1.3. Методы диагностики синдрома артериальной гипертензии

Функциональные пробы - методы исследования, при которых на ССС воздействуют с помощью различных внешних факторов, изменяющих в той

или иной степени гомеостаз кардиореспираторной системы в условиях покоя.

В последние десятилетия интенсивное развитие детской кардиологии во многом происходило благодаря разработке и внедрению в клиническую практику новых, высокоинформативных методов исследования [85]. Значительный медицинский прогресс в области разработки компьютерных медицинских систем анализа данных электрокардиографического, ультразвукового и других исследований позволило достичь высокой точности в выявлении структурных и функциональных изменений сердца [142, 143].

В настоящее время для уточнения диагноза синдрома артериальной гипертензии в педиатрической практике стало «золотым стандартом» и широко используется СМАД. Опубликованные результаты первых исследований с применением СМАД у детей свидетельствуют о больших возможностях этого метода как для постановки и верификации диагноза АГ в детском возрасте, так и для эффективного динамического наблюдения за детьми с нарушениями регуляции сосудистого русла [89, 194].

СМАД имеет ряд определенных достоинств: дает информацию об АД в течение «повседневной» дневной активности и в ночные часы; позволяет уточнить прогноз сердечно-сосудистых осложнений; более тесно связано с изменениями в органах мишенях исходно и с наблюдаемой динамикой в процессе лечения; более точно оценивает антигипертензивный эффект терапии, т.

Несмотря на все преимущества данного метода исследования среди практикующих врачей существует мнение о том, что значение СМАД часто

переоценивается на фоне недооценки измерения АД пациентом в домашних условиях [61, 190]. Это объясняется тем фактом, что некоторые подростки плохо переносят частые измерения АД прибором в ночное время, что вызывает нарушение сна, негативное отношение к методу исследования и, как следствие, приводит к искажению результатов.

Измерение АД пациентом в домашних условиях, по мнению Ю.В.Котовской и соавт, в ряде клинических ситуаций является информативной и менее дорогой альтернативой СМАД, особенно если принять во внимание наличие доступных электронных автоматических аппаратов с памятью, которые, с одной стороны, не требуют от пациентов навыков аускультации, а с другой - обеспечивают врачу возможность получения неискаженной информации об уровне АД [61].

Определение уровня АД традиционным методом имеет высокую диагностическую ценность для выявления детей с синдромом АГ [59], что подтверждается последующей верификацией диагноза при проведении СМАД. У трети детей с синдромом АГ при проведении СМАД регистрируется стабильное повышение АД. У значительной части детей с повышенным уровнем АД, определяемом при казуальных измерениях, при последующем обследовании обнаруживаются отклонения, свидетельствующие о повышении у них сосудистого тонуса, а также нарушения (повышенная вариабельность АД, нарушение суточного ритма АД), ассоциируемые с развитием сердечно­сосудистых осложнений во взрослом состоянии [89].

Неоднородность суточного уровня АД в группе с высоким нормальным АД и достоверно более высокая частота в ней нарушений регуляции АД делают целесообразным проведение СМАД всем обследуемым с высоким нормальным АД [87]. СМАД целесообразно применять как обязательный метод диагностики ГБ в молодом возрасте, так как в 1/3 случаев по данным СМАД выявляется АГ при нормальных офисных уровнях АД [13].

В результате комбинированного мониторирования ЭКГ и АД у подростков с АГ выявлено, что особенностью ювенильной АГ является изолированное повышение по систолическому компоненту, стабильность уровня ДАД и сохранностью цикла «ритм-бодрствование» даже при стабильной артериальной гипертензии [34].

При полифункциональном мониторировании (ЭКГ + АД + реопневмограмма) у молодых людей с прегипертензией или мягкой АГ часто обнаруживаются нарушения дыхания легкой степени, вероятно, физиологического характера [103]. Тип «non-dipper» у молодых людей характеризуется теми же клинически неблагоприятными признаками, что и у пациентов относительно старшего возраста. У юношей группы «over-dipper» наблюдалась более низкая ЧСС ночью, часто выявлялись синдром ранней реполяризации желудочков и нестабильность процессов реполяризации, а также преобладание числа гипопноэ во сне над числом апноэ [46].

При плановой диспансеризации детей с АГ проводится Эхо-КГ, позволяющее обнаружить какие-либо отклонения в структуре или функции сердца. В связи с тем, что систематическое повышение АД приводит к гипертрофии ЛЖ сердца [169], это легко выявляется ультразвуковым методом. При этом понятие гипертрофии относится к показателям, зарегистрированным в диастолу, и обычно характеризуется повышенной толщиной миокарда ЛЖ в конце диастолы. Шарыкин и соавт. (2011) обратили внимание на другой параметр - толщину миокарда в систолу и пришли к выводу, что систолические отклонения в структуре сердца предшествуют диастолическим и могут быть выявлены раньше [141]. Это подтверждают зарубежные исследования [176].

В настоящее время активно исследуются эластические свойства сонных артерий у молодых мужчин с АГ [171]. По сравнению с молодыми мужчинами с нормальным уровнем АД и неустойчивой АГ, у пациентов с устойчивой АГ отмечены нарушение эластических свойств общих сонных артерий и

В настоящее время активно исследуется определение функциональной дисфункции эндотелия, так как ей отводится некоторая роль в патогенезе синдрома АГ у детей и подростков. В результате оценки функционального состояния эндотелия плечевой артерии при пробе с реактивной гиперемией в сопоставлении с результатами оценки АД и статуса питания подростков выявлено, что нарушения наиболее часто наблюдались у подростков с наследственной предрасположенностью к заболеваниям ССС, повышенным АД, избытком жировой массы, малоактивным образом жизни [138].

Возможность ранней «доклинической» диагностики эссенциальной АГ и атеросклероза у взрослых во многом зависит от выявления первых признаков патологии в детском возрасте. В 2011 году Н.А. Максимович предложил дискриминантный анализ, включающий в себя 8 признаков-маркеров дисфункции эндотелия: уровень отягощенности факторами риска, атерогенную наследственность, кардиалгии, цефалгии, исходную симпатикотонию по Вейну, пассивное и активное курение, гиподинамию и ожирение. Чувствительность теста составила 97,1%. Предлагается, оценив в баллах каждый критерий и произведя несложные расчеты, установить, имеется или отсутствует дисфункция эндотелия у пациента с вегетативными расстройствами. Кроме того, данный тест позволяет выделить среди детей с вегетативной дисфункцией группу риска по раннему атерогенному поражению сосудов и развитию первичной артериальной гипертензии [83].

В 2013 году Л.В.Шпак и соавт. одномоментно определяли широкий спектр миокардиально-гемодинамических показателей методом объемной компрессионной осциллометрии и сделали вывод, что данный метод исследования позволяет неинвазивным путем одномоментно оценить значение и состояние различных звеньев гемодинамики у здоровых и больных АГ. У

больных АГ от 1 к 3 ст. увеличивались все фенотипы АД, сосудистые характеристики, показатели сердечной деятельности и снижался сосудистый показатель — податливость сосудистой стенки, что свидетельствовало об усилении сократительной функции миокарда на фоне возрастания тонического напряжения артериальных стенок и периферического сопротивления резистивных сосудов [147] .

В 2009 году А.В.Бурсиков, используя нагрузочный тест на велоэргометре, оценил функциональное состояние пациентов-мужчин с АГ различной давности ее выявления. У пациентов с длительными сроками течения АГ, по сравнению с пациентами с коротким анамнезом, имеют место снижение толерантности к физической нагрузке, более значимое повышение САД при нагрузках малой, средней и высокой мощности, а также большее потребление миокардом кислорода и больший его прирост по сравнению с состоянием покоя при нагрузках средней мощности; чаще повышение САД достигает предельных значений, являющихся основанием для прекращения нагрузки [17].

Сведений о применении лекарственных проб в педиатрической практике нет. Психоэмоциональная проба может стать важным дополнительным тестом в диагностическом арсенале нагрузочных проб, применяемых при ГБ. Моделируя психоэмоциональную нагрузку у больных, можно индуцировать гипертензивную реакцию. Тестирование с применением психоэмоциональных проб способствует выявлению лиц с «мягкой» гипертензией [85].

Для изучения барорефлекса синокаротидных зон все большее значение приобретает методика с использованием шейной камеры с меняющимся в ней давлением. При начальных стадиях гипертензии отмечается достоверное уменьшение степени снижения САД и частоты сердечных сокращений (ЧСС) в ходе баропробы. У больных со стабильной ГБ снижение АД и ЧСС существенно превышает аналогичные показатели у здоровых лиц. Предложенный неинвазивный метод тестирования барорефлекса с различных

В настоящее время активно изучается прогностическое значение вариабельности ритма сердца у пациентов с различными сердечно­сосудистыми заболеваниями [30]. Временной анализ вариабельности ритма сердца у подростков с АГ выявил тенденцию к снижению показателей чувствительности к парасимпатическим влиянием наряду со снижением функции концентрации ритма у лиц со стабильной АГ [34].

