Хирургические методы коррекции нарушений сердечного ритма

Здесь мы ограничимся лишь упоминанием о целесообразности обсуждения этого аспекта лечения нарушений сердечного ритма (эти вопросы достаточно полно освещены в специальной литературе).

Влияние хирургической и эндокардиальной катетерной деструкции аритмогенных зон миокарда на ППЖ. Очевидно, что ППЖ, будучи порождением относительно стабильного миокардиального аритмогенного субстрата, могут исчезать после хирургической и эндокардиальной катетерной деструкции аритмогенных зон, выявляемых с помощью интраоперационного эндокардиального картирования.

Наличие ППЖ тесно связано с массой участков замедленно деполяризующего миокарда, на что указывают корреляции между низкоамплитудными сигналами поверхностной СУ-ЭКГ, с одной стороны, и количеством участков замедленной активации миокарда и ее продолжительностью по данным эндокардиального картирования, с другой. N. Marcus и соавт. (1999) обнаружили исчезновение ППЖ у 9 из 10 больных после хирургической резекции аритмогенных очагов, вызывающих устойчивую ЖТ. В то же время примерно у половины больных с персистированием ППЖ после операции устойчивая ЖТ не индуцировалась, однако в этих случаях отмечалось значительное укорочение fQRS и LAS.

Эндокардиальная электрическая деструкция аритмогенных очагов, по данным одних авторов, не приводила к существенным изменениям количественных параметров ППЖ, по другим сообщениям, радиочастотная эндокардиальная деструкция позволяет полностью устранить ППЖ и, связанную с ними индуцируемую ЖТ.

Также необходимо отметить высокую эффективность радиочастотной абляции (РЧА) аритмогенных зон, расположенных

у устьев легочных вен, у больных с наджелудочковыми тахиаритмиями. Это объясняется преимущественной локализацией очагов re-entry вблизи устьев легочных вен. Кроме того, установлен стабильный антиаритмический эффект после ушивания ушка левого предсердия у больных с частыми пароксизмами мерцания - трепетания предсердий, а также при большой давности (2 -4 года) указанных аритмий.

Мы располагаем собственным опытом оценки эффектности процедуры РЧА у 12 кардиохирургических больных, имеющих тахисистолическую форму ФП с давностью от 2 до 4 лет, в среднем 3,2 года. Из них у 8 больных по поводу приобретенных клапанных пороков сердца в условиях искусственного кровообращения выполнялись различные корригирующие операции (протезирование и пластика). При этом у 2 больных одновременно проводилась коррекция двух клапанов, у 7 больных - трех клапанов и у 3 больных наряду коррекция пороков проводилась хирургическая реваскуляризация миокарда: маммарно-коронарное и/или

аортокоронарное шунтирование. В 10 случаях (83,3%) после РЧА восстановился синусовый ритм, из них у 9 больных в ближайшие послеоперационные сутки рецидивировали пароксизмы ФП и трепетания предсердий, которые предупреждались с помощью антиаритмиков. В течение 6-ти месяцев после операции наблюдается стабильный синусовый ритм. Также установлено, что процедура РЧА у больных с частыми пароксизмами ФП является эффективной профилактикой мозгового инсульта (Stollberger C. et al., 2002).

Имплантация кардиовертера-дефибриллятора. Эта операция осуществляется в основном при наличии угрожающих жизни желудочковых тахикардий и фибрилляции желудочков, обусловленных постинфарктным кардиосклерозом, синдромом удлиненного интервала QT, аритмогенной дисплазии правого

желудочка и т.д. Современные кардиовертеры-дефибрилляторы, совмещенные с кардиостимуляцией, позволяют обеспечить не только купирование пароксизма желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков, но и в случае необходимости, контролировать частоту сердечного ритма при блокадах сердца, в том числе возникающих после дефибрилляции.

Имплантация электрокардиостимулятора (ЭКС) при брадикардиях. Известно, что среди причин брадикардии, обусловленной АВ-блокадой II-III степени и СССУ, больные АГ составляют от 15 до 40%. Из них у 5-15% больных, по клинико­анамнестическим данным, АГ выявляется до развития блокады сердца, а в остальных случаях, вероятно, АГ является следствием выраженной брадикардии, о чем свидетельствует быстрое и заметное снижение АД после операции.

Необходимо отметить, что нами выявлено частотно-зависимое гипотензивное действие программируемых имплантируемых электрокардиостимуляторов (Искендеров Б.Г., 2003). Так, при изолированной систолической АГ программируемое увеличение частоты импульсов на 10-15 в минуту (до 80 в минуту) приводит к достоверному снижению САД на 10-25 мм рт.ст. При наличии систолодиастолической гипертензии, наоборот, уменьшение импульсов на 10-20 в минуту (до 55-50 в минуту) вызывает снижение преимущественно ДАД на 5-10 мм рт.ст. Гипотензивный эффект ЭКС наиболее выражен при однокамерной желудочковой электростимуляции, особенно при наличии вентрикулоатриального проведения. Необходимо отметить, что у больных АГ после имплантации ЭКС прогноз в отношении летальности и частоты сердечно-сосудистых осложнений улучшается. Использование двухкамерной предсердно-желудочковой ЭКС по сравнению с однокамерной желудочковой электростимуляцией улучшает внутрисердечную гемодинамику, систолическую и диастолическую функции сердца, что снижает вероятность возникновения наджелудочковых тахиаритмий. Также установлено, что

биатриальная (двухпредсердная) электростимуляция обеспечивает ресинхронизацию предсердий, и тем самым, уменьшает дисперсию зубца Р и снижает аритмогенную их готовность. Кроме того, у больных с синдромом бради-тахикардии можно применять имплантируемые электрокардиостимуляторы, имеющие режимы и антитахикардиальной ЭКС, что особенно при наличии пораксизмальной реципрокной АВ-узловой тахикардии позволяет купировать аритмию.

Таким образом, в зависимости от характера аритмогенеза могут использоваться различные методы (медикаментозные и хирургические) коррекции электрической нестабильности, а также антиаритмическая терапия нарушений сердечного ритма. При этом особенно важно учесть возможный риск возникновения аритмогенных осложнений.