Глава 15 Артериальная гипертензия при хронических заболеваниях почек

Изложение материала в этой главе состоит из 2 частей. Первая часть базируется на нескольких опубликованных в 2012 и 2013 годах всемирных рекомендациях, обозначенных как KDIGO, включая Рекомендации по диагностике и лечению ХЗП, Рекомендации по контролю АД у больных ХЗП, Рекомендации по диагностике и лечению гломерулонефрита, др.

[158-162]. В этой части мы сочли важным кратко рассмотреть современную номенклатуру и принципы классификации ХЗП и острого повреждения почек (ОПП); здесь же приведены подходы к оценке уровней протеинурии/альбуминурии и СКФ. Во второй части главы обсуждены разные варианты поражений почек, которые могут сопровождаться развитием АГ.

Номенклатура и классификация поражений почек (KDIGO-2012)

Хроническое заболевание почек

Этот термин (в качестве синонимов также используют «хроническая болезнь почек», «хроническое поражение почек») является в настоящее время общепринятым. В соответствии с определением KDIGO-2012, под ХЗП понимают нарушение структуры и/или функции почек, присутствующее в течение >3 месяцев (табл. 15.1) [161].

ХЗП — это собирательное понятие, объединяющее гетерогенные заболевания, которые, во-первых, нарушают структуру и/или функцию почек; во-вторых, имеют различные клинические особенности; в-третьих, неоднородны по этиологии, степени тяжести и темпу прогрессирования [159, 161]. На ранних этапах становления и развития ХЗП часто протекают бессимптомно; их диагностика при этом обычно происходит в ходе скрининговых или случайных исследований, а также при обследовании по поводу СЗ. При быстропрогрессирующем характере течения некоторых вариантов ХЗП развитие значимого снижения функции почек возможно

уже в течение нескольких недель-месяцев, однако во многих случаях темп прогрессирования значительно меньше (годы-десятилетия), а в отдельных ситуациях при многолетнем наблюдении за больными отчетливого прогрессирования ХЗП выявить не удается [37,108, 132, 161].

Таблица 15.1.Критерии наличия ХЗП (адаптировано из [161])

Маркеры поражения почек

• Альбуминурия >30 мг/сутки, или протеинурия >150 мг/сутки, или соотношение альбумин/креатинин мочи >3 мг/ммоль (>30 мг/г)*

• Изменения осадка мочи (например, гематурия, эритроцитарные цилиндры, зернистые цилиндры, лейкоцитарные цилиндры, двоя- копреломляющие жировые тела)*

• Электролитные и другие изменения, связанные с нарушениями функции почечных канальцев (например, при почечном тубулярном ацидозе, нефрогенном несахарном диабете, синдроме Фанкони, цистинурии)*

• Нарушения, выявленные при гистологическом исследовании почечной ткани

• Структурные нарушения, выявленные при инструментальном исследовании (например, поликистоз, дисплазия почки, гидронефроз вследствие обструкции, кортикальный инфаркт почки вследствие пузырно-мочеточникового рефлюкса, стеноз почечных артерий, др.)

• Данные анамнеза о перенесенной трансплантации почек

Снижение СКФ

СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м²*

Примечание. * Изменения в течение >3 месяцев.

Хроническое заболевание почек

и острое повреждение почек

Больные ХЗП на всех стадиях имеют повышенный риск развития ОПП (ранее использовали термин «острая почечная недостаточность») [158]. Определение и современная классификация ОПП представлены в табл. 15.2.

В большинстве случаев в ходе длительного течения ХЗП на его фоне могут развиваться один или более эпизодов ОПП. Дифференциальная диагностика между ХЗП и ОПП при первом выявлении снижения функции почек обычно базируется на особенностях конкретной клинической ситуации [158]. Так, например, у больного, у которого снижение функции почек (при СКФ 30 мг/г), удерживающееся >3 месяцев, включены в определение ХЗП (табл. 15.1) Уровень протеинурии может быть использован для определения характера поражения почек Более высокие уровни протеинурии свидетельствуют о наличии значимого гломерулярного поражения Протеинурия — фактор риска прогрессирования ХЗП При более высоких уровнях протеинурии прогрессирование ХЗП более быстрое Уровни протеинурии могут быть использованы в качестве критерия прогнозирования ответа на лечение Ответ на иммуносупрессивную терапию у больного с гломерулонефритами нередко более значительный при высоких уровнях протеинурии Динамика уровней протеинурии используется для прогноза ХЗП Уменьшение протеинурии является одной из целей лечения

СКФ — важнейший показатель состояния функции почек [158, 161].

• подсчет с использованием формул на базе определения уровня креатинина сыворотки крови (наиболее прост и дешев, используют повсеместно);

• подсчет с использованием формул на базе определения содержания цистатин С (cystatin C) сыворотки крови;

• непосредственная оценка с использованием методик клиренса (инулина, эндогенного креатинина, др.).

Мы приводим две из имеющихся многочисленных формул подсчета СКФ, базирующихся на уровнях креатинина сыворотки крови — Кокрофт-Гоулт и MDRD. Эти формулы уже достаточно хорошо известны отечественным клиницистам и вполне пригодны для использования в широкой практике:

где Сгсыв. — уровень креатинина сыворотки, мкмоль/л; Ur∞_e. — уровень мочевины сыворотки, ммоль/л; А1Ьсыв. — уровень альбумина сыворотки, г/дл.

Для ряда ситуаций более точными могут явиться формулы, предлагаемые экспертами KDIGO-2012 [161]: CKD-EPI creatinine, основанная на определении креатинина сыворотки, и CKD-EPI cystatin C, основанная на определении cystatin C сыворотки. Обе эти формулы весьма громоздки, что делает их использование (при традиционном варианте подсчета — вручную) затруднительным. В то же время, они доступны онлайн (http://www.kidney. org/professionals/kdoqi/gfr_calculator.cfm); их возможно перенести в электронные устройства индивидуального пользования (например, в мобильный телефон врача), что позволяет рассматривать эти формулы как вполне удобное средство подсчета СКФ [161].

Поражения почек, которые могут сопровождаться развитием артериальной гипертензии

Понятием «гломерулонефрит» (ГН) обозначают группу заболеваний, характеризующихся двусторонним негнойным воспалением почек, чаще всего иммунной природы, протекающих с преимущественным поражением клубочкового аппарата и обычным вовлечением в патологический процесс других почечных структур [65, 161].

• быстропрогрессирующий (подострый, полулунный) ГН;

• мезангио-пролиферативный ГН (в том числе IgA-нефропатия);

• мезангио-капиллярный ГН (также именуется как мембранозно-пролиферативный);

• ГН при системных заболеваниях соединительной ткани и васкулитах.

Принято выделять первичные ГН, при которых основной патологический процесс ограничивается почечными структурами, а нередко развивающиеся экстраренальные проявления (например, АГ) обусловлены различными нарушениями структуры и функции почек [65, 159, 162]. Вторичными считают ГН, являющиеся проявлениями таких патологических процессов, как системные заболевания соединительной ткани, системные васкулиты, вирусные гепатиты, инфекционный эндокардит, опухолевые процессы [65, 161].

Для определения некоторых форм первичных гломерулярных поражений более приняты термины «гломерулопатия» или «нефропатия», например [65]:

Термин «хронический ГН» в серьезной нефрологической литературе уже достаточно давно не используют (это — собирательное понятие, которое не может рассматриваться как окончательный диагноз; стандартным методом диагностики гломерулярных поражений является прижизненное морфологическое исследование почечной ткани с установлением гистологической формы ГН) [65, 131, 147, 180].

Распространенность и характер АГ. Они зависят от характера ГН, клинической формы, стадии почечного поражения. АГ всегда представлена при наличии нефритического (остронефритического) синдрома (например, у лиц с классическим вариантом острого постинфекционного ГН, при быстропрогрессирующих ГН) [65, 161]. У лиц с субклиническим (латентным)

течением гломерулярного процесса АГ длительно может отсутствовать, ее развитие при ряде вариантов ГН по времени нередко совпадает с этапом снижения функции почек, однако в части случаев АГ может быть представлена уже на ранней стадии ГН [65, 161].

Определение и клиническая картина. Клинические проявления ГН характеризуются большим разнообразием и могут быть представлены [65]:

• изолированным мочевым синдромом: протеинурия менее 1 г/сутки и микрогематурия (чаще с гломерулярными, измененными эритроцитами в осадке мочи, возможно с цилиндрами — гиалиновыми, эритроцитарными, зернистыми);

• нефротическим синдромом: протеинурия ≥3 г/сутки, гипо- и диспротеи- немия, гиперлипидемия, отеки);

• нефритическим синдромом/синдромом быстропрогрессирующего ГН: с быстрым развитием и бурным прогрессированием АГ и снижения функции почек;

Уровни протеинурии, гематурии, лейкоцитурии, особенности и выраженность цилиндрурии характеризуются широкими колебаниями не только у разных больных в пределах одной морфологической формы ГН, но и на разных стадиях ГН у одного и того же больного [65, 161]. В части случаев ГН может протекать латентно (практически без клинических проявлений), в других — с обострениями, характеризующимися ухудшением мочевого синдрома, развитием АГ или нарастанием степени ее выраженности, снижением функции почек или прогрессированием уже имеющейся почечной недостаточности [65, 136, 137, 146].

Механизмы развития АГ при ГН многофакторны; ведущими среди них являются [161, 162]:

• активация РАС и симпатической систем, что связано с развитием гломерулосклероза, тубулоинтерстициального фиброза и постепенной утратой функционирующей паренхимы почек;

• ремоделирование сосудов и эндотелиальная дисфункция;

• на этапах снижения функции почек также — вторичный гиперпаратиреоз, анемия, у лиц на гемодиализе — наличие артериовенозного шунта.

