б. Сильные наркотические анальгетики

Чаще других сильных наркотических анальгетиков применяют морфин. По возможности, его следует назначать внутрь. Дозу необходимо подбирать индивидуально и вводить ее регулярно, не позволяя боли возобновиться.

Следует отметить, что вместо морфина можно использовать другие, столь же мощные, препараты: гидроморфон, фентанил, диаморфин, бупренорфин и декстроморамид (табл. 7). Однако в условиях ограниченных ресурсов эти лекарственные средства могут быть недоступны.

Таблица 7. Наркотические анальгетики, заменяющие морфин

■ Гидроморфон — Для подбора дозы используют препарат быстрого действия в капсулах, затем можно перейти на препарат длительного действия. Гидроморфон примерно в 7 раз сильнее морфина, поэтому у пациентов, ранее не принимавших наркотические анальгетики, его следует использовать осторожно.

■ Фентанил — сильный наркотический анальгетик. Применяется чрескожно, в пластырях. Пластыри меняют каждые 72 часа. Чтобы быстро устранить сильную боль, препарат дополняют морфином. Пластыри с фентанилом желательно назначать только при стабильном состоянии, поскольку для увеличения дозы требуется время. Максимальная сывороточная концентрация препарата достигается лишь через 24-48 часов.

■ Диаморфин — полусинтетическое производное и предшественник морфина. При приеме внутрь препарат не эффективен, но при парентеральном введении обладает преимуществами перед морфином.

■ Бупренорфин — применяется внутрь, и в этом его преимущество. Однако назначать препарат рекомендуется только пациентам, нуждающимся в низких дозах наркотических анальгетиков.

■ Декстроморамид и петидин — наркотические анальгетики короткого действия, для лечения хронической боли не подходят.

Подбор дозы. Для подбора дозы морфина лучше использовать препараты короткого действия (раствор или таблетки), эффект которых наступает быстро и длится недолго. Проще всего суточную дозу морфина подбирать таким образом: давать небольшую дозу препарата каждые 4 часа, а в промежутках по мере необходимости вводить ту же дозу дополнительно; через 24 или 48 часов следует оценить суточную потребность пациента в морфине и разделить ее на те же 6 приемов. Так дозу морфина можно подбирать, пока в промежутках между введениями боль не перестанет возобновляться. Данный метод позволяет учесть различные факторы, влияющие на эффективность обезболивания: интенсивность и характер боли, аффективный компонент боли и изменения в фармакокинетике препарата. Следует отметить, что в отличие от онкологических больных, у которых разовая доза морфина колеблется от 5-10 мг до 2500 мг, пациенты, страдающие СПИДом, обычно нуждаются в более низких дозах препарата. Эта особенность была обнаружена в африканских странах, где анальгетики часто не применяли либо их не хватало. Кроме того, при СПИДе с тяжелым истощением либо поражением мозга чувствительность к любым препаратам, воздействующим на ЦНС, может быть повышена. B таких случаях для начала разумно назначить 2,5 мг сульфата морфина и увеличивать дозу, ориентируясь на побочное действие и эффективность препарата.