Биохимические и гормональные изменения при различных вариантах ГУМТ

Известно, что беременность всегда сопровождается характерными измене- ниями метаболизма [50, 221]. Для уточнения роли эндокринных факторов в уве- личении массы тела при беременности мы провели гормональное и биохимиче- ское обследование 85 беременных: 15 – с недостаточным ГУМТ, 34 – с чрезмер- ным и 36 – с рекомендуемым.

Детальный анализ в группах показал, что в первом триместре женщины с недостаточной прибавкой массы чаще имеют более высокий уровень тощаковой глюкозы по сравнению с теми, кто набирает в пределах (р=0,005) или выше (р=0,036) рекомендуемой массы. Причем данный факт не связан с прегравидар- ным ИМТ (р=0,041). Интерес представляет и динамика гликемии. При нормаль- ной и чрезмерной прибавке абсолютно совпали как исходный уровень тощаковой гликемии, так и концентрация глюкозы во 2 и 3 триместре: небольшое снижение (р=0,025 в обеих группах) в первой половине гестации и незначительное (р=0,126) повышение до исходного уровня в конце беременности (на графике эти линии совпадают) (рис. 20). У беременных с недостаточным ГУМТ изначально более высокие показатели прогрессивно снижались в течение всей беременности (р=0,040) и к 34-36 неделям они были значимо ниже исходных (р=0,003) и пока- зателей в группе с нормальным (р=0,034) и избыточным (р=0,048) ГУМТ.

Таблица 11 - Связь лабораторных показателей углеводно-жирового обмена с ГУМТ

r – коэффициент корреляции Пирсона

р – величина одностороннего точного критерия Фишера

5

2

до 12 недель 24-26 недель 32-34 недели

недостаточное рекомендуемое чрезмерное ГУМТ

Рисунок 20 - Гестационная динамика концентрации тощаковой глюкозы у пациенток с различным уровнем ГУМТ.

Масса тела, как клиническое проявление эндокринно-обменных процессов, несомненно, связана с гравидарными изменениями метаболизма.

Уровни постпрандиальной гликемии в группах с различным ГУМТ не име- ли принципиальных отличий ни в одном триместре. Уровень глюкозы после стандартной нагрузки, аналогично тощаковой, в 1 триместре был несколько, но не достоверно, выше в группе женщин с недостаточной прибавкой массы. При нормальном и чрезмерном приросте веса отмечено прогрессивное увеличение постпрандиальной гликемии на протяжении беременности (р=0,003 и р=0,007, соответственно в этих группах). Особенностями динамики при недостаточной прибавке было ее снижение на протяжении первой половины гестации, а затем, как и в других группах, отмечалась тенденция к повышению. Несмотря на раз- ницу средних показателей, продемонстрированную на рисунке 21, при проведе- нии анализа для зависимых выборок по Вилкоксону сдвига уровня гликемии в парах не выявлено.

7

4

до 12 недель 24-26 недель 32-34 недели

недостаточное рекомендуемое чрезмерное ГУМТ

Рисунок 21 - Динамика концентрации постпрандиальной глюкозы при различном уровне ГУМТ.

При сравнении уровней инсулинемии выявлена следующая закономер- ность. При недостаточной и нормальной прибавке базальная концентрация инсу-

лина значимо не меняется на протяжении беременности. При избыточном ГУМТ она равномерно увеличивается и к 34-36 неделям превышает исходные показа- тели (р=0,006).

Исходно концентрация инсулина после стандартной углеводной нагрузки во всех группах примерно одинаковая. При рекомендованном увеличении массы тела стимулированная инсулинемия постепенно увеличивается, больше во вто- рой половине беременности (р=0,000). При чрезмерном ГУМТ – прирост равно- мерный, благодаря чему к концу гестации уровень инсулина после нагрузки вы- ше своих исходных значений в 1 триместре (р=0,022). Недостаточная прибавка массы сопровождается стабильным уровнем инсулина на протяжении всей бере- менности, в связи с чем его концентрация в конце гестации достоверно ниже, чем при физиологическом увеличении веса (р=0,045) (рис. 23). Результаты, представленные на рисунках 20-28 и в таблице 11 отражены в работе Покусаева, В.Н. Роль жирового компонента в гестационном увеличении массы тела / В.Н. Покусаева, Е.А. Трошина, Е.Н. Никифоровская, А.С. Вахрушина // Ожирение и метаболизм.- 2013. - №4. - С. 16-20.

20

5

до 12 недель 24-26 недель 32-34 недели

недостаточное рекомендуемое чрезмерное ГУМТ

Рисунок 22 - Гестационная динамика базальной концентрации инсулина при различном уровне ГУМТ.

70

30

до 12 недель 24-26 недель 32-34 недели

недостаточное рекомендуемое чрезмерное ГУМТ

Рисунок 23 -Гестационная динамика стимулированной концентрации ин- сулина при различном уровне ГУМТ.

Чувствительность к инсулину не отличалась между группами.

Детальный анализ показывает, что недостаточное увеличение веса сопро- вождается постепенным снижением индекса НОМО-IR почти в 2 раза на протя- жении беременности (р=0,013). При ГУМТ в пределах рекомендуемого чувстви- тельность к инсулину незначительно повышается в первой половине (р>0,05) и более значимо снижается (р=0,024) - во второй. Результатом этого является от- сутствие разницы величины индекса НОМО-IR в начале и в конце беременности. При чрезмерном увеличении массы происходит прогрессивное снижение чувст- вительности к инсулину на протяжении всей беременности (р=0,048) (рис. 24).

Проинсулин, который мы также трижды определяли в процессе гестации, вероятно, не играет роли в накоплении массы и его концентрация не меняется на протяжении беременности, и различия между группами не выявляются. Не выяв- лено также корреляции между его уровнем в плазме крови и вероятностью пато- логического увеличения веса.

2,5

1

до 12 недель 24-26 недель 32-34 недели

недостаточное рекомендуемое чрезмерное ГУМТ

Рисунок 24 - Гестационная динамика индекса инсулинорезистентности НОМО-IR при различном уровне ГУМТ.

Концентрация атерогенных липопротеидов, независимо от категории ГУМТ, увеличивается на протяжении беременности, отражая особенности жиро- вого обмена с целью максимального обеспечения плода необходимыми жирны- ми кислотами. Примечательно, что динамика изменений этих показателей при рекомендуемой и при чрезмерной прибавке веса однотипна.

7

4

до 12 недель 24-26 недель 32-34 недели

недостаточное рекомендуемое чрезмерное ГУМТ

Рисунок 25 - Гестационная динамика концентрации ХС при различном уровне ГУМТ.

Аналогично ведет себя концентрация ЛПНП: в первой половине растет

(р=0,001 и р=0,012, соответственно, при норме и избытке ГУМ) и до конца бере- менности сохраняется на более высоком уровне, чем в начале беременности (р=0,000 и р=0,011, соответственно в этих группах) (рис. 26). При недостаточном увеличении веса концентрация холестерина также увеличивается в течение всей гестации (р=0,028 в первой половине, р=0,028 – во второй), возрастая к концу беременности по сравнению с исходным уровнем (р=0,007).

4

2

до 12 недель 24-26 недель 32-34 недели

недостаточное рекомендуемое чрезмерное ГУМТ

Рисунок 26 - Гестационная динамика концентрации ЛПНП при различном уровне ГУМТ.

Концентрации ЛПНП остается стабильной на протяжении беременности. Принципиальное отличие возникает в конце беременности, когда, несмотря на однотипность изменений, уровень ЛПНП при чрезмерной прибавке значимо пре- вышает таковой в норме (р=0,023).

Триглицеридемия во всех группах нарастает как в первой (р=0,011, р=0,000, р=0,005, соответственно, при недостатке, норме и избытке ГУМТ), так и во второй половине гестации (р=0,028, р=0,000 и р=0,038, соответственно) (рис. 27).

3

1

до 12 недель 24-26 недель 32-34 недели

недостаточное рекомендуемое чрезмерное ГУМТ

Рисунок 27 -Гестационная динамика концентрации ТГ при различном уровне ГУМТ.

Что касается фракции липидов высокой плотности, то достоверных изме- нений их концентрации внутри групп не выявлено. Однако хотя регистрируемые изменения не достигали уровня значимости, на диаграмме прослеживается пози- тивная тенденция к повышению при недостаточной прибавке массы и выражен- ная негативная к снижению – при чрезмерном увеличении веса (рис. 28).

2,5

1,5

до 12 недель 24-26 недель 32-34недели

недостаточное рекомендуемое чрезмерное ГУМТ

Рисунок 28 - Динамика концентрации ЛПВП при различном уровне ГУМТ.

Мы провели анализ связи основного компонента патологического увели- чения веса – жирового – с уровнем биохимических и гормональных показателей крови. В 1 триместре имеется умеренная связь %ЖМТ с базальной (r=0,47, р=0,000) и стимулированной (r=0,25, р=0,019) инсулинемией, соответственно, с показателем инсулинорезистентности НОМО-IR (r=0,35, р=0,0001), а также кон- центрацией холестерина (r=0,28, р=0,034). Во втором триместре помимо базаль- ной инсулинемии (r=0,39, р=0,002) и инсулинорезистентности (R=0,39, р=0,002)

прослеживается положительная связь с ТГ (r=0,32, р=0,026) и отрицательная с ЛПВП (r=-0,29, р=0,049). Изменение чувствительность к инсулину под действи- ем половых стероидов уже в 1 триместре способствует формированию жирового депо [357]. В свою очередь обеспечение энерготрат идет за счет поступающей глюкозы. Поэтому требуется соответствующая компенсаторная активность β- клеток для достижения нормального гомеостаза глюкозы [160].

В конце беременности, когда основные потребности матери и плода осу- ществляются за счет липолиза, мы выявили связь %ЖМТ только с базальной секрецией инсулина (r=0,40, р=0,004) и индексом НОМО-IR (r=0,38, р=0,009). При сравнении количества жировой массы сразу после родов с лабораторными показателями в 3 триместре можно отметить, что базальная (r=0,50, р=0,010) и стимулированная (r=0,47, р=0,016) концентрация инсулина, а также инсулиноре- зистентность (r=0,47, р=0,016) связаны тесными причинно-следственными свя- зями с %ЖМТ, сохраняющемуся к моменту родоразрешения.