Диагностика. Важная роль при ХЗП в целом и при ГН, в особенности, отводится тщательному динамическому лабораторному исследованию мочи [65]. Оценивают [65, 161]:

• уровни и характер протеинурии (интермиттирующая, персистирующая, др.);

• мочевой осадок, включая наличие, степень выраженности и особенности лейкоцитурии (с экскрецией полиморфноядерных лейкоцитов или лимфоцитов), гематурии (представленной измененными, гломерулярными эритроцитами или неизмененными, или их сочетанием), цилин- друрии (гиалиновые, зернистые, восковидные, эритроцитарные, др.), липидурии и иных параметров.

Необходим регулярный контроль уровней АД (в том числе самоконтроль). Инструментальные методы обследования в диагностике ГН занимают вспомогательное место; их преимущественно используют для исключения иных причин обнаруженных изменений в анализах мочи (УЗИ, КТ, МРТ, др.). Стандартным является регулярный динамический контроль размеров почек с использованием УЗИ.

Важнейшая роль в диагностике и установлении особенностей ГН (гломерулярных интра- и экстра капиллярных изменений, тубуло-интерстици- альных и сосудистых нарушений), выборе лечебной тактики и оценке ее эффективности отводится прижизненному морфологическому исследованию почечной ткани (биопсии почки) с применением световой, им- мунофлюоресцентной и электронной микроскопии [65, 161]. Современные показания к проведению биопсии почки включают:

• нефротический синдром — практически у всех взрослых больных;

• микро- или макрогематурию — при наличии измененных эритроцитов (обычно более 50-80%) и эритроцитарных цилиндров; а также при наличии изолированной микрогематурии длительностью 6 месяцев и более при отсутствии данных о врожденных анатомических изменениях почек или мочевыводящих путей, мочекаменной болезни, наличии кист, опухолей почек или мочевыводящих путей;

• снижение функции почек (при быстром прогрессировании, в случае неустановленного диагноза, если размер почек ≥9 см);

• системные заболевания соединительной ткани и васкулиты;

• подозрение на острое или хроническое отторжение почечного трансплантата.

При обсуждении вопросов диагностики ГН кратко перечислим ведущие клинические характеристики тех системных заболеваний соединительной ткани и системных васкулитов, которые протекают с развитием ГН [65, 161]:

• системная красная волчанка: скуловая эритема, дискоидная сыпь, фотосенсибилизация, язвы слизистой рта, неэрозивный артрит ≥2 суставов, серозит; ГН (клиническая картина разнообразна — от латентного до быстропрогрессирующего); поражение центральной нервной системы (ЦНС) — судороги или психоз; гематологические нарушения (анемия, лейкопения, тромбоцитопения); иммунологические нарушения (антитела к нативной ДНК, антифосфолипидные антитела), повышение уровня антинуклеарного фактора; диагноз считают определенным при наличии 4 из вышеперечисленных критериев);

• гранулематоз Вегенера: синуситы и носовые кровотечения; в легких — инфильтраты, каверны, альвеолярные инфильтраты; ГН — нередко по типу быстропрогрессирующего; ANCA;

• микроскопический полиангиит: пурпура; альвеолярные геморрагии; полинейропатии; ГН — обычно быстропрогрессирующий; ANCA;

• синдром Чарга-Стросса: астма; эозинофилия; нейропатия; ГН — в части случаев по типу быстропрогрессирующего; ANCA.

Лечение. Лечебные мероприятия при ГН определяются его характером — особенностями почечного поражения и экстраренальных нарушений, наличием и выраженностью АГ и снижения функции почек [65, 161]. Важнейшее место в лечебной тактике при ГН (как и практически при всех вариантах ХЗП) занимают рено- и кардиопротекторные подходы, которые включают [65, 161]:

• антигипертензивную терапию: целевые уровни АД обычно ≤ 140/90 мм рт. ст., но для лиц с протеинурией ≥0,15 г/сутки — ≤130Z80 мм рт. ст., правда, при достаточно невысоких уровнях доказательности — IID-IIC. В Рекомендациях ESC/ESH (2013) [136] эксперты указывают целевые уровни САД при ХЗП менее 140 мм рт. ст. (IIa/В), а при явной протеинурии (без указания уровня) — менее 130 мм рт. ст. (IIb/В); ДАД обычно должно быть в пределах 80-90 мм рт. ст. (I/А);

• применение ингибиторов АПФ или сартанов (в качестве самостоятельного органопротекторного подхода их сочетание не должно использоваться);

• прекращение или сведение к минимуму применения НПВП;

• контроль дислипидемии (статинами, целевой уровень ХС ЛПНП

Глава 15 Артериальная гипертензия при хронических заболеваниях почек

Еще по теме Глава 15 Артериальная гипертензия при хронических заболеваниях почек: