Хирургические методы коррекции аномалий рефракции

Хирургическая коррекция аномалий рефракции глаза получила название «рефракционная хирургия». B зависимости от локализации зоны оперативного вмешагельства выделяют корнеальную (роговичную) и хрусталиковую хирургию.

Целью роговичной рефракционной хирургии близорукости является ослабление сильной оптической системы глаза путем уменьшения рефракции роговицы в центре с 40,0—43,0 дптр до 32,0—40,0 дптр в зависимости от степени близорукости.

Важным этаном в развитии хирургической коррекции близорукости стала передняя радиальная кератотомия, разработанная C.H. Федоровым в 1974 r., которая заключается в нанесении непроникающих глубоких (на 90 % толщины) радиальных надрезов роговицы на периферии с помощью дозированного алмазного ножа. Ослабленная надрезами периферическая часть роговицы выбухает под действием ВГД, а центральный отдел уплощаегся. Диаметр центральной оптической зоны роговицы, которая остается без надрезов, составляет 3,2—4,0 мм.

Для коррекции миопического астигматизма до 4,0 дптр применяют тангенциальную и продольную кератотомию, чго позволяет уменьшить рефракцию роговицы по меридиану, соответствующему оси астигматизма, с помощью дозированных надрезов, нанесенных перпендикулярно или параллельно сильно преломляющей оси.

Целью роговичной рефракционной хирурши дальнозоркости является усиление слабой опгической системы глаза путем увеличения преломляющей силы роговицы с 40,0—43,0 дптр до 42,0—50,0 дптр в зависимости от степени гиперметропии.

C этой целью ранее выполняли термокератокоагуттцию роговицы, разработанную C.H. Федоровым в 1981 г. Под действием инфракрасной (тепловой) энергии коллаген стромы периферической части роговицы сжимается, кольцо периферической части сокращается, а центральная оптическая зона «выбухает», вследствие чего рефракция роговицы усиливается,

B настоя щее время выполняют лазерную термокератопластикуг с использованием иттербий-эрбиевого лазера, в результате чего гравматичность операции снизилась.

Эксимерлазерная коррекция аномалий рефракции. Излучение эксимер- ного лазера (длина волны 193 нм) приводит к феномену фотоабляции — послойному испарению роговицы. Под воздействием такого излучения разрушаются межмолекулярные связи белковых молекул в поверхностных слоях роговицы, образуется плазма из ионизированного вещества, которое переходит в газообразную фазу и разлетается из зоны воздействия со сверхзвуковой скоростью, напоминая микроскопический ядерный взрыв.

Степень изменения рефракции после эксимерлазерной коррекции зависит от толщины испаренной роговицы. Для предотвращения послеоперационной деформации роговицы остаточная толщина роговицы после операции в зоне истончения не должна быть меньше 250 мкм.

П о к а з а н ия м и к выполнению рефракционн ых эксимерлазерных операций являются непереносимость контактной и очковой коррекции, близорукость, гиперметропия и астигмагизм.

П p о т и в о п о к а з а н и я. K абсолютным противопоказаниям от носятся:

• единственный глаз;

• эпителиальная дистофия роговицы;

• диабетическая ретинопатия;

• отслойка сетчатки;

• аутоимунные заболевания;

• дислокация зрачка;

• кератоконус;

• острый воспалительный процесс в глазу.

Относительными противопоказаниями к эксимерлазерной коррекции являются.

• возраст до 20 лет;

• нестабильность рефракции;

• беременность и период лакгации;

• очень плоская роговица (30,0 дптр);

• очень крѵтая роговица (49,0 дптр);

• маленькие и глубоко посаженные глаза;

• синдром «сухого глаза»;

• катаракта;

• глаукома.

Существует несколько методик эксимерлазерной коррекции:

1. ФРК — фоторефракционная кератэктомия (PRK — Photo Refractive keratectomy) — включает в себя два этапа: удаление (скарификация) эпителия в центральной зоне роговицы механическим, химическим или лазерным способом; испарение стромы роговицы.

П о к а з а н и я: близорукость от -1,0 до -6,0 дптр; дальнозоркость до +3,0 дптр; миопический астигматизм от -0,5 до -3,0 дптр.

2. ЛАСИК — лазерный интрастромальный кератомилез (I.ASIK — Assisted in Situ Karetomileusis) — представляет собой комбинацию хирургического и лазерного воздействия и состоит из трех этапов: формирование микрокератомом поверхностного роговичного лоскута (клапана) на ножке; испарение лазером глубоких слоев роговицы под лоскутом; укладывание клапана на прежнее место. B основе метода лежит методика кератомилеза, разработанного в 1964 г. X. Барраке- ром. Механическое иссечение стромы роговицы специальным микрокератомом в настоящее время заменено на испарение ее с помощью эксимерного лазера.

П о к а з а н и я: миопия до -15,0 дптр; миопический астигматизм до -6,0 дптр; гипермегропия до +6,0 дптр; гиперметропический астигматизм до +6,0 дптр.

3. ЛАСЕК — лазерная эпителиокератэктомия (LASEK — Laser Epithelial Keratomileusis) — является модификацией ФРК и заключается в следующем: после воздействия 15—20 % водного раствора этилового спирта на роговицу формируют эпителиальный лоскут, затем проводят абляцию стромы роговицы эксимерным лазером, после которой эпителиальный лоскут укладывают на прежнее место, прикрывая операнионную рану.

Показания: близорукость до -8,0 дптр; дальнозоркость до +4,0 дптр; астигматизм до 4,0 дптр.

4. ЭПИ-ЛАСИК (Epi-LASIK — Ephithelial LASIK) — методика, подобная ЛАСИК, с той лишь разницей, что лоскут формируют с помощью специального эиикератома только из эпителиального слоя роговицы. После возвращения эпителиального лоскута на прежнее место эпителиальные клетки распредегшются по всей роговице, создавая очень ровную поверхность и благоприятную среду для дальнейшего их восстановления.

П о к а з а н и я: миопия до -10,0 дптр; миопический астигматизм до -4,0 дптр; гиперметропия до +6,0 дптр; гиперметропический астигматизм до +4,0 дптр.

5. СУПЕР-ЛАСИК (Super LASlK — Custom Vue) — методика, которая позволяет исправлять не только аномалии рефракции, но и аберрации более высокого порядка. Специальная компьютерная программа заносит в лазерную установку данные предварительного аберрометрического анализа, полученные с помощью анализатора волнового фронта Wave Scan.

6. ИНТРА-ЛАСИК (Intra-LASIK — or All Laser LASIK) — это модификация мегодики ЛАСИК. Суть ее состоит в том, что роговичный лоскут формируют с помощью фемтосекундного лазера, а не механического микрокератома, как в методике ЛАСИК. Другое название этой методики ~ полностью лазерный ЛАСИК (Ail Laser LASIK).

Основные сходства и отличия методов лазерной коррекции приведены в табл. 2.1.

Хрусталиковая рефракционная хирургия включает:

• удаление прозрачного хрусталика — рефракционная ленезкгемия с введением интраокулярной линзы (искусственного хрусталика) или без него;

• введение в глаз дополнительной отрицательной или положительной интраокулярной линзы (ИОЛ) — имплантация факичных интраокулярных линз.

Рефракционная замена хрусталика применяется для коррекции близорукости не выше -20,0 дптр и дальнозоркости высокой степени,чаще всего тогда, когда у пациента уже утрачена естественная аккомодация глаза (возраст 45—50 лет).

B чистом виде в последнее время ленсэктомия практически не используется>, а выполняется одновременно с имплантацией интраокулярной линзы.

Имплантация факичных интраокулярныхлинз. Больным с высокой степенью близорукости (до -25,0 дптр), дальнозоркости (до +20,0 дптр) и астигматизмом до 6,0 дптр через минимальный разрез в заднюю камеру глаза перед прозрачным хрусталиком имплантируют факичные интраокулярные линзы. По своей сути имплантация факичных линз аналогична коррекции с помощью контактных линз. Отличие состоит в том, что контактную линзу одевают на роговицу, а факичную линзу помещают внутрь глаза. При необходимости факичные линзы могут быть извлечены из глаза без нарушения его структуры и анатомии.

