Патологическое ГУМТ: дефиниции, распространенность

Гестационное увеличение массы тела – уникальное физиологическое явле- ние, в основе которого лежит изменение обмена веществ во время беременно- сти. Инициация, а в последующем и контроль этих изменений происходят под влиянием гормонов плацентарного комплекса.

Конкретным выражением соответствия обменных процессов потребностям беременной служит количественная характеристика - увеличение массы за всю беременность или за ее определенный период. К сожалению, современная меди- цина не дает однозначного ответа на вопрос, какова же оптимальная величина гестационного прироста веса. Все исследователи едины лишь во мнении, что прибавка массы не должна быть излишней или недостаточной. В связи с этим в Международной классификации болезней (МКБ-10) предусмотрено выделение отдельных нозологических форм: «Чрезмерное увеличение массы тела во время беременности» (код O26.0) и «Недостаточное увеличение массы тела во время беременности» (код O26.1), которые можно объединить понятием «отклонение от нормы» или «патологическое» [49]. Однако для установления соответствую- щего диагноза нужно ориентироваться на конкретную норму (эталон, стандарт) ГУМТ. Сделать это проблематично, так как российские врачи до сих пор не имеют четких национальных рекомендаций по прибавкам массы во время бере- менности. Справедливости ради нужно отметить, что и в других странах этот вопрос относится к разряду дискутабельных, и нормы гестационного увеличе- ния веса постоянно подвергаются пересмотру [99]. В начале прошлого столетия за норму принимали 6-9 кг, к концу 90-х годов эта цифра возросла до 9-12 кг [55,

237]. Исследования последнего десятилетия продемонстрировали, что оптималь- ное ГУМТ определяется, прежде всего, исходной массой тела женщины, поэто- му не может быть универсальным для разных категорий пациенток [124, 294, 300, 339].

Наиболее полное руководство по прибавкам массы тела во время беремен- ности разработано и пересмотрено Институтом медицины (США) [243]. Его ав- торы предлагают следующие нормы ГУМТ: для нормально весящих женщин - 11,5-16 кг (350-500 г/нед.), для пациенток с дефицитом массы - 12,5-18 кг (440- 580 г/нед.), при избытке массы - 7-11,5 кг (230-330 г/нед.), при ожирении - 5-9 кг (170-270 г/нед.). Вместе с тем, медицинское сообщество к этим рекомендациям относится неоднозначно. В литературе встречается точка зрения о том, что стра- тификация гестационного увеличения массы, основанная исключительно на ис- ходном ИМТ, не является оптимальной для определения перинатальных рисков и не универсальна для разных стран [146, 319]. Кроме того, многие врачи тера- певтического профиля воспринимают предлагаемые нормы, как слишком либе- ральные. Исследователи указывают, что верхний порог является завышенным и на практике нередко сопряжен с неполным восстановлением массы тела после родов, последующим увеличением риска метаболического синдрома и ассоции- рованных с ним заболеваний [112, 416]. Особенно высока вероятность их разви- тия у женщин с избыточной массой тела и ожирением [225]. Последнее особенно актуально, так как негативные тенденции общей популяции в полной мере рас- пространяются на беременных: за последние 30 лет частота нарушений липид- ного обмена среди них удвоилась [292, 352, 407]. Это в некоторой степени объ- ясняет, почему среднее увеличение массы в первой декаде ХХI веке существен- но превышает аналогичный показатель предыдущего столетия: чем больше женщин с избытком массы и ожирением в популяции, тем чаще встречается па- тологическое ГУМТ. Кроме того, современная женщина, вне зависимости от ис- ходного веса, имеет значительно больший прирост массы за беременность, чем ее матери и бабушки. К сожалению, ни одно из исследований, описывающих из- менение средней величины гестационной прибавки массы тела за последние го-

ды, не приводит достаточной информации о модели этих увеличений.

В настоящее время рекомендаций по увеличению веса придерживается всего около половины женщин, остальные имеют патологические отклонения в ту или иную сторону. Чаще встречается чрезмерное ГУМТ, реже, и в основном при исходном дефиците веса, - недостаточное. В то же время имеются противо- положные сведения, демонстрирующие высокую частоту недостаточного геста- ционного увеличения массы. Так, например, в работе М.Г.Шералиевой (2004) его частота колеблется от 48 до 70% в зависимости от прегравидарного веса [91]. Л.А.Суплотова и соавт. (2011) показали относительно низкую частоту чрез- мерного ГУМТ - 4,5-28% [85]. Возможно, такие результаты связаны с методоло- гическими особенностями анализа, так как большинство опубликованных иссле- дований свидетельствуют, что излишне много прибавляют от 20 до 40% женщин с исходным дефицитом массы, 35-45% - с нормальным весом, 40% - с ожирени- ем. При этом риск чрезмерного прироста массы у пациенток с прегравидарным ожирением определяется выраженностью нарушений липидного обмена. Обсле- дование большой когорты (120251женщин) 15 лет назад выявило связь между степенью ожирения и вероятностью патологического увеличения веса: при I, II, и III степени, соответственно, она составила 18%, 30% и 40% [340]. В то же время, более позднее проспективное исследование не выявило этой связи [314]. Иссле- дования последнего десятилетия показали, что только 14% женщин с ожирением прибавляют более 680 г в неделю, 50% - в пределах 280-680 г, 27% – менее 280 г. Около 9% беременных с ожирением не увеличивают и даже теряют вес. В среднем, по данным проведенных исследований, при ожирении II-III гестацион- ная прибавка составила 9,1 кг, что превышает рекомендуемую норму [200].

Самые неблагоприятные результаты демонстрируют женщины с избытком массы тела - до 60% из них имеют чрезмерный прирост веса [84, 203]. Исследо-

ватели связывают этот факт с недостаточной информированностью беременных и неадекватной оценкой ими своей исходной массы. Как правило, эти пациентки набирают вес в соответствии с рекомендациями для нормально весящих, то есть на несколько килограммов больше, чем необходимо [334].

Помимо увеличения веса при беременности может происходить и его уменьшение. Около 2% женщин, преимущественно страдающих ожирением, во время беременности в той или иной степени теряют вес [306].

И хотя причины неадекватного увеличения массы во время беременности до настоящего времени не до конца ясны, проведенные в последнее время иссле- дования внесли некоторую определенность в понимание физиологических основ гестационных изменений метаболизма.