Факторы риска патологического ГУМТ

Помимо исходной массы, безусловно, играющей важнейшую роль в детер- минации ГУМТ, определенные коррективы в изменение веса при беременности могут вносить другие медико-биологические и социально-экономические факто- ры.

определенные ассоциации между наличием тех или иных генов и вероятностью патологического прироста массы у пациенток с гестационным диабетом. В то же время при неосложненной диабетом беременности связи ГУМТ с материнскими и плодовыми генетическими детерминантами ожирения не обнаружено [268, 330].

Еще одним важным медико-биологическим фактором, оказывающим влия- ние на обменные процессы в организме человека, является возраст. В связи с тем, что в современном обществе четко прослеживается тенденция к более позд- ней реализации репродуктивной функции, негативное влияние возрастных изме- нений метаболизма на течение беременности приобретает особую актуальность. Так, некоторые исследователи относят старший возраст беременных к факторам риска патологической прибавки веса. Происходящее с возрастом снижение чув- ствительности периферических тканей и их рецепторов к действию инсулина может служить фактором риска чрезмерного ГУМТ [65, 289, 424]. Дополни- тельным отягощающим моментом может быть и то, что к 35 годам женщины достоверно чаще страдают избыточным весом, при котором, как известно, чрез- мерное ГУМТ встречается чаще [324, 390].

С другой стороны, показано, что и юные беременные имеют высокий риск чрезмерного прироста веса – до 30% подростков набирают за период гестации 20 кг и более.

Выраженные формы раннего токсикоза с потерей более 5% исходной мас- сы тела нередко сопровождаются недостаточной прибавкой массы, даже несмот- ря на более высокую калорийность потребляемой пищи [115, 301].

Помимо медико-биологических факторов, на уровень гестационного уве- личения массы влияние оказывает и социально-экономическое положение жен-

щины. Так, по мнению некоторых авторов, состоящие в браке женщины чаще имеют адекватную прибавку веса, в то время как одинокие и разведенные, на- против, недостаточную или избыточную [317]. Возможно, это связано с эмоцио- нальным дискомфортом и низкой социальной поддержкой этих женщин [344]. В семьях с низким доходом женщины набирают больший вес, что обусловлено не- полноценным питанием и недостаточным уровнем физической активности, кото- рые обеспечивают положительный энергобаланс [322].

Высокий образовательный уровень, как ни парадоксально, ассоциирован с высокой частотой избыточной прибавки, и, наоборот, малообразованные жен- щины нередко имеют недостаточное ГУМТ [182, 203]. В то же время исследова- ние N.Holowko с соавт. (2013), демонстрирует противоположные результаты – 48% женщин с начальным и средним образованием прибавили больше рекомен- дуемого, что в 1,3-1,8 раза чаще, чем у закончивших ВУЗы [226].

Из экзогенных факторов, определяющих метаболизм, одним из важнейших является курение. До трети молодых женщин подвержены этой вредной привыч- ке, причем большинство не отказывается от нее даже во время беременности. Данные о величине гестационной прибавки массы тела у курящих неоднозначны.

курящей матери требует увеличения массы на 19-27 кг, что, в свою очередь, гро- зит задержкой послеродовой редукции массы тела [319]. Поэтому польза избы- точного прироста массы тела матери в интересах плода оказывается весьма со- мнительной, тем более что действие табака не ограничивается только влиянием на физическое развитие плода [293, 314, 331].

Кроме того, нужно учесть, что отказ от курения может иметь потенциаль- ные опасности, но уже в отношении матери. Прекращение курения, по данным некоторых исследований, в 2-5 раз увеличивает риск чрезмерной прибавки веса [145, 152, 364]. Позитивным моментом можно считать и то, что курящие женщи- ны реже вступают в беременность с избытком массы и реже имеют ее избыточ- ную прибавку, что наряду с другими патогенетическими механизмами снижает риск развития гестоза [239, 168, 378].

Однако, несмотря на такой протективный эффект в отношении гестоза, ку- рение может способствовать развитию гестационного сахарного диабета. Иссле- дование, проведенное американскими учеными в рамках изучения возможностей использования кальция для профилактики преэклампсии, продемонстрировало формирование выраженной инсулинорезистентности при табакокурении [211].