Имплантация факичных линз применяется тогда, когда у пациента еще не утрачена естественная аккомодация. Они позволяют сохранить способность глаза хорошо видеть предметы и вблизи и вдали.

Таблица 2.1

Сравнительная характеристика методов лазерной коррекшш

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1.

86 j

І

2. Укажите положение главного фокуса по отношению к сетчатке при разных видах рефракции.

3. Каким способом можно определить рефракцию i лаза?

4. Дайте определение понятия «аккомодация».

5. Что такое пресбиопия?

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1. Выберигс признаки, которые характеризуют близорукость:

A. Слабое зрение вдаль

Б. Трение вдаль улучшается рассеивающими стеклами

B. Зрение вдаль улучшается собирательными стеклами Г. Уменьшение объема аккомодации

Д. Увеличение объема аккомодации

І 2. Выберите признаки, которые харакгеризуюгдальнозоркость:

A. Слабое зрение вдаль Б. Слабое зрение вблизи

B. Зрение вдаль улучшается собирательными стеклами Г. Наличие хронического раздражения конъюнктивы Д. Bce ответы правильные

I 3. Укажите изменения в глазу, которые происходят при усилении аккомодации:

A. Оптическая сила глаза усиливается

Б. Хрусталик становится более выпуклым, смещается ниже оптической оси глаза

B. Зрачок сужается

Г. Глубина передней камеры глаза уменьшается Д. Bce ответы правильные

I 4. Какие симптомы характеризуют наличие астигматизма?

A. Слабое зрение вдаль Б. Слабое зрение вблизи

B. Быстрая утомляемость при чтении Г. Изменение формы зрачка

Д. Улучшение зрения цилиндрическими стеклами

I 5. Признаками пресбиопии являются:

A. Слабое зрение вдаль

Б. Проявляется в возрасте свыше 40 лет

B. Отсутствие органических изменений в глазу

Г. Постепенное ухудшение зрения вблизи с возрастом Д. Bce ответы правильные

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

j Задача 1

Пациент 50 лет хорошо видит вдаль, но при чтении буквы расплываются перед глазами, они отчетливо видны только на расстоянии вытянутой руки. Какая рефракцияу данного пациента с учетом возраста?

I Задача 2

Пациентка 20 лет плохо видит вдаль, но хорошо вблизи Какой вид рефракции можно предположить?

J Задача 3

Пациен г 30 лет предъявляет жалобы на ослабление зрения как вдаль, так и вблизи.

j Задача 4

У больного 60 лет определена гиперметропия 7,0 дптр.

Какие очки надо выписать, чтобы он хорошо видел вдаль и вблизи?

j Задача 5

У пациента острота зрения вдаль снижена до 0,3, со стеклами -1,5, -1,75 и -2,0 дптр она составляет 1,0. Какой вид рефракции у пациента? Определите ее степень. Ответ обоснуйте.

Ответы на тестовые задания

1 - А, Б, Г; 2 - Д; 3 - Д; 4 - А, Б, Д; 5 - Б, В, Г.

Ответы на ситуационные задачи

Задача 1. Пациент вдаль видит хорошо, следовательно, его острота зрения составляет 1,0 и предполагается эмметропия. Однако с учетом возрастного ослабления аккомодации у пациента определяется эмметропия и пресбиопия, поэтому для чтения ему нужна коррекция очковыми линзами +2,0 дптр.

Задача 2. Можно предположить миопическую рефракцию.

Задача 3. Можно предположить гиперметропическую рефракцию, для которой характерно снижение зрения вдаль и вблизи, если гиперметропия высокой степени.

Задача 4. Для дали нужны очки +7,0 дптр, для близи — +10,0 дптр.

Задача 5. У пациента миопическая рефракция -1,5 дптр. Миопию определяют с помощью рассеивающих линз, а их силу — наиболее слабым стеклом из тех, с когорьши его острота зрения составляет 1,0.