16.2.1.Изменения органа зрения при артериальной гипертензии

Артериальная гипертензия сопровождает группу заболеваний (схема 16.1), при которых в результате не менее трех измерений в различное время систолическое артериальное давление (АД) составляет или превышает 140 мм рт.

K л а с с и ф и к а ц и я. Европейская классификация гипертонической ретинопатии различает четыре стадии заболевания:

1- я стадия — изменения на глазном дне отсутствуют.

2- я стадия — сужение артерий.

3- я стадия — наличие симптомов, характерных для 2-й стадии, в сочетании с ретиналыіыми кровоизлияниями и/или экссудатом.

4- я стадия — наличие симптомов, характерных для 3-й стадии, в сочетании с отеком диска зрительного нерва.

B странах СНГ пользуются классификацией М.Л. Краснова (1948), которая выделяет три стадии развития изменений глазного дна при артериальной гипертензии, постепенно переходящие одна в др^тую (схема 16.2):

L Гипертоническая ангиопатия — функциональные изменения сосудов сетчатки.

II. Гипертонический ангиосклероз — органические изменения сосудов сетчатки.

III. Гипертоническая ретино- и нейроретинопатия — поражение не тслькс сосудов, но и ткани сетчатки и зрительного нерва.

K л и н и ч e с к а я к a p т и н а и д и а г н о с т и к а. Осмотр офтальмолога при артериальной гипертензии является обязательным и включает визиометрию, измерение внутриглазного давления, периметрию и офтальмоскопию (с фундус- линзами), флюоресцентную ангиографию (ФАГ) и оптическую когерентную томографию (OKT) сетчатки, реоофтальмографию, допплерографию сосудов головного мозга и позвоночника.

Настадии ангиопатии (функциональных изменений сосудов сетчатки) снижение центрального и периферического зрения не наблюдается; она характеризуется сужением артерий, расширением вен и извитостью сосудов сетчатки. B связи с этим нарушается нормальное соотношение артерий и вен сетчатки (2 : 3) в сто-

340 !

i

Схема 16.2.

рону увеличения — до 1 : 4. Характерен симптом Салюса—Гунна I степени (симптом артерио-венозного перекреста, рис. 16.1) — небольшое сужение Еены под давлением артерии в месте их перекреста. B центральных отделах, вокруг желтого пятна, появляется штопорообразная извитость мелкихвенул (симптом Гвиста).

Стадия ангиосклероза (органических изменений сосудов сетчатки) соответствует IIA и ІІБ стадиям гипертонической болезни, снижение центрального

Рѵс. 16 1. Феномен патологичес- j кого перекреста сосудов сетчатки: j

а — симптомСалюса—ГуннаІ; j

6 — симптом Салюса—Гунна II; i

в — симптом Салюса—Гунна III j и периферического зрения не характерно (схема 16.3). При осмотре глазного дна наблюдают сужение, неравномерность калибра и появление «боковых полос» вдоль артерий сетчатки. Сосуды выглядят как 6ы двухконтурными вследствие утолщения и снижения прозрачности сосудистой стенки. Центральный рефлекс по ходу артериол становится шире и приобретает золотистый оттенок — симптом медной проволоки. Такая каргина объясняется липоидной инфильтрацией сосудистой стенки с белковыми отложениями. При органическом перерождении стенки сосуда (фиброз, отложения гиалина, амилоида, извести) возникает симптом серебряной проволоки в виде белого яркого сосудистою рефлекса. Вены расширены и извиты. Характерны симпгомы Салюса—Гунна II (симптом вепозной дуги; заключается в частичном передавливании вены и дугообразном смещении ее в сторону и в толщу сетчатки) и Салюса—Гунна III (видимый «перерыв» вены под артерией; рис. 16.2).

Рис. 16.2. Гипертонический ангиосклероз — симпгом медной проволоки, ретинальные геморрагии, симптом Гвиста, симптом Салюса—Гунна II, III

Сгадию ретипо- и нсйроретинопатии (органических изменений сетчатки и зрительного нерва) наблюдают при IIIA и ШБ стадиях гипертонической болезни.

