Клиническое наблюдение №2.

В качестве иллюстрации приводим клиническое наблюдение, отражающее особенности течения пневмонии у пациента с циррозом печени алкогольно-вирусной (HCV) этиологии, класс С по Child-Pugh.

Больной Б., 38 лет, госпитализирован в реанимационное отделение ГКБ № 12 г. Москвы в связи с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода 30.06.07. Тяжесть состояния пациента обусловлена наличием полиорганной недостаточности с резким нарастанием явлений печеночной

энцефалопатии до развития комы III, потребовавшими перевода на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). При проведении рентгенографии грудной клетки диагностирована полисегментарная, двухсторонняя, аспирационная пневмония тяжелого течения. В анализе крови обнаружен лейкоцитоз (15,5 тыс.) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и повышение СОЭ (55 мм/час). В биохимическом анализе - выраженный цитолитический и холестатический синдромы, нарушение белково-синтетической функции печени (гипопротеинемия, гипоальбуминемия) .

Больному проводились неоднократные санационные бронхоскопии с аспирацией содержимого и посевом его на питательные среды. С момента поступления получал антибиотики широкого спектра действия. При стабилизации состояния через 2 суток пациент для дальнейшего лечения переведен в гастроэнтерологическое отделение, где была продолжена дезинтоксикационная, гемостатическая, антибактериальная терапия. По данным микробиологического исследования аспирата из бронхиального дерев выделен Acinetobacter spp, чувствительный к антибиотику резерва (имипенем). При включении имипенема (в дозе 1000 мг/сут.) в комплекс медикаментозного лечения больного получена положительная динамика: регресс пневмонии и симптомов печеночной энцефалопатии, улучшение белково -синтетической функции печени.

Следует отметить, что при наличии и/или присоединении инфекции у пациентов с декомпенсированным циррозом печени обеих групп нами было отмечено нарастание явлений ПЭ (инверсия ритма сна и бодрствования, изменения почерка, замедление при выполнении ТСЧ и ТОЧ). При прогрессировании ПЭ, а также при изначально тяжелой степени энцефалопатии диагностика инфекций была затруднена в связи с недооценкой своего

состояния пациентами и, как следствие, зачастую необъективностью предъявляемых жалоб.

Таким образом, анализируя клиническую картину у пациентов с пневмонией, мы должны отметить, что диагностика данной инфекции (как и других видов ИО) часто была затруднена из-за целого ряда причин. Так, у больных с декомпенсированным ЦП часто течение заболевания осложняется развитием правостороннего гидроторакс и/или высоким стоянием купола диафрагмы, что значительно усложняло интерпретацию данных аускультативной картины над легкими. Также у больных с отечно-асцитическим синдромом, гидротораксом изначально наблюдались одышка, связанная с нарушение биомеханики дыхания, и увеличение количества дыхательных движений в минуту, что часто могло приводить к неправильным диагностическим результатам при развитии у пациентов с ЦП пневмонии. У большинства пациентов нарастание ПЭ являлось косвенным признаком наличия возможного ИО.

У части обследованных пациентов были диагностированы редко встречающиеся инфекции. Так, у больных I группы в трех случаях было выявлено рожистое воспаление, при этом у 2 больных это была рожистое воспаление нижних конечностей, а у одной больной развитие инфекции сопровождалось поражением кожи передней брюшной стенки. Причинами данного заболевания у обследованных больных явилось наличие выраженных отеков ног и передней брюшной стенки, наличие расчесов на поверхности кожи, несоблюдение пациентами элементарных правил гигиены.

Местные проявления заболевания - боль, покраснение, отек, жжение и чувство напряжения пораженного участка кожи. При эритематозной форме рожи пораженный участок кожи характеризовался участком покраснения (эритемой), отеком и болезненностью. Эритема имела равномерно яркую окраску, четкие границы, возвышалась над кожей, была склонность к периферическому распространению. Ее края были неправильной формы (в виде зазубрин, "языков пламени"). В последующем на месте эритемы появлялось шелушение кожи. Эритематозно-буллезная форма заболевания характеризовалось появлением спустя 1-3 суток с момента заболевания на месте эритемы отслойки верхнего слоя кожи и образованием различных размеров пузырей, заполненных прозрачным содержимым. В дальнейшем пузыри лопались и на их месте образовывались коричневого цвета корки.