ВВЕДЕНИЕ

Актуальность. В последние десятилетия тема метаболических нарушений стала одной из лидирующих в списке наиболее актуальных проблем современ- ной медицины. Тем или иным образом она упоминается в большинстве научных платформ 14 приоритетных направлений российской медицинской науки [82].

Известно, что патологические изменения обмена веществ нередко приво- дят к нарушениям менструальной функции, бесплодию, развитию гиперпласти- ческих процессов репродуктивной сферы. Беременность у таких женщин прак- тически всегда сопровождается повышенным риском неблагоприятных акушер- ских и перинатальных исходов [56, 70, 120, 395]. Поэтому закономерно, что ис- следователи уделяют столь серьезное внимание разделу, который можно обозна- чить как «метаболические нарушения и беременность». Традиционно этой теме уделяется значительное внимание, как в России, так и за рубежом. Заметим, что в последние годы отмечается увеличение интереса ученых и к проблеме гравидар- ных нарушений метаболизма. Анализ современной литературы показывает, что отечественные исследования сконцентрированы в основном на изучении вопро- сов гестационного диабета, тогда как за рубежом активно прорабатываются раз- личные аспекты недостаточной и чрезмерной прибавки массы тела во время бе- ременности. Международная статистика демонстрирует удручающие показатели. Адекватно увеличивают вес не более половины беременных, остальные имеют прибавки массы значительно выше или ниже рекомендуемых порогов. Причем, чрезмерное накопление массы встречается в 2-3 раза чаще, чем недостаточное, и регистрируется у 40-59% женщин [84, 91, 203]. Нам не удалось найти объектив- ных данных о распространенности патологической прибавки веса в Российской Федерации и в Центральном Федеральном округе. Однако практический опыт показывает, что его частота не ниже, чем в европейских странах.

сы тела (ГУМТ), которое, несмотря на свою «простоту», является важным мар- кером адекватности обмена веществ и физиологичности течения беременности. Подобное «игнорирование» представляется нам ошибочным. Опубликованные в течение последних 3-5 лет работы демонстрируют, что патологическое увеличе- ние веса в период беременности может быть связано не только с развитием непо- средственных гестационных осложнений, но и с риском ожирения, сахарного диабета, сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний как у женщины, так и ее ребенка в будущем [198, 292, 341, 387]. Однако мнения исследователей, занимающихся этими вопросами, достаточно противоречивы, и очевидно, что дискуссия о значимости ГУМТ еще только начинается. Так одни авторы находят безусловную связь неадекватного увеличения веса с формированием негативных исходов для матери и плода, другие практически полностью отвергают подобные взаимоотношения [107, 174, 199, 251, 320, 353]. Даже такой, казалось бы, про- стой вопрос о связи лактации и ГУМТ остается открытым [224, 230, 368]. До на- стоящего времени неясно, какой триместр беременности наиболее важен с точки зрения последствий патологического прироста веса, за счет чего идет увеличение массы в разные периоды гестации, как изменяется углеводный и жировой обмен при различном уровне ГУМТ [27, 151, 399].

Говоря об актуальности рассматриваемой темы, мы должны подчеркнуть, что до настоящего времени не ясны основные звенья патогенеза патологическо- го увеличения массы тела. Продолжается дискуссия о том, являются ли прегра- видарные эндокринно-метаболические нарушения основной причиной неадек- ватного ГУМТ или пищевое поведение женщины, вне зависимости от ее исход- ной массы, определяет уровень прибавки массы тела [243, 350, 399]. Нужно при- знать, что дизайн проводимых исследований существенно различается, что не позволяет сделать однозначного заключения о роли патологического увеличения массы тела и, особенно, ее жировой составляющей в развитии нарушений мате- ринского и плодового метаболизма при «физиологической инсулинорезