Оценка вегетативного (автономного) контроля сердечного ритма

Одним из неинвазивных и доступных, а также информативных методов исследования вегетативной регуляции сердца является оценка вариабельности сердечного ритма (ВСР). Нарушения нейрогуморальной регуляции кровообращения играют важную роль в развитии и прогрессировании сердечно-сосудистых заболеваний, прежде всего, АГ и ИБС.

В нормальных значениях ЧСС и ритм сердца определяются внутренним автоматизмом специализированной пейсмекерной ткани и модулирующим влиянием ВНС (Kautzner J., Camm A.J., 1997). Кроме того, контроль ритма сердца осуществляется за счет центральных (вазомоторные и дыхательные центры) и периферических (колебания АД и связанные с дыханием

гемодинамические изменения) воздействий (Гиляревский С.Р., Орлов В.А., Боева О.А., 1998). Известно, что вследствие постоянного изменения тонуса симпатической и парасимпатической нервной системы при достаточно продолжительной (от 5 мин до 24 ч) записи ЭКГ регистрируются незначительные отклонения синусового ритма от его средней частоты. Эти периодические колебания носят название ВСР и являются одним из важных предикторов опасных для жизни нарушений ритма сердца.

Установлено, что изменение тонуса ВНС наблюдается как в физиологических условиях, так и при различной патологии: инфаркте миокарда, сахарном диабете, гипертонической болезни, хронических легочных заболеваниях и т.д. ВСР зависит также от положения тела и времени суток (преобладание вагусной импульсации в горизонтальном положении и в ночное время).

Наряду с совершенствованием методологии оценки ВСР (стандартизация методики, оценка диагностической и прогностической ценности метода), важны следующие аспекты разработки анализа ВСР:

- каковы взаимоотношения органических и психосоматических заболеваний и ВСР?

- дисбаланс вегетативной нервной системы является ли причиной аритмий или просто сопутствует им?

- ВСР имеет ли самостоятельное прогностическое значение для оценки электрической нестабильности сердца?

Несмотря на то, что изучение ВCР проводили при различных заболеваниях и патологических состояниях, в настоящее время имеется согласие относительно того, что клиническое использование ВCР может включать в себя два основных направления: 1) предсказание риска сердечной смерти или аритмических событий после перенесенного ИМ, а также при СН любого происхождения; 2) выявление и оценку тяжести автономной нейропатии у больных с сахарным диабетом. Сведения об использовании ВCР для оценки прогноза больных с другими заболеваниями сердца малочисленны и противоречивы.

Методика изучения вариабельности сердечного ритма

Метод оценки ВСР основывается на положении о том, что изменчивость длительности интервалов RR или частоты синусового ритма определяется влияниями ВНС и циркулирующими в крови катехоламинами. Собственная или внутренне присущая частота синусового узла (т.е. после хирургической или медикаментозной вегетативной денервации сердца) составляет величину от 95 до 110 ударов в минуту и находится в зависимости от возраста. В норме в состоянии покоя частота ритма сердца находится в пределах 60-70 ударов в минуту, что свидетельствует о существенном преобладании парасимпатических влияний на синусовый узел.

Ритмические колебания частоты импульсов, проводимых по блуждающему нерву, модулируются частотой и глубиной дыхания, что приводит к изменениям интервала RR, известным как синусовая аритмия. Длительность интервалов RR может также находиться под влиянием умственной или физической активности, положения тела.

Для количественной оценки ВСР используются только серии следующих друг за другом нормальных интервалов (NN). В большинстве случаев используются серии NN интервалов, записанные на протяжении 24-часового периода, но используют также более короткие периоды, чаще всего 5-ти минутные или часовые. Для определения ВСР используют два метода - временной и спектральный анализ ВСР. Временной анализ можно проводить как при 5-минутной записи ЭКГ, так и при 24-часовом мониторировании ЭКГ по Холтеру.

Для определения показателей ВСР во временной области производят различные статистические преобразования и расчеты с тем, что бы описать изменчивость интервалов NN, проявляющуюся с различными периодами колебаний. Показатели ВСР считаются достоверными при наличии не менее 90% нормальных (синусовых) RR интервалов. Наиболее часто используемым и полезным показателем ВСР является стандартное отклонение интервалов NN (SDNN). Этот показатель суммирует все источники изменчивости NN интервалов за период наблюдения. Чем

больше длительность анализируемой записи, тем больше величина SDNN. Для характеристики изменчивости NN интервалов с длительными периодами (флуктуации NN интервалов с циклом более 5 минут) используют стандартное отклонение средних значений интервала NN за 5 -ти минутный период на протяжении непрерывной 24-х часовой записи (SDANN). Более короткие флуктуации с циклом меньше 5 минут описывают средним стандартным отклонением NN интервалов в 5-ти минутных отрезках, оцененных на протяжении 24-х часов (SDNN index). Анализ ВСР в коротких интервалах времени пригоден для скринингового обследования, в то время как для более строгого предсказания следует использовать 24-часовые записи.

Для характеристики колебаний с очень коротким циклом, измеряемым секундами, используют показатели, оценивающие разницу между соседними NN интервалами: 1) корень квадратный из средней величины квадратов разностей между последовательными интервалами NN (RMSSD); 2) количество разностей между соседними интервалами NN, превышающими 50 мс, и выраженное в процентах к их общему числу (pNN50).

Для количественной оценки ВСР за длительный период используют также геометрические методы. Все интервалы NN за 24 часа представляются в виде гистограммы и затем по ней производятся расчеты геометрических показателей. Наиболее часто используются: 1) триангулярный индекс ВСР (HRV index) - отношение общего числа NN интервалов к амплитуде модального ранга; 2) показатель триангулярной интерполяции гистограммы NN (TINN) - продолжительность основания треугольника, полученного в результате триангулярной интерполяции гистограммы NN. Оба показателя малочувствительны к ошибкам разного рода, возникающим при подразделении комплексов QRS на нормальные и ненормальные. Тем самым, снижаются требования к качеству записи ЭКГ и к ее анализу.

Наиболее информативными прогностическими показателями ВСР в отношении риска внезапной смерти в настоящее время

являются показатели временного анализа ВСР, и, прежде всего, показатель SDNN - стандартное отклонение последовательных нормальных (синусовых) интервалов R-R. Это - интегральный показатель, характеризующий ВСР в целом за период записи и зависящий от воздействия как симпатического, так и парасимпатического отдела ВНС. На повышение риска внезапной смерти указывают значения показателей SDNN