Лечение неопиоидными анальгетиками

Как уже было отмечено выше, при хронической боли онкологического генеза лечение начинают с назначения неопиоидных анальгетиков. Основные лекарственные препараты этой категории перечислены в табл.

Таблица 1

Основные неопиоидные анальгетики, применяемые для лечения хронической боли у онкологических больных

Примечание: * — при длительном лечении 75мг.

** — у пожилых и лиц с массой менее 50 кг не более 60 мг.

*** — не рекомендуется для длительноголечения вследствиемиелоток- сичности.

фермента циклооксигеназы, предотвращающем образование простагландинов, повышающих чувствительность к болевым стимулам в периферических нервах и центральных чувствительных нейронах. Помимо механизма действия неопиоидные анальгетики отличаются от опиоидных следующим:

— имеют верхний предел анальгетического эффекта;

— не вызывают физической или психологической зависимости;

— обладают антипиретическими свойствами.

При умеренной и сильной боли, если нет противопоказаний, неопиоидный анальгетик назначается дополнительно к опиоид- ному, выступая в роли адъювантного препарата. K сожалению, часто неопиоидные анальгетики необоснованно отменяются у пациентов, неспособных принимать лекарства перорально, хотя в этих случаях можно использовать парентеральные или ректальные лекарственные формы.

Лечение неопиоидными анальгетиками может сопровождаться побочными эффектами и осложнениями.

Ацетилсалициловая кислота (аспирин) — один из самых старых пероральных ненаркотических анальгетиков. Наиболее частые побочные эффекты, встречающиеся при лечении терапевтическими дозами аспирина, — это желудочный дискомфорт и кровотечения. Из-за риска осложнений (синдром Рея) аспирин не следует использоватьудетей младше 12 лет при вирусных заболеваниях, в частности, при ветряной оспе. Существует два варианта аллергии на аспирин. У одних пациентов развивается респираторная реакция с ринитом, астмой и носовыми полипами («аспириновая триада»), У других аспирин вызывает крапивницу, волдыри, отек Квинке, гипотензию, шок и потерю сознания в течение нескольких минут после приема. У пациентов с гиперчувствительностью к аспирину может развиться перекрестная аллергия на НПВС.

Парацетамол (ацетаминофен) не является салицилатом, подобен аспирину в его аналгезирующем и жаропонижающем действии, но не имеет никаких антитромбоцитарных эффектов. У ацетаминофена слабо выражен противовоспалительный эффект, он не повреждает слизистую желудка.

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Считается, что НПВС могут оказывать не только периферическое, но и центральное действие на уровне головного или спинного мозга, возможно, имеющее значение для обезболивающего эффекта. Выявлены два изофермента циклооксигеназы (ЦОГ): ЦОГ-1 и ЦОГ-2, которые выборочно блокируются НПВС. Изофермент ЦОГ-1 в норме присутствует в кровеносных сосудах, желудке и почках, а ЦОГ-2 вырабатывается в тканях при воспалении. Ингибирование ЦОГ -1 приводит к известным желудочным и почечным побочным эффектам, которые могут встречаются при использовании НПВС. Ингибирование ЦОГ-2 производит терапевтическое действие. Большинство НПВС блокирует обе формы ЦОГ, таким образом производя и нежелательные, и терапевтические эффекты. Разрабатываются селективные ингибиторы ЦОГ-2; уже получены обнадеживающие результаты исследования их анальгетической эффективности и безопасности, но пока они не доступны для широкого применения в клинической практике.

Анальгетический эффект НПВС эквивалентен аспирину или несколько выше.

Bce НПВС препятствуют агрегации тромбоцитов, блокируя простагландин-синтетазу. B отличие от аспирина, который имеет необратимое действие на тромбоциты, НПВС препятствуют агрегации тромбоцитов лишь до тех пор, пока сохраняется эффективная концентрация лекарственного средства в плазме крови. Гипокоагуляция, коагулопатия и тромбоцитопения — относительные противопоказания для использования НПВС. Помимо действия на тромбоциты НПВС могут взаимодействовать с пероральными антикоагулянтами, продлевая протромбиновое время и провоцируя кровотечения. Возможно также развитие агранулоцитоза.

НПВС могут оказывать побочное действие на ЖКТ. Наибольшему риску подвергаются пациенты, получающие кортикостероиды и имеющие язвенный анамнез, астенизирующие заболевания и пожилой возраст. B начале лечения возможны небольшие диспепсии. Серьезные осложнения, такие как образование язвы, кровотечение или перфорация, могут развиться в любое время, при наличии предупреждающих симптомов или без них. При исследовании риска и вариантов желудочно-кишечных осложнений, сопутствующих разным НПВС, было установлено, что низкие дозы ибупрофена (до 1,6 мг/сут) имеют относительно минимальный риск осложнений. Ha втором месте по безопасности стоит диклофенак. Аспирин, индометацин и напроксен занимают среднюю позицию. Самый высокий риск имеют кетопрофен и пироксикам. Высокие дозы ибупрофена сопоставимы по риску с такими же дозами на- проксена и индометацина. Безопасные дозы кетопрофена и пирок- сикама точно пока не установлены.

Частичную защиту против желудочных и дуоденальных язв может обеспечить дополнительное назначение ранитидина или мизопростола. Мизопростол показан для профилактики НПВС- индуцированных язв у пациентов с высоким риском (например, пожилых, с сопутствующим астенизирующим заболеванием или язвенным анамнезом). Рекомендуемая дозировка 200 мг четыре раза в день с едой. Если препарат плохо переносится из-за диареи, можно снизить дозировку до 100 мг четыре раза в день. Еще более эффективен для профилактики и лечения гастродуоденальных осложнений НПВС омепразол, назначаемый по 20 мг 1 раз в день. Чтобы избежать язвенного повреждения пищевода, рекомендуется не принимать таблетки лежа и обязательно запивать ихжидкостью.

НПВС и аспирин могут вызывать повреждение печени, обычно манифестирующееся повышением печеночных ферментов. Реже встречается желтуха. Поэтому заболевания или нарушения функции печени — относительные противопоказания к использованию НПВС. Рекомендуется при лечении хронической боли периодически контролировать печеночные ферменты и билирубин. У ибупрофена гепатотоксическое действие выражено меньше, чем у аспирина или других НПВС, а его высокая эффективность в отношении болей при злокачественных новообразованиях костей и боли при воспалении позволяет рекомендовать его осторожное использование у некоторых онкологических пациентов с болезнями печени.

Механизмы воздействия НПВС на функцию почек включают уменьшение синтеза почечных сосудорасширяющих простаглан- динов, развитие интерстицинального нефрита, нарушение секреции ренина и повышение тубулярной реабсорбции воды и натрия.

НПВС редко вызывают нарушения со стороны ЦНС. Иногда может отмечаться нарушение внимания, потеря кратковременной памяти и трудности с вычислениями. Иногда возможна головная боль.

Таким образом, неопиоидные анальгетики эффективны в лечении хронической боли онкологического генеза. Hx использование у онкологических больных целесообразно при отсутствии противопоказаний.

3.3.3.