В настоящее время внимание исследователей привлекают методы, позволяющие оценить электрофизиологические процессы в миокарде, получить детальную информацию об особенностях деполяризации и реполяризации при различной кардиоваскулярной патологии, такие как электрокардиография высокого разрешения (ЭКГ-ВР) и определение дисперсии интервала QT [145, 153, 156]. ЭКГ-ВР - неинвазивный метод, позволяющий выявить поздние потенциалы желудочков [198]. Дисперсией интервала QT называется разница между максимальным и минимальным значением интервала QT в 12 отведениях одной и той же стандартной ЭКГ [85]. По результатам исследования ЭКГ-ВР и дисперсии интервала QT при АГ у детей и подростков Меньшиковой Л.И. (2009) выявлена высокая чувствительность и высокая прогностическая значимость этих двух методов исследования для раннего выявления признаков ремоделирования миокарда у пациентов, страдающих АГ [86].

В работе С.М.Сперанской и соавт. (2003 год) исследована дисперсия интервалов QT у взрослых с артериальной гипертензией. Выявлена прямая

корреляционная связь трансмиокардиальной дисперсии интервалов QT (QT транс) с показателями венолегочного кровотока, отражающими начальные симптомы сердечной недостаточности. Сделан вывод, что у больных с артериальной гипертензией увеличивается QTтранс, связанная с появлением начальных симптомов сердечной недостаточности по показателям трансмитрального и венолегочного кровотока [122].

Метод дисперсионного картирования ЭКГ широко применяется у взрослых в качестве «ишимометра». Прибор Кардиовизор проявил довольно высокую чувствительность и специфичность (90 и 63%) при выявлении ИБС и признан пригодным по достоверности и оперативности получения информации для скрининговых исследований. По результатам исследования возможностей дисперсионного картирования ЭКГ при скрининговом обследовании населения Вишняковой Н.А. (2009) применение прибора «Кардиовизор» позволило в 39 (7,3%) случаях впервые вывить сердечно­сосудистую патологию среди 537 лиц, считавшихся ранее здоровыми [18]. С помощью Кардиовизора можно обнаруживать ранние доклинические стадии патологии сердца. Кроме того, получены новые возможности для высокочувствительного контроля за динамикой изменения метаболического состояния миокарда в ходе выполнения хирургических операций, при оценке влияния проводимой терапии и при эндокринной патологии [106].

В 2013 году Е.Ю.Есина и соавт. изучили связь факторов риска сердечно­сосудистых заболеваний с некоторыми показателями дисперсионного картирования ЭКГ у студентов медицинского вуза, для доклинической диагностики и своевременной коррекции. По результатам исследования у студентов с множественными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний выявлена корреляция с электрической гетерогенностью миокарда на высоте пробы с физической нагрузкой [38].

Диагностические возможности представляемой методики (дисперсионное картирование ЭКГ) достаточно широки и вполне возможен их

выход за пределы решения только скрининговых задач [43]. У больных с гипертонической болезнью критерии «ишемии миокарда» при функциональных тестах ограничены. Это связано с разными причинами, в том числе частым исходным изменением конечной части желудочкового комплекса ЭКГ в связи с признаками гипертрофии ЛЖ.

В связи с появлением новых, в том числе дорогих и сложных методик, необходимо оценить значение соотношения их стоимости и эффективности. Возможно, нужные данные о пациенте целесообразнее было бы получить другим путем, используя более простые методы. Прогнозы в отношении использования отдельных методик часто чересчур оптимистичны, а недостаткам, ограниченности ее возможностей, высокой цене, сложности в эксплуатации и другим аспектам не уделяется должного внимания [85].

Резюме. Таким образом, анализ литературы показал, что артериальная гипертензия в подростковом возрасте остается проблемой, требующей продолжения научных исследований по выявлению групп риска и ранней диагностики. В современной литературе мы не нашли сведений о широком использовании экономически эффективных скрининговых методов оценки функционального состояния при артериальной гипертензии у детей подросткового возраста, что и сформировало цель нашего исследования.