В литературе мы встретили интересные данные об увеличении риска пато- логического ГУМТ при лечении беременных препаратами железа.

Несмотря на влияние, которое могут оказывать перечисленные выше фак- торы, с биологической точки зрения, любое изменение массы тела определяется балансом поступающей с пищей и затрачиваемой при физической активности энергии. Но, если для небеременных это утверждение является аксиомой, то у беременных дело обстоит иначе. Даже при идеальном энергобалансе нормальной беременности присуще превалирование анаболических процессов над катаболи- ческими, что сопровождается увеличением веса женщины [19]. Кроме того, дока-

зано, что уровень физической активности вносит незначительный вклад в общие энерготраты организма, поэтому он не играет существенной роли в гестацион- ном накоплении массы, в том числе жировой [172, 414]. Вместе с тем, существу- ет и другая точка зрения. В зарубежной литературе встречается мнение о том, что регулярные умеренные физические нагрузки при беременности поддержи- вают оптимальный вес во время беременности и после родоразрешения за счет уменьшения прибавки массы в среднем на 3 кг [383]. Исследования показали, что в 1 и 2 триместрах беременности разницы между физически активными и неак- тивными женщинами практически нет. Основной вклад в увеличение жировой массы физическая бездеятельность вносит в поздние сроки беременности [167, 325]. Другие авторы, наоборот, подчеркивают важность изменений именно во втором триместре гестации: интенсивные занятия физкультурой в это время рез- ко снижают риск патологической прибавки массы, что может быть связано с увеличение расхода энергии [382]. Такая разница результатов, с нашей точки зрения, может объясняться методологическими особенностями исследований. Например, при ожирении и избытке массы тела увеличение физической актив- ности приводит также к снижению инсулинорезистентности и, соответственно, уменьшению риска чрезмерного прироста веса.

Но если в отношении физической активности при беременности мнения исследователей расходятся, что в отношении его прегравидарного уровня прак- тически все авторы единодушны - недостаток физической активности до бере- менности, который испытывают в зависимости от возраста 20-25% женщин де-

тородного возраста, является серьезным фактором риска патологической при- бавки массы тела [167, 302, 334]. Этот факт, вероятно, опосредован тесной свя- зью массы тела и физической деятельностью вне беременности. Тем более что с наступлением беременности активность женщин прогрессивно снижается, и ее дефицит испытывают до 85% женщин [190].

Из всех факторов, влияющих на гестационную прибавку массы тела, несо- мненно, самый существенный вклад в нее вносит питание. Известно, что бере- менность не требует большого увеличения калоража пищи, в большей степени оптимальная диета должна обеспечивать будущую мать и кормящую женщину достаточным количеством микро- и макронутриентов [146, 276, 310]. Несмотря на это, за последние десятилетия отмечено резкое увеличение энергетической ценность рациона как в целом в популяции, так и среди беременных женщин [309, 408]. Кроме того, даже при адекватном энергопотреблении фактическое пи- тание беременных женщин часто имеет недостатки: дефицит белков (до 30%) и жиров растительного происхождения (до 25%). Особого внимания заслуживают пациентки с избыточной массой тела и ожирением.

Немаловажную роль в формировании пищевых нарушений при беременно- сти играет стереотип поведения пациентки, сложившийся в течение жизни [334].

Нужно отметить, что беременность в целом оказывает благотворное влия- ние на регулярность питания. Если до наступления беременности только чет-

верть обследованных соблюдает режим питания, то к третьему триместру прак- тически все (88%) увеличивают кратность питания до 4-6 раз в сутки, а треть (38%) при этом правильно распределяет пищевую нагрузку [18].

Неправильное питание с избыточным потреблением жиров может спрово- цировать гестационный диабет независимо от исходного веса женщины [196]. Высококалорийная диета матери во время беременности может приводить к ожирению у детей. В исследованиях нейрофизиологов, проведенных в Универ- ситете Рокфеллера, показано, что избыток триглицеридов в крови матери прово- цирует продукцию протеинов, ответственных за стимуляцию аппетита в мозге плода [141].