98%, при ре к- тальном - 85%.

Показания к применению индометацина: боли в костях и суст авах, ревматоидный артрит, анки лозирующий спондилоартрит, осте о- артроз, тендинит, синовит, острый подагрический артрит, реакти в- ные артриты.

Противопоказания: повышенная чувствительность к препарату, ринит, конъюнктивит или бронхоспазм на фоне приема НПВС, эр о- зивно-язвенные поражения ЖКТ, кровотечение (особенно внутрич е- репное или из ЖКТ), тромбоцитоп ения, гипокоагуляция, подозрение на некротический энтероколит, тяжелая почечная недостаточность, врожденные пороки сердца (тетрада Фалло, атрезия легочной арт е- рии), проктит (суппозитории), беременность (может проявиться те- ратогенность).

Назначают:

• внутрь, после еды. Взрослым: в начальной дозе 0,025 два -три раза в сутки, при недостаточной выраженности эффекта - 0,05 три раза в сутки, таблетки ретард (0,075) - один-два раза в сутки, максимальная суточная доза - 0,2; при длительном применении - не должна превышать 0,075. При достижении эффекта лечение продолжают в течение 4 недель в той же или уменьшенной дозе;

• внутримышечно для лечения острых состояний или купирования обострения хронического процесса вводят 0,06 один-два раза в сутки в течение 7-14 дней, после чего переходят на таблетки или суппозитории (0,05 или 0,1 два раза в сутки).

Возможные побочные действия при приеме индометацина: то ш- нота, рвота, боли в эпигастрии, эрозивно -язвенные поражения ЖКТ, желудочно-кишечные кровотечения, ректальные кровотечения, то к- сический гепатит, запоры, артер иальная гипертензия, нарушения сердечного ритма, гипоплазия костного мозга, апластическая ан е- мия, аутоиммунная гемолитическая анемия, агранулоцитоз, тромб о- цитопения, нарушение функции тромбоцитов, з адержка жидкости, гипергликемия, глюкозурия, гиперкалиемия, кожный зуд, крапивн и- ца, эксфолиативный дерматит, выпадение волос, узловатая эритема, синдром Стивенса-Джонсона, анафилактический шок, бронхо спазм, васкулит, отек легких.

Взаимодействие индометацина с различными лекарственными средствами

Кетопрофен (кетонал) является сильным периферич еским анальгетиком с выраженным центральным действием, оказ ывает противовоспалительное и жаропонижающее действие, угнетает а гре- гацию тромбоцитов.

Центральное противоболевое действие кетопрофена (кетонала) обусловлено такими факторами:

• способностью, благодаря хорошей жирорастворим ости, быстро проникать через гематоэнцефалический барьер;

• способностью оказывать центральное действ ие путем ингибирования деполяризации нейронов задних стволов спинного мо зга;

• способностью селективно блокировать рецепторы NMDA, оказ ы- вая прямое и бысрое влияние на тран смиссию боли;

• способностью влиять на гетеротримерный G - протеин, который находиться в постсинаптической нейронной мембране, который связывается з нейрокининами, облегчающими прохождение аф е- рентних болевих сигналов;

• способностью контролировать уровень серотонина и умен ьшать

выработку субстанции - Р.

Препарат по анальгезирующему действию сра внивается с морфином и поэтому может применяться для посляоперационного обе з- боливания. В практике паллиативного лечения ок обольных кетонал еффективен при лечении хронического болевого синдрома умере н- ной интенсивности (особенно при костных метастазах и п ораже- нии мягких тканей с воспалительным компонентом), при сильном больевом синдроме сочетание кетонала с опиоидами п озволяет у 2 - 4 раза снизить их дозу, существенно уменьшая риск развития тяж е- лых побочных еффектов (угнетение дыхания, брадикардия, гип о- тензия, тошнота, рвота и т. д.). Выпускается в иньекционной форме, в таблетках, капсулах, свечах и в виде крема.

Производные диклофенака, индометацина и напроксена облад а- ют выраженным противовоспалительным действием, э ффективны при костных и суставных болях, невралгиях и миалгиях. Кетопрофен и кеторолак более эффективны как анальгетики периферического действия для назначения при травмах и в послеоперационном п е- риоде.

Нестероидные противовоспалительные препараты сущес твуют в различных лекарственных формах дл я местного, энтерального и п а- рентерального применения. Наиболее частые п обочные действия при применении препаратов этой группы: тошнота и рвота; боли в эпигастрии; запор или диарея; головокружения; головные боли; со н- ливость; аллергические реакции; кожные в ысыпания; реже - эрозивно-язвенные поражения и перфорации желудочно -кишечного тракта; кровотечения. С особой осторожностью их следует назначать при хронической сердечно -сосудистой патологии, почечно -печеночной недостаточности, язвенной болезни желудка и то нкой кишки. Вероятность развития осложнений значительно возрастает при комбин и- рованном и длительном назнач ении препаратов.