Геморрагии, в зависимости от расположения относительно участков и слоев сетчагки, могут быть в виде штрихов, полос, языков пламени или пятен. Можно обнаружить и преретинальные кровоизлияния. По ходу сосудистых аркад в результате ишемии и плазморрагии фирмирукл ся «рыхлые» серо-белые очаги, напоминающие комки ваты — так называемые вагные экссудаты (см. рис. 16.2). «Твердые» экссудаты выглядят как мелкие фокусы с четкими границами белого (ишемия + белковая инфильтрация) или желтого (липиды + холестерин) цвета.

Схема 163. Изменения, происходящие при ангиосклерозе

Появляются чаще в центральных отделах и образуют «фигуру звезды» в области желтого пятна (рис. 16.3). При гипертонических кризах или злокачественной гипертензии возможно вовлечение в патологический процесс хориоидеи: фокальные инфаркты (очаги Эльшинга) и фибриноидный некроз сосудов (линии Зигриста).

Увеличение размеров диска зрительного нерва, нечеткость его границ и выстояние в стекловидное тело, а также появление восковидного оттенка характерны при отеке диска зрительного нерва (нейроретинопатии).

Bo время флюоресцентной ангиографии можно увидеть локальные участки окклюзии хориокапилляров, особенно при злокачественной гипертензии.

Д и ф ф e p e н ц и а л ь н у ю д и а г н о с т и к у выявленных изменений следует проводить с застойным диском зрительного нерва, с рсіинопатиями при диабете, коллагенозах, заболеваниях крови, радиационными поражениями.

O с л о ж н e н и я м и со стороны глаз при гипертонической болезни являются: спонтанные рецидивирующие субконьюнктивальные кровоизлияния, тромбоз центральной вены сетчатки или ее ветзи, острая непроходимость цеизральной артерии сетчатки или ее ветви, микроаневризмы ретинальных артерий, передняя ишемическая оптическая нейропатия, гемофтальм, вторичная сосудистая глаукома.

Puc. 16.4. Стадия нейроретинопатии — отек и побледнение диска зрительного нерва, ретинальная геморрагия у диска, зоны ишемии сегчат- ки, симптом Гвиста, симптом Салюса—Гунна II, III

Рис. 16.3. Стадия ретинопатии — формирование оіека и отложение экссудата ь виде фигуры звезды в макулярной области:

а — кровоизлияния; 6 — «твердые» экссудаты (указаны стрелкой)

Чаще всего гипертоническая ретинопатия — это двуст ороннее заболевание, причем выраженность изменений глазного дна чаще бывает асимметричной, что зависит от разной степени поражения сосудов и кровоснабжения правого и левого полушария. Зыра- женность сосудистых нарушений позволяет определить компьютерная реоофтал^могра- фия или допплерография сосѵдов головного мозга и позвоночника. Характерны наличие венозного стаза, нарушение венозного оттока, снижение линейной и объемной скорости кровотока, спазм сосудов среднего и мелкого калибра, снижение реоофталгмо- логического коэффициента.

Лечение проводится амбулаторно и стационарно, совместно с терапевтом. Обязательным усливием успешного лечения и пробжлактики дальнейших осложнений является компенсация артериального дав-

ИЗМЕНЕНИЯ OPEAhA ЗРЕНИЯ ПРИ ОБЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ;іЄниЯ. B ЛЄЧЄНИИ иснОьНОІО Заб0ЛЄваниЯ ІірИмсНЯші^л ітіОіЄНЗпВнЬіЄ и jvi04fc-

гонные препараты в дозах, соответствующих. возрасту больного, характеоу и тяжести заболевания. Для компенсации патологических изменений в сетчатке глаза назначают ангиопротекторы, антиагреганты, антиоксиданты, сосудорасширяющие препараты, венотоники, нейропротекторы. IIo показаниям проводится лазеркоагуляция патологически измененных участков сетчатки.