ГЛАВА 4 ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ
В I группе (ЦП+ИО) чаще всего выявлялись обострение хронического пиелонефрита (n=45) и инфекции нижних мочевых путей (n=3). Следует отметить, что среди больных с вышеназванными осложнениями преобладали лица женского пола, среднего возраста.
Продолжительность заболевания ЦП от момента постановки диагноза до появления признаков обострения мочевой инфекции в среднем составила 15,6±4,2 месяца. Основная часть пациентов с обострением мочевой инфекции страдала ЦП алкогольной этиологии. Диагностика мочевых инфекций у пациентов с ЦП имела ряд особенностей. Так, у пациентов данной группы только в 12 случаях были зафиксированы специфические жалобы, характерные для мочевой инфекции. Повышение температуры тела до субфебрильных цифр, озноб отмечены у 3 пациентов с хроническим пиелонефритом; боли ноющего характера в поясничной области - у 4 пациентов; расстройства мочеотделения (никтурия) выявлены лишь у 7 пациентов и только при тщательном, целенаправленном опросе пациента с подозрением на наличие инфекционного процесса. Чаще всего у пациентов с обострением хронического пиелонефрита встречался изолированный мочевой синдром, характеризующийся бактериурией, лейкоцитурией, а также снижением относительной плотности мочи (n=27). При физикальном осмотре у пациентов с ЦП и подозрением на инфекции мочевых путей особое внимание уделялось признакам интоксикации: температурная реакция, частота дыхания >20 в минуту, тахикардия >90 в минуту, гипотония, наличие положительного синдрома поколачивания, дизурические явления. В I группе у 23 пациентов с обострением хронического пиелонефрита выявлено тахипноэ более 20 в минуту(МЕ=20 в минуту; ДИ=16-26 в минуту); тахикардия отмечена у 37 пациентов с мочевой инфекцией (МЕ=100 в минуту 4 ДИ=78-125), гипотония - у 25 пациентов (МЕ сист.АД=92 мм.рт.ст; ДИ=60-112 мм.рт.ст) (МЕдист.АД=62; ДИ=58-74 мм.рт.ст.). Положительный симптом поколачивания отмечен у 7 пациентов с обострением пиелонефрита.
Дизурические явления также диагностированы только у 7 пациентов I группы. Также следует отметить, что у всех пациентов с развитием инфекции в I группе наблюдалось усугубление явлений печеночной энцефалопатии: пациенты становились заторможенными, усиливалась инверсия ритма сна и бодрствования, замедление выполнения ТСЧ.В I группе у 17 пациентов, помимо выявленного обострения пиелонефрита, наблюдалось присоединение как минимум еще одного источника инфекции: так, у 5 пациентов также была диагностирована нозокомиальная пневмония, у 7 - сочетание с СБП, у 2 больных - с пневмонией и сепсисом, по одному пациенту - с периостальным абсцессом нижней челюсти, гангреной мошонки, кандидозом пищевода; обострением хронического бронхита.
В лабораторных анализах внимание уделялось признакам инфекции, рассмотренным ранее. Так, в общем анализе крови у 36 пациентов выявлен лейкоцитоз (МЕ=12,5х103мкл; ДИ=5,2-30,7х103мкл), со сдвигом формулы влево до миелоцитов и промиелоцитов - у 12 больных данной группы. Лейкопения зафиксирована у 5 пациентов (МЕ=3,2х103мкл; ДИ=2,6-3,9х103мкл), у 5 больных I группы изменений лейкоцитарной формулы не выявлено. Повышение СОЭ было у всех пациентов с мочевой инфекцией (МЕ=23 мм/ч; ДИ=11-60 мм/ч). К третьей неделе госпитализации у всех пациентов с неосложненным пиелонефритом, а также у 12 пациентов с сочетанной инфекцией отмечено снижение уровня лейкоцитов крови (МЕ=9,2х103мкл; ДИ=4,8-17,6х103мкл).
В общем анализе мочи у всех пациентов данной группы (n=41) при обострении мочевой инфекции выявлены лейкоцитурия (МЕ=10 лейкоцитов п/з; ДИ=2-75 лейкоцитов п/з), протеинурия, бактериурия. Также у всех пациентов I группы диагностировано повышение уровня лейкоцитов в анализе мочи по Нечипоренко. К третьей неделе госпитализации у 36 пациентов наблюдалась нормализация показателей общего анализа мочи.
В биохимическом анализе крови у пациентов с обострением мочевой инфекции I группы выявлены признаки почечной недостаточности (ПН).
У 16 пациентов диагностирована азотемия: мочевина (МЕ=13,7 ммоль/л; ДИ=9,1- 20,9 ммоль/л), креатинин (МЕ=169,2 ммоль/л; ДИ=106- 421 ммоль/л). К третьей неделе госпитализации у 14 пациентов наблюдалось снижение мочевины (МЕ=8,9 ммоль/л; ДИ=5,2-15,8 ммоль/л) и креатинина (МЕ=103 ммоль/л; ДИ=88- 136 ммоль/л), а у 5 пациентов с сочетанием инфекций зафиксировано нарастание признаков почечной недостаточности: мочевина (МЕ=15,8 ммоль/л; ДИ=11,8-35,2 ммоль/л), креатинин (МЕ=196,2 ммоль/л; ДИ=132-452 ммоль/л).Синтетическая функция печени была снижена у 42 пациентов I группы при поступлении в стационар: ПТИ (МЕ=48,3%; ДИ=40,1-70,2%), альбумин (МЕ=29 г/л; ДИ=27-36 г/л). К 21-24 суткам госпитализации на фоне проводимой терапии у 36 пациентов отмечено улучшение синтетической функции печени ПТИ (МЕ=52,9%; ДИ=48,3-71,4%), альбумин (МЕ=32 г/л; ДИ=29-41 г/л).
При оценке маркеров воспаления следует отметить, что при поступлении в стационар у всех пациентов был повышен уровень СРБ (МЕ=32 мг/л; ДИ=9- 108 мг/л), уровень D-димеров был повышен у 39 пациентов данной группы (МЕ=663 мг/мл; ДИ=280-6275 мг/мл). К третьей неделе пребывания пациентов I группы в стационаре нами была отмечена положительная динамика снижения уровня СРБ у 40 больных с ЦП (МЕ=13 мг/л; ДИ=4-36 мг/л), D-димеры были снижены у 34 больных (МЕ=326 мг/мл; ДИ=78-3651 мг/мл).
При проведении УЗИ почек и мочевого пузыря были выявлены следующие изменения: относительное увеличение размеров почек - у 17 пациентов, расширение чашечно-лоханочной (ЧЛС) почек - у 32 больных. Признаки мочекаменной болезни (МКБ) - у 12 больных с обострением пиелонефрита.
В III группе (ЦП^+ИО) у 19 пациентов из 41 диагностирована мочевая инфекция, при этом только у 4 пациентов из 19 выявлен пиелонефрит в стадии обострения как единственный источник инфекции. У 3 пациентов диагностированы признаки мочевой инфекции без поражения почек. Как и у пациентов I группы, клиническая картина пиелонефрита была невыраженной. Повышение температуры тела до субфебрильных цифр, озноб отмечены лишь у 5 пациентов с хроническим пиелонефритом, боли ноющего характера в поясничной области и расстройства мочеотделения (никтурия) диагностированы у 4 больных.
Изолированный мочевой синдром: бактериурия, лейкоцитурия, снижение относительной плотности мочи отмечены у 4 пациентов с неосложненным пиелонефритом и у 5 больных с сочетанием инфекций.У 15 пациентов зафиксировано сочетание пиелонефрита с другими нозокомиальными инфекциями. Так, у 6 пациентов также отмечена пневмония, у 1 больного - обострение хронического бронхита, у 2 больных выявлен бактериальный эндокардит. В двух случаях течение пиелонефрита осложнилось сепсисом. У 4 пациентов с пиелонефритом и пневмонией течение заболевания также осложнилось развитием сепсиса, а в двух случаях при проведении аутопсии был обнаружен бактериальный эндокардит.
При физикальном осмотре тахипноэ более 20 в минуту (МЕ=22 в минуту; ДИ=18-28 в минуту) было у 19 пациентов; тахикардия - у 17 больных (МЕ=100 в минуту4 ДИ=82-125), гипотония - у 16 пациентов (МЕ сист.АД=90 мм.рт.ст; ДИ=60-110 мм.рт.ст) (МЕдист.АД=60; ДИ=50-70 мм.рт.ст.). Положительный симптом поколачивания отмечен у 12 пациентов с обострением пиелонефрита.
В лабораторных анализах выявлено следующее: в общем анализе крови у 15 пациентов III группы отмечен лейкоцитоз (МЕ=18,5х103мкл; ДИ=7,5- 50,0х103мкл), со сдвигом формулы влево до миелоцитов и промиелоцитов - у 7 больных данной группы. Случаев лейкопении диагностировано не было. Только у 3 больных данной группы не было изменений лейкоцитарной формулы. Повышение СОЭ было у всех пациентов с мочевой инфекцией (МЕ=32 мм/ч; ДИ=18-64 мм/ч). К третьей неделе госпитализации значимого снижения уровня лейкоцитов крови не наблюдалось и, напротив, отмечено нарастание лейкоцитоза, углубление сдвига лейкоцитарной формулы (МЕ=19,5х103мкл; ДИ=9,9-45,5х103мкл).
В общем анализе мочи у всех пациентов данной группы (n=19) при обострении мочевой инфекции выявлялись лейкоцитурия (МЕ=12 лейкоцитов п/з; ДИ=4-70 лейкоцитов п/з), протеинурия, бактериурия. Также у всех пациентов IIII группы диагностировано повышение уровня лейкоцитов в анализе мочи по Нечипоренко.
К 21-24 суткам госпитализации у 5 пациентов зафиксирована нормализация показателей общего анализа мочи. У 14 больных значимой положительной динамики в общем анализе мочи не выявлено.В биохимическом анализе крови у пациентов с обострением хронического пиелонефрита ПН при поступлении в стационар диагностирована у 10 больных: мочевина (МЕ=15,5 ммоль/л; ДИ=10-40,5 ммоль/л) и креатинин (МЕ=187 ммоль/л; ДИ=102-448 ммоль/л). К третьей неделе госпитализации у этих пациентов, а также у 4 пациентов с сочетанием инфекций значимого снижения мочевины (МЕ=19,9 ммоль/л; ДИ=5,7-43,8 ммоль/л) и креатинина (МЕ=142 ммоль/л; ДИ=62-293 ммоль/л) не зафиксировано.
Синтетическая функция печени была снижена у всех пациентов с мочевой инфекцией III группы при поступлении в стационар: ПТИ (МЕ=40,1%; ДИ=17,2-56,1%), альбумин (МЕ=22 г/л; ДИ=20-28 г/л). К 21-24 суткам госпитализации на фоне проводимой терапии только у 7 пациентов отмечено
улучшение синтетической функции печени: ПТИ (МЕ=48,2%; ДИ=23,4-58,1%), альбумин (МЕ=26 г/л; ДИ=19-29 г/л).
Маркеры воспаления у обследованных пациентов. Следует отметить, что при поступлении в стационар уровень СРБ был повышен у всех пациентов (МЕ=34 мг/л; ДИ=12-96 мг/л), уровень D-димеров - у 18 пациентов данной группы (МЕ=483 мг/мл; ДИ=187-965 мг/мл). К третьей неделе пребывания пациентов III группы в стационаре нами было отмечена положительная динамика снижения уровня СРБ только у 4 больных с ЦП (МЕ=18 мг/л; ДИ=10- 29 мг/л), D-димеры были снижены у 7 больных (МЕ=361 мг/мл; ДИ=112-471 мг/мл).
При проведении УЗИ почек и мочевого пузыря были выявлены следующие изменения: относительное увеличение размеров почек - у 14 пациентов, расширение чашечно-лоханочной (ЧЛС) почек - у 16 больных . У 3 пациентов на УЗИ выявлены признаки МКБ.
Нарастание ПЭ зафиксировано у всех пациентов данной группы с обострением мочевой инфекции и характеризовалось нарушением ритма сна и бодрствования, замедлением выполнения ТСЧ и теста обратного счета, изменением почерка.
Следует отметить, что у 12 пациентов именно нарастание ПЭ явилось первичным симптомом ухудшения состояния пациентов с инфекцией.При анализе вышеизложенных данных обращает на себя внимание то факт, что и в I, и в III группах пациентов обострение мочевых инфекции являлось первичным источником, а другие ИО выявлены при проведении лечения и наблюдения за пациентом. В III группе, так же как в I группе, отмечено частое отсутствие специфических жалоб пациента, невыраженная клиническая картина заболевания. У большинства больных с ЦП нарастание ПЭ явилось единственным или первичным симптомом ИО. При этом у пациентов с летальным исходом повышение уровня лейко цитов крови,
изменения в биохимическом анализе крови, в общем анализе мочи были более выражены, чем в группе выживших больных
Таким образом, течение хронического пиелонефрита характеризовалось следующими особенностями: часто бессимптомное течение, отсутствие характерных, специфических жалоб у больных с ЦП, невыраженная клиническая картина инфекционного заболевания, немотивированное нарастание ПЭ, а также частое развитие нозокомиальных инфекций других локализаций. У части пациентов выявлены признаки СВР, что требовало проведения более интенсивного лечения, направленного на купировани е данных изменений. Следует отметить, что мочевые инфекции являлись самыми распространёнными у обследованных пациентов с ЦП. Такая частота встречаемости мочевых инфекций у пациентов с ЦП, вероятнее всего, обусловлена наличием портальной гипертензии, асцитом и сохранением на этом фоне мочеточниковых рефлюксов и пузырной дисфункции.
СБП диагностирован у 21 пациента I группы (ЦП+ИО) и только у 3 больных в III группе (ЦП^+ИО). Диагностика данной инфекции имела ряд особенностей. Так, жалобы на боли в животе предъявляли только 3 пациента I группы, в III группе пациенты данных жалоб не предъявляли. В характеристиках жалоб чаще всего встречались разлитые, ноющие и распирающие боли в животе без чёткой локализации, отсутствие перитонеальной симптоматики. Повышение температуры тела зафиксировано только у 4 пациентов I группы. У 10 пациентов I группы при развитии СБП нами отмечено отсутствие эффекта от диуретической терапии, быстрое нарастание количества АЖ, появление и/или прогрессирование признаков ГРС. В III группе данные симптомы выявлены у всех больных (n=3) пациентов. При этом недостаточный ответ на диуретическую терапию, а также усиление азотемии и снижение темпа диуреза являлись первичными и часто основными симптомами СБП. Диспепсические проявления, такие как: тошнота, рвота, парез кишечника - выявлены у 7 пациентов I группы и 3 больных III группы. У
всех больных обеих групп отмечены признаки усугубление ПЭ: усиление заторможенности, сонливости, увеличение времени выполнения ТСЧ, задержки при выполнении теста обратного счета, изменения характера почерка. Следует отметить, что нарастание ПЭ наблюдалось у пациентов до клинических проявлений СБП, ГРС, диуретирезистентного асцита.
При оценки физикальных данных обращает на себя внимание тот факт, что у пациентов I группы тахипноэ более 20 в минуту (МЕ=22 в минуту; ДИ=18-28 в минуту) было у 18 пациентов; тахикардия - также у 18 больных (МЕ=105 в минуту4 ДИ=82-120), гипотония - у 17 пациентов (МЕ сист.АД=90 мм.рт.ст; ДИ=60-110 мм.рт.ст) (МЕдист.АД=60; ДИ=50-70 мм.рт.ст.). В III группе тахипноэ более 20 в минуту (МЕ=22 в минуту; ДИ=18 -28 в минуту) было у 3 пациентов; тахикардия - также у 3 больных (МЕ=105 в минуту4 ДИ=82-120), гипотония у 2 пациентов (МЕ сист.АД=90 мм.рт.ст; ДИ=60-110 мм.рт.ст) (МЕдист.АД=60; ДИ=50-70 мм.рт.ст.).
Появление вышеописанных симптомов требовало проведения обследований, направленных на выявление причин общего ухудшения самочувствия. Всем больным проводились исследования крови, биохимии крови и АЖ. В общем анализе крови в I группе только у 9 пациентов из 20 отмечен лейкоцитоз (МЕ=13,9х103мкл; ДИ=4,1-21,6х103мкл) со сдвигом лейкоцитарной формулы до юных форм, у 2 пациентов зафиксирована лейкопения (МЕ=3х103мкл; ДИ=2,85-3,2х103мкл), у 5 пациентов изменения лейкоформулы не выявлено. В III группе у 3 пациентов диагностирован лейкоцитоз (МЕ=12,5х103мкл; ДИ=11,4х13,71х103мкл) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до метамиелоцитов. К третьей неделе госпитализации уровень лейкоцитов в I группе составил (МЕ=13,8х103мкл; ДИ=9,2-19,3х103мкл), что практически не отличалось от показателей при поступлении в стационар, в III группе, напротив, отмечено нарастание лейкоцитоза к 21-24 суткам госпитализации (МЕ=17,3х103мкл; ДИ=15,2- 19,4х103мкл).
В биохимическом анализе крови среди пациентов I группы повышение мочевины при поступлении в стационар выявлено только у 4 пациентов из 21 (МЕ=18,6 ммоль/л; ДИ=10,9-32,4 ммоль/л), креатинин превышал норму у 7 больных (МЕ=148,5 ммоль/л; ДИ=101-254 ммоль/л); в III группе у всех пациентов с СБП также диагностирована азотемия при поступлении в стационар: мочевина (МЕ=21 ммоль/л; ДИ=10,5-46 ммоль/л), креатинин (МЕ=154 ммоль/л; ДИ=126-208 ммоль/л). К 21-24 суткам госпитализации в группе выживших пациентов отмечено снижение азотемии у обследованных пациентов: мочевина (МЕ=14,9 ммоль/л; ДИ=10,9-25,1 ммоль/л), и нарастание креатинина (МЕ=160 ммоль/л; ДИ=99-316 ммоль/л). В III группе к третьей неделе госпитализации только у одного больного наблюдалось снижение мочевины (МЕ=13,2 ммоль/л; ДИ=7,4-16,4 ммоль/л); уровень креатинина был повышен у всех больных (МЕ=163 ммоль/л; ДИ=110-250 ммоль/л).
При оценке синтетической функции печени в I группе у всех пациентов при поступлении в стационар были снижение показателей ПТИ, альбумина: ПТИ (МЕ=54,4%; ДИ=32,1-68,9%), альбумин (МЕ=26 г/л; ДИ=20-30 г/л). К 2124 суткам госпитализации на фоне проводимой терапии у 13 пациентов зафиксировано улучшение синтетической функции печени: ПТИ (МЕ=61,2%; ДИ=44,1-75,1%), альбумин (МЕ=30 г/л; ДИ=28-34 г/л). В III группе показатели синтетической функции печени были значительно ниже, чем в группе выживших больных: ПТИ (МЕ=35%; ДИ=23-44%), альбумин (МЕ=18 г/л; ДИ=14-24 г/л).
Всем пациентам с подозрением на СБП проводилось исследование АЖ: биохимический анализ (белок, альбумин, ЛДГ, амилаза, глюкоза, СРБ); цитология с определением количества ПЯЛ, бактериология.
В I группе при исследовании биохимии АЖ выявлен низкий уровень белка (МЕ=18 г/л; ДИ=5-44г/л), был снижен и уровень альбумина АЖ (МЕ=7 г/л; ДИ=3-22 г/л), наблюдалось повышение глюкозы (МЕ=8,6 ммоль/л; ДИ=6,1- 14 ммоль/л), что косвенно можно было расценивать как неблагоприятный
фактор для развития СБП. Обращает на себя внимание повышение уровня СРБ в АЖ у 10 больных (МЕ=11 мг/л; ДИ=2-18 мг/л). В III группе, как и в I группе, у двух пациентов выявлено, что также был снижен уровень общего белка (МЕ=17 г/л; ДИ=5-38г/л); альбумин АЖ составил (МЕ=5 г/л; ДИ=2-18 г/л); отмечено повышение глюкозы (МЕ=9,2 ммоль/л; ДИ=6,5-12 ммоль/л); уровень СРБ был повышен у всех 3 пациентов с летальным исходом и составил (МЕ=14 мг/л; ДИ=9-16 мг/л).
При проведении сравнительной оценки видим, что уровень СРБ и ЛДГ в АЖ был достоверно выше в группе пациентов с инфекцией, по сравнению с больными, у которых признаков СБП диагностировано не было (II группа) (табл. 32). При проведении сравнительной оценки биохимических показателей среди пациентов с инфекцией (I и III группы) нами отмечено, что в группе больных с летальным исходом уровень СРБ был выше, чем в группе выживших пациентов, также наблюдались более низкие показатели общего белка и альбумина, однако статистической достоверности между исследуемыми группами выявлено не было.
Анализируя результаты биохимических показателей АЖ между пациентами с летальным исходом (III и IV группа), следует отметить, что в группе больных с ИО значения общего белка альбумина были ниже, чем в группе без инфекции. Также обращает на себя внимание то, что уровень СРБ АЖ в группе без инфекции был в пределах нормы. Несмотря на отсутствие достоверности выявленных изменений, можно предполагать, что повышение уровня СРБ в АЖ при снижении показателей общего белка и альбумина, а также повышение глюкозы являются предикторами возможного инфицирования АЖ и развития СБП (табл.32) (стр 123).
Таблица 32. Сравнительная оценка биохимических показателей асцитической жидкости у обследованных больных