АНАЛЬГЕТИКИ ЦЕНТРАЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ.

Истинные опиаты, морфин и его аналоги - производные опиума, назначают, согласно рекомендациям Комитета экспе ртов ВОЗ (1986) при усилении болевого синдрома от слабого до умеренного и сильного.

Морфин - центральный анальгетик, агонист опиоидных рецепт о- ров, вызывает торможение полисинаптических рефлексов ноцице п- тивной системы. Депрессивное действие морфина на стволовые структуры мозга при повышении дозы вызывает развитие сонлив ости и, затем - наркоза. Морфин угнетает дыхание, кашель, симпат и- ческие рефлексы. Наиболее серьезным побочным действием морф ина является угнетение жизненно важных центров продолговатого мозга. В результате передоз ировки препарата развивается угнетение дыхания вплоть до апноэ, брадикардия, гипотензия, что может пр и- вести к смерти больного во сне на фоне нарастающей гипоксии. К о- митет ВОЗ по обезболиванию признает, что при произвольном ув е- личении дозы морфин может способствовать укорочению жизни больного.

При первичном назначении морфина в результате активации рвотного центра возможны тошнота и рвота, в подобных случаях целесообразно назначение антиэметиков. Морфин ок а- зывает, также, выраженное действие на периферические орг а- ны, в результате спазма гладкой мускул атуры полых органов развиваются: спазм привратника, сегментарные спазмы тонкой кишки, сокращение мочеточников, спазм мочевого пузыря и его сфинктера, спазм сфинктера Одди. Клинически это проя в- ляется запорами, нарушениями мочеиспускания, дискинезиями желчных путей. Поэтому больным, получающим морфин, п оказано назначение слабительных, противорвотных и спазмол и- тических препаратов.

Показания к применению морфина: боль, интенсивная хронич е- ская, не купируемая другими анальгетиками: при о нкологических заболеваниях; премедикация; бессонница, обусловленная сильными болями; выраженный кашель; одышка при острой сердечной недо с- таточности; рентгенологическое исследование желудка, двенадцат и- перстной кишки и желчного пузыря (повышает тонус желудка, ус и- ливает его перистальтику, ускоряет опорожнение и вызывает раст я- жение двенадцатиперстной кишки контрастным вещес твом).

Противопоказания: дыхательная недостаточность, абдоминал ь- ная боль неясной этиологии, тяжелая печеночная н едостаточность, травма головного мозга или внутричерепная г ипертензия, эпилептический статус, острая алкогольная и нтоксикация, делирий.

При применении морфина погут наблюдаться такие побо ч- ные действия: тошнота, рвота, запор, диарея, холестаз, задержка м очи, угнетение дыхания, галлюцинации, делирий, повышение внутр и- черепного давления, физическая и психич еская зависимость (после 1-2 нед регулярного приема), синдром "отмены": зевота, мидриаз, слезотечение, выделения из носа, чихание, мышечные подергивания, головная боль, астения, потливость, беспокойство, раздражител ь- ность, бессонница, анорексия, снижение массы тела, дегидратация, боль в конечностях, абдоминальные и мышечные спазмы, тахика р- дия, неровное дыхание, гиперте рмия, гипертензия.

Передозировка характеризуется выраженными побо ч- ными проявлениями. Лечение при передозировке: поддержание жизненно важных функций, введение специфических ант агонистов (налоксон, налорфин, левалорфан).

При длительном назначении морфина и других опиатов появл я- ется привыкание, требующее постоянного увеличения дозы препар ата, возможно также развитие психической и физической зависим ости. Однако это обстоятельство не должно препятствовать назнач е- нию препарата неизлечимому больному с распространенным опух о- левым процессом. Кроме того, развитие пристрастия к наркотику ни в коем случае не может быть причиной отмены препарата у больного с хроническим болевым синдромом. Инъекции морфина гидрохл о- рида назначают в дозировке 10 - 20 мг с интервалом 4 - 6 часов. Оптимальная доза препарата может быть определена только в стаци о- нарных условиях. В настоящее время монотерапия большими дозами морфина не может считаться современным методом бор ь- бы с болью, необходима комбинированная фармакотерапия с использованием всего спектра симптоматических средств. Ом- нопон и промедол назначают по 20 мг через 3 - 4 часа.

Трамадола гидрохлорид (трамал, традол и т.д.), синтетический опиоидный анальгетик центрального действия, э ф- фективный при купировании умеренного или сильного болев ого синдрома (анальгетический потенциал, по сравнению с мо р- фином, составляет 10 - 20%), оказывает также противокашлевое действие, не вызывает угнетения дых ания и не угнетает моторику кишечника. Трамадол не вызывает психической и физической зависимости и, п оэтому, не внесен в Конвенцию о наркотиках и не подлежит специальному учету. Начальная р а- зовая доза трамала - 50 - 100 мг, суточная - 200 - 400 мг Действие препарата начинается через 25 - 45 минут после приема капсул и продолжается от 3,5 до 6 часов, максимальная ко н- центрация в крови достигается через 2 часа. Продолжител ь- ность действия таблеток трамал - ретард в два раза больше, 6 - 12 часов.

Трамадол используют при болевом синдроме средней интенси в- ности при злокачественных новообразованиях, ос тром инфаркте миокарда, травмах, диагностических и терапе втических процедурах, невралгии.

Противопоказания: повышенная чувствительность, острое алкогольное отравление и интоксикация деприм ирующими средствами и препаратами, угнетающими ЦНС, эпилепсия, н арушение функций печени и почек, береме нность, кормление грудью (на время лечения приостанавливают), детский ранний возраст (до 2 лет).

Назначают: внутрь взрослым и детям старше 14 лет - 0,05; (повторно - не раньше, чем через 30-60 минут). Парентерально - 0,050,1; ректально - 0,1 (повторное введение свечей возможно через 3-5 часов). Максимальная суточная доза - 0,4.

Возможные побочные действия: зависимость, синдром "отмены", привыкание, головокружение, заторможенность, угн етение дыхания, дисфория, эйфория, снижение когн итивных способностей, судороги, рвота, тахикардия, сердцебиение, г ипотония, коллапс, тошнота, боли в эпигастральной области, рвота, запоры, затрудненное мочеиспу с- кание, аллергические реакции. Побочных явлений можно избежать прибегая к кратковременному (на 40 - 60 мин.) постельному режиму после приема первых доз пр епарата.

При передозировке наблюдаются: угнетение дыхания, вплоть до апноэ, судороги, сужение зрачка, анурия, кома. С целью лечения п е- редозировки проводят введение налоксона (специфический антаг о-

нист) внутривенно, промывание желудка, поддержание жизненно важных функций.

Взаимодействие трамадола с различными лекарственными средствами

Бупренорфин, полусинтетический опиоидный анальгетик, по силе обезболивающего действия несколько уступа ю- щий морфину, но по продолжительности прево сходящий его почти в два раза. Препарат вводят по 300 мкг внутримышечно или медленно внутривенно 2 - 3 раза в сутки. В сочетании с верапамилом (80 - 120 мг/ сут.) бупренорфин оказывает эффект при нейропатической боли. Наиболее частые побочные эффекты: сонливость, головокружение, тошнота, рвота, уху д- шение аппетита. Возникшие побочные явления обычно утих а- ют через 6 - 15 дней в начале лечения, после п риема препарата целесообразно соблюдать постельный режим на 1 - 2 часа. В амбулаторной практике бупренорфин предпочтительнее мо р- фина.

Используют при болевом синдроме высокой интенсивности (после оперативных вмешательств, у онкологических больных, при и н- фаркте миокарда, почечная колика, ожоги).

Противопоказан при повышенной чувствительности к препарату, физической зависимости.

Ограничениякприменению: дыхательная и печеночно-почечная недостаточность, черепно -мозговые травмы, беременность, кормл е- ние грудью (кормящие матери должны прекратить грудное вскар м- ливание).

Назначают внутривенно, внутримышечно и сублингвально. Раз о- вая доза для взрослых при внутривенном и внутримышечном введ е- нии - 0,00015-0,0003 на кг. При необходимости инъекции повтор я- ют каждые 3 -4 часа

Передозировка проявляется угнетением дыхательного центра. С целью лечения вводят налоксон, а также симптоматические средс т- ва.

Взаимодействие бупренорфина с различными лекарственными средствами

Буторфанола тартрат (стадол, бефорал и т.д.) синтетический опиоидный анальгетик из группы агонистов - антагонистов опиоидных рецепторов. По интенсивности и продолжительности анальгетического действия сравним с морфином, эффективен при болевом синдроме средней и сильной степени. Для внутримышечного введения препарат назначают в дозе 2 мг через 4 часа, действие развивае тся через 30 - 40 минут.

По сравнению с морфином препарат обладает умеренно выр а- женными побочными действиями: сонливость, голов окружение, тошнота и рвота, головные боли, ощущение жара, тахикардия, с у- хость во рту, гастралгия, тревога, спутанность сознания, эйфория, нервозность, парестезии, нарушение остроты зрения, в редких сл у- чаях - дисфория и галлюцинации, лабильность АД, нарушение м о- чеиспускания, привыкание, лекарственная зависимость, аллергич е- ские реакции (крапивница, зуд).

При передозировке наблюдаются гипервентиляция, кома, сердечная и/или сосудистая недостаточность. С целью лечения необх о- димо: непрерывное наблюдение, поддержание легочной вентил яции, системной гемодинамики, температуры тела; ИВЛ (при развитии комы). Специфическим антагонистом является налоксон.

С осторожностью назначают в период подготовки к родам, при черепно-мозговых травмах, угнетении дыхания, эмоциональной н е- устойчивости, больным с наркотической зав исимостью в анамнезе, при нарушениях функции печени, почек и сердечно -сосудистой системы, престарелым, работе с механизмами и вождении транспор т- ных средств.

Взаимодействие буторфанола с различными лекарственными средствами

Побочные действия менее выражены при подкожном введении препарата. Важным преимущество м препарата является его наркологическая безопасность, в связи с чем бутарф а- нола тартрат может быть выписан на обычном р ецептурном бланке. Препарат не внесен в Конвенцию о наркотиках ВОЗ.

Тримеперидин (международное название - Trimeperidine; раствор для инъекций 1% и 2% в ампулах).

Фирменные названия: Promedol

По сравнению с морфином оказывает более слабое и короткое обезболивающее действие, меньше влияет на дых ательный, рвотный и вагусный центры, не вызывает спа зма гладкой мускулатуры (кроме миометрия), оказывает умеренное спазмолитическое и снотворное действие. При подкожном и внутримышечном введении действие начинается через 10-20 минут и продолжается 3 -4 часа и более; прием внутрь вызывает анальгезирующий эффект в 1,5-2 раза слабее, чем инъекционное введение аналогичной дозы.

Показания к применению: выраженный болевой синдром (нест а- бильная стенокардия, инфаркт миокарда, рассла ивающая аневризма аорты, тромбоз почечной артерии, тромбоэмболия артерий конечн остей и легочной артерии, острый п ерикардит, воздушная эмболия, инфаркт легкого, острый плеврит, спонтанный пневмоторакс, язве н- ная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, перфорация п и- щевода, хронический панкреатит, печеночная и п очечная колика, паранефрит, острая дизурия, инородные тела мочевого пузы ря, прямой кишки, уретры, парафимоз, приапизм, острый простатит, ос трый приступ глаукомы, каузалгия, острые невриты, пояснично - крестцовый радикулит, острый везикулит, таламический си ндром, ожоги, травмы, протрузия межпозвоночного диска, зл окачественные новообразования, послеоперационный период), острая левожелудо ч- ковая недостаточность, отек легких, ка рдиогенный шок, подготовка к операции (премедикация), роды (обезболивание и стимуляция), высокая лихорадка, посттран сфузионные осложнения, отравления атропином, барбитуратами, барием, бензином, борной кислотой, крепкими кислотами, окисью углерода, скипидаром, формалином, укусы змей, караку рта.

Не используют при дыхательной недостаточности, общем ист о- щении, раннем детском (до 2 лет) и старческом во зрасте.

Назначают подкожно, внутримышечно и внутривенно - по 1 мл 1% или 2% раствора; максимальная доза для взрослых: разовая - 0,04, суточная - 0,16.

Возможные побочные действия: тошнота, рвота, слабость, головокружение, угнетение дыхательного центра, привыкание, физич е- ская зависимость.

Пентазоцин (международное название - Pentazocine; раствор для инъекций 3% в ампулах; таблетки по 0,05).

Фирменные названия: Fortwin, Fortral

Взаимодействует с опиатными рецепторами, распол оженными во многих отделах ЦНС, включая кору моз га, лимбическую систему, таламус, гипоталамус и в периферических тканях, что вызывает а к- тивацию антиноцицептивной системы и изменение эмоционального восприятия боли. Наряду с этим способен вытеснять морфин из св язи с опиатными рецепторами, обусловливая раз витие абстинентного синдрома у лиц с физической зависимостью к наркотическим анал ь- гетикам. Другие эффекты препарата: активация рвотного центра, угнетение дыхания, обстипирующее действие, брадикардия, сниж е- ние АД и миоз - также связаны с воздействием на опиатные рецепторы.

Хорошо всасывается после орального, в/м и п/к введ ения. Начало эффекта и его максимальная выраженность отмечаются, соответс т- венно, через 2-3 минуты и 15-30 мин после внутривенного введения; 15-30 мин и 30-60 мин после внутримышечного и энтерального введения. Продолжительность де йствия - до 3 часов.

Используют пентазоцин при выраженном болевом синдроме, и н- фаркте миокарда.

Противопоказания: повышенная чувствительность, д ыхательная недостаточность, бронхиальная астма, черепно -мозговая травма, органические поражения мозга, эпилепсия, желчнокаменная болезнь, мочекаменная болезнь, печеночно-почечная недостаточность.

Ограничен к применению при беременности, кор млении грудью, с осторожностью используют у детей до 2 лет.

Назначают:

• внутрь, взрослым по 0,05 три-четыре раза в день перед едой, при необходимости разовую дозу увеличивают до 0,1; макс имальная суточная доза внутрь - 0,35;

• подкожно и внутримышечно, взрослым по 0,03 -0,045; при необходимости повторное введение через 3-4 часа; детям от 1 года до 6 лет из расчета 0,001 на кг массы тела в с утки;

• внутривенно, взрослым по 0,03, при необходимости повторное введение через 2-3 часа. Побочные действия: привыкание, лекарственная зависимость, синдром «отмены», угнетение дыха ния, бронхоспазм, тошнота, рвота, запоры, атония мочевого пузыря, состояние наркотического опьянения, аритмии, колебания АД, аллергические реакции.

Взаимодействие пентазоцина с различными ЛС

Конкурентные антагонисты наркотических анал ьгетиков Налоксон (международное название - Naloxone; раствор для инъекций 0,04% в ампулах).

Фирменные названия: Internon, Naloxon hydrochlorid

Является блокатором опиатных рецепторов. Предупреждает или купирует, вызванные агонистами, угнетение дыхания и ЦНС, гипотонию, а также дисфорический и психотич еские эффекты агонистов- антагонистов. Анальгезирующей активностью не обладает, не выз ы- вает эйфорию, угнетение дыхания, обстипацию. К нему не развив а- ется толерантность и лекарственная зависимость. У наркоманов пр о- воцирует абстинентный синдром. Используют с целью лечения и диагностики острого отравления наркотическ ими анальгетиками, гипотонии при септическом шоке.

Ограничения к применению при органических забол еваниях сердца, лекарственной зависимости к наркотич еским анальгетикам, беременности, кормлении грудью (следует пр екратить грудное вскармливание), детском возрасте.

Назначают внутривенно по 0,0004-0,002 препарата, при отсутствии эффекта инъекции повторяют с интервалом в 2 -3 минуты. Если самостоятельное дыхание не восстанавливается после введения 0,01 вещества, то диагноз отравления наркот ическими анальгетиками, как причина дыхательной с упрессии, ставится под сомнение.

Побочные действия: тошнота, рвота, тахикардия, гипертензия, тремор, нарушение сердечной проводимости.

Оптимальная схема лечения хронического болевого синдр ома в сегодняшнем представлении выглядит сл едующим образом (Н.А.Осипова и соавт. 1998):

• слабая боль - ненаркотические анальгетики периферического

действия + адьювантная терапия;

• умеренная боль - трамадол + адьювантная терапия;

• сильная боль бупренорфин (бутарфанол) + адьювантная терапия;

• самая сильная боль - морфин + адьювантная терапия.

В тех случаях, когда в результате противоопухолевой терапии интенсивность боли уменьшается, возможен переход на более сл а- бые анальгетики - в обратном порядке представле нной схемы.