ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В ПОЛИКЛИНИКЕ

После выявления АГ у пациента терапевт поликлиники должен уточнить диагноз, так как повышение АД наблюдается в качестве ведущего симптома при различных заболеваниях. Дифференциально-диагностическое обследование позволяет выявить вторичную АГ у 10-18% больных.

Ниже приведены основные принципы, исходя из которых проводится дифференциальная диагностика АГ в поликлинике.

1. Диагноз устанавливается только путем исключения вторичных АГ, так как патогномоничных ГБ-симптомов не существует, нередко неосложненная болезнь протекает бессимптомно.

2. Жалобы больных при любых формах АГ могут быть одинаковыми. В условиях Севера следует особое внимание обратить на жалобы на головную боль, головокружение, шум в голове, снижение памяти и работоспособности. Эти признаки прогностически неблагоприятны в плане цереброваскулярных осложнений. Данные больных в обязатель­ном порядке показаны транскраниальная допплерография и ультразвуковое допплеровское исследование (УЗДГ) брахиоцефальных сосудов.

3. Из анамнестических сведений у женщин важны такие факты, как особенности развития АГ, протеинурия во время беременности. Снижение ранее увеличенного АД у беременных дает повод заподозрить генетическую АГ, обусловленную врожденным дефектом биосинтеза кортикостероидов.

4. Во время первого осмотра пациента необходимо измерять АД на двух руках в положении сидя и лежа. Значительная асимметрия свидетельствует чаще о вторичном характере АГ.

5. Для отличия ГБ I стадии от нейроциркуляторной дистонии, выявления

«кабинетной АГ», или «АГ на белый халат», целесообразно амбулаторное 24-часовое мониторирование давления.

6. При выявлении симпатико-адреналовых кризов не следует преждевременно диагностировать феохромоцитому: пароксизмальная форма АГ может наблюдаться при любом виде гипертешии, особенно при гипоталамическом синдроме, нефрогенной и лекарственной АГ.

7. Все больные с неосложненной стабильной диастолической АГ нуждаются в тщательном лабораторно-инструментальном обследовании для выяснения причины повышенного АД и выбора метода лечения - хирургического или медикаментозного. Своевременная диагностика хирургически курабельной АГ может привести к полному выздоровлению больного.

8. Внезапное начало АГ с установившимися сразу высокими цифрами АД характерно для вторичной АГ.

9. При стабильной диастолической АГ, у молодых больных необходимо исключить патологию почек, почечных артерий и коарктацию перешейка аорты.

Стабильная диастолическая АГ, возникшая впервые у лиц старше 50 лет, часто является симптомом атеросклеротического поражения ветвей дуги аорты и почечных артерий. Таким больным необходимо цветное дуплексное картирование почечных артерий.

Всем больным с АГ, выявленной впервые, необходимо провести в поликлинике ряд исследований: клинический анализ крови, анализ мочи, анализ крови на содержание ХС, Р-ЛИПОпротеидов, триглицеридов, глюкозы, креатинина, мочевой кислоты, К и Mg, снять ЭКГ, провести рентгеновское исследование грудной клетки (обратив особое внимание на состояние дуги аорты), проконсультировать больного с невропатологом и окулистом. Провести УЗИ органов брюшной полости, обратив особое внимание на почки и надпочечники, эхо-кардиографию.

Пациентам со стабильной неосложненной АГ, а также с лабильной АГ (по показаниям) следует определить степень бактериурии (посев мочи), исследовать содержание К и Na в суточной моче, выполнить экскреторную урографию, допплерографию экстракраниальных артерий. Исследуются активность ренина и концентрация альдостерона в плазме крови, проба Реберга, анализ мочи на микроальбуминурию. Больные, особенно молодого возраста, со стойкой АГ обследуются также по этой программе.

Практически пациенты с неосложненной АГ не нуждаются в госпитализации. Только 15% больных в возрасте до 60 лет госпитализируются в специализированные отделения для сложных инструментальных и биохимических исследований (аортография, биопсия почек и др.).

Особое внимание при сборе анамнеза следует уделить воздействию лекарств и экзогенных веществ, таких как контрацептивы, нестероидные противовоспалительные препараты, кортикостероиды, симпатомиметики, включая капли, мази.

Наследственная отягощенность является важным фактором риска развития ГБ. Именно терапевт поликлиники выявляет семейные случаи АГ. Семейная ГБ - это первичная АГ, развившаяся у лиц до 50 лет при наличии в семье среди родственников 1-й степени родства 2-х и более больных с повышенным АД. Семейная ГБ (25-30% от общего числа больных ГБ) протекает более тяжело, с осложнениями (мозговой инсульт, инфаркт миокарда); стабилизация высокого АД происходит быстрее. Кроме того, необходимо выяснить образ жизни пациента (употребление жиров, соли, алкоголя, курение, физическую активность метеочувствительность). При первом посещении каждому

больному измеряют рост, вес, окружность талии, окружность бедра, рассчитав индекс массы тела и индекс талии, бедра. Массу тела больного контролируют в динамике наблюдения.

Факторы, влияющие на прогноз; оценка общего сердечно-сосудистого риска

Уровень АД является важнейшим, но далеко не единственным фактором, определяющим тяжесть АГ, ее прогноз и тактику лечения. Большое значение имеет оценка общего сердечно-сосудистого риска, степень которого зависит от наличия или отсутствия сопутствующих факторов риска, поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний (табл. 3).

Таблица 3 Критерии стратификации риска

Таблица 4. Стратификация риска у больных АГ

Факторы риска,

Категория АД мм рт.ст.

Примечание: * точность определения общего сердечно-сосудистого риска напрямую зависит от того, насколько полным было клинико-инструментальное обследование больного. Безданных УЗИ сердца и сосудов для диагностики ГЛЖ и утолщения стенки (или бляшки) сонных артерий до 50% больных АГ могут быть ошибочно отнесены к категории низкого или умеренного риска вместо высокого или очень высокого.

Формулировка диагноза. При формулировании диагноза максимально полно должны быть отражены степень повышения АД, факторы риска (ФР), наличие поражения органов-мишеней (ПОМ), ассоциированных клинических состояний (АКС) и группа риска. Необходимо указать стадию заболевания, которой в России по-прежнему придают большое значение. Согласно трехстадийной классификации гипертонической болезни (ГБ), ГБ I стадии предполагает отсутствие ПОМ, ГБ II стадии — присутствие изменений со стороны одного или нескольких ОМ. Диагноз ГБ III стадии устанавливается при наличии АКС. При отсутствии АКС термин «гипертоническая болезнь» закономерно занимает первую позицию в структуре диагноза. При наличии АКС, сугубо протекающих в острой форме (инфаркт миокарда), «гипертоническая болезнь» в структуре диагноза сердечно-сосудистой патологии может занимать не первую позицию.

Примеры диагностических заключений

• ГБІІ стадии. Степень АГ 3. ДЛП. ГЛЖ. Риск 4 (очень высокий).

• ГБ III стадии. Степень АГ 2. ИБС. Стенокардия напряжения II ФК, Риск 4 (очень высокий).

• ГБ II стадии. Степень АГ 2. Атеросклероз аорты, сонных артерий. Риск 3 (высокий).

• ГБ III стадии. Степень АГ 1. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Перемежающаяся хромота. Риск 4 (очень высокий).

• ГБ I стадии. Степень АГ 1. СД тип 2. Риск 4 (очень высокий).

• ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный (крупноочаговый) и атеросклеротический кардиосклероз. ГБ III стадии. Степень АГ 2. Риск 4 (очень высокий)

В свете вышеуказанного можно определить цели обследования больных:

• подтвердить стабильность повышения АД;

• исключить вторичный характер АГ;

• установить устранимые и неустранимые факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний;

• выявить повреждения органов-мишеней, сердечно-сосудистые и другие заболевания;

• оценить индивидуальную степень риска ИБС и сердечно-сосудистых осложнений.

Современная технология медицинской помощи больным ГБ включает рациональную медицинскую документацию: на больных со стабильной АГ, которые должны получать гипотензивные средства пожизненно, заполняется карта, представляющая собой формализованный вкладыш в амбулаторную карту. Введение подобных карт в практику работы терапевта и кардиолога поликлиники дает возможность сократить количество записей в учетной форме 025/у, освободить время для более тщательного обследования пациента и оперативно управлять фармакотерапией АГ.