Анальгетики периферического действия (ненаркотические анальгетики и нестероидные потивовоспалительные средства):

Периферический механизм действия определяет место этих анальгетиков в лечении хронического болевого синдрома — они эффективны только в начальной, локальной фазе (I ступень) — фазе раздражения ноцицепторов.

Существует несколько фармакологических групп анальгетиков периферического действия, каждая из которых характеризуется определенным соотношением анальгетических, противовоспалительных, жаропонижающих свойств и характером побочных эффектов.

Основные эффекты анальгетиков периферического действия при хроническом болевом синдроме:

Чаще применяют анальгин (метамизол) — производное пиразолона, отличающийся значительным анальгетическим действием с дополнительным спазмолитическим компонентом, редко возникающими побочными эффектами, возможностью применения не только внутрь, но и парентерально и незначительным противовоспалительным действием, как и у парацетамола.

Суточные дозы анальгетиков периферического действия при хроническом болевом синдроме, по данным разных авторов, колеблются в довольно широких пределах. При хроническом болевом синдроме онкологического генеза их дозы, как правило, выше, чем при других видах хронической боли. В связи с этим необходимо следить за возможным появлением побочных эффектов, которые свойственны всем препаратам этого класса. Производные пиразолона (анальгин) при длительном применении больших доз могут приводить к угнетению кроветворения (агранулоцитоз), в редких случаях возможны кожные аллергические реакции. Производные парааминофенола (парацетамол) в больших дозах (более 6 г/сут) могут оказывать токсическое действие на печень вплоть до некроза гепатоцитов. У больных с уже имеющимся нарушением функции печени лучше избрать другой ННА. При воспалительном компоненте боли более показаны нестероидные противовоспалительные средства НПВС): диклофенак натрия, индометацин, напроксен. Всем НПВС независимо от принадлежности к той или иной химической группе свойственны общие побочные эффекты, которые могут проявиться при длительной терапии большими дозами, особенно у больных с потенциальной опасностью или предрасположенностью к этим осложнениям. Возможны боли в эпигастральной области, тошнота, образование эрозий и язв в желудочно-кишечном тракте; склонность к кровоточивости (за счет снижения агрегационных свойств тромбоцитов); возможны аллергические реакции (уртикарная сыпь, астмоидные явления).

Перечисленные осложнения возникают редко, но возможность их развития необходимо иметь в виду и не назначать НПВС или назначать с осторожностью больным, имеющим в анамнезе язвенную болезнь, бронхиальную астму или геморрагические проявления. НПВС не следует комбинировать с кортикостероидными средствами, также способствующими эрозивному поражению желудочно-кишечного тракта. При сочетанном применении этих средств вероятность образования эрозий и язв значительно возрастает.

Большинство НПВС имеет небольшую продолжительность действия — 4—5 ч, поэтому суточную дозу следует разделить на 5—6 приемов. Большей продолжительностью действия обладает напроксен (8—12 ч), который можно назначать 2—3 раза в сутки. Существуют также препараты продленного действия, например диклофенак, который можно применять 1 раз в сутки.

Разнообразные комбинированные препараты на основе ННА и НПВС имеют один или несколько дополнительных компонентов (спазмолитики, кофеин, кодеин, дибазол, фенобарбитал). Среди них следует отметить баралгин (спазмогард, спазган, триган и др.), содержащий анальгин, спазмолитический и ганглиоблокирующий компоненты. Этот препарат применяют как анальгетик и антиспастическое средство при болях, связанных со спазмом гладкомышечных органов (болезненные спазмы кишечника, мочевого пузыря и др.). Таблетки баралгина (спазмогард или др.) дозируют аналогично анальгину (1 таблетка содержит 0,5 г анальгина), инъекции можно назначать при острых спастических болях (в 5 мл раствора содержится 2,5 г анальгина).

Специальный интерес представляет новое нестероидное противовоспалительное средство класса оксикамов — лорноксикам (ксефокам). Препарат обладает мощным анальгетическим и противовоспалительным действием, связанным с угнетением синтеза простагландинов. Лорноксикам быстро и полностью всасывается как после парентерального введения, так и при приеме внутрь. Препарат отличается высокой биодоступностью — 97 %, высокоэффективен при умеренной и сильной боли, особенно при наличии воспалительных изменений тканей. Стандартная доза лорнок-сикама составляет 8—16 мг/сут в 2—3 приема. Побочные эффекты аналогичны наблюдающимся при использовании других НПВС. Препарат можно применять в виде таблеток, внутримышечно или внутривенно.

ННА и особенно НПВС показаны при костно-надкостничных метастазах, опухолях мягких тканей, висцеральных болях, связанных со сдавлением или перерастяжением внутренних оболочек и капсул паренхиматозных органов. Адъювантные средства:

Адъювантные и симптоматические средства в процессе терапии хронического болевого синдрома применяются для усиления действия анальгетиков, а также в целях коррекции неприятных симптомов, сопутствующих основному заболеванию.

Г люкокортикоиды, обладающие противоотечными и противовоспалительными свойствами, эффективны при головной боли, обусловленной повышением внутричерепного давления; при висцеральных болях, вызванных растяжением капсулы печени или селезенки; при компрессии нервов, нервных сплетений, спинного мозга, опухолях малого таза и забрюшинного пространства, лимфатическом отеке, костных метастазах, инфильтрации опухолью мягких тканей, особенно в области головы и шеи. Присущее глюкокортикоидам эйфоризирующее действие является желательным побочным эффектом этих препаратов для инкурабельных пациентов, как и вызываемое ими повышение аппетита. В перечисленных ситуациях пациенты отмечают облегчение уже в первые дни начала терапии глюкокортикоидами. Среди глюкокортикоидов следует выделить дексаметазон, который оказывает сильное и длительное действие. Его начальная доза колеблется в зависимости от конкретной ситуации от 8 до 32 мг в день (в расчете на дозу преднизолона от 60 до 220 мг), большую часть применяют утром. Для улучшения аппетита и настроения назначают минимальную дозу. При головной боли, связанной с повышением внутричерепного давления, лучше применить максимальную дозу и парентерально. Курс лечения продолжается 3—4 нед. Еженедельно дозу снижают, постепенно сводя на нет. При длительной гормонотерапии возможны побочные эффекты: отек тканей за счет задержки натрия, образование эрозий и язв пищеварительного тракта, повышение внутриглазного давления, замедленное заживление ран, психоз и др.

Антиконвульсанты назначают при нейропатической боли, имеющей характер пароксизмов, прострела, электрического удара. Механизм действия антиконвульсантов связан с торможением проведения болевой импульсации по периферическим нервам и ганглиям задних корешков, с воздействием на патологические процессы, происходящие в задних рогах и чувствительных ядрах черепных нервов, а также на проводящую систему боли и антиноцицептивные механизмы центральной нервной системы.

При лечении нейрогенного хронического болевого синдрома чаще применяют карбамазепин (финлепсин, зептпол, тпегрепгол).

По аналогичным показаниям может применяться клоназепам (антелепсин).

Доза финлепсина при нейропатическом хроническом болевом синдроме колеблется от 200 до 1200 мг в сутки внутрь, антелепсина — от 1 до 4 мг в сутки внутрь.

Основным правилом применения противосудорожных средств является назначение малой начальной дозы, постепенное ее увеличение до вышеуказанной максимальной и последующее постепенное снижение. Курс лечения продолжается не менее 1 мес, эффект развивается постепенно в течение нескольких суток.

Психотропные средства разного типа являются необходимым компонентом лечения хронического болевого синдрома онкологического генеза у каждого пациента для устранения неизбежно развивающихся на фоне психического и болевого стресса психопатологических и висцеровегетативных расстройств (см. соответствующий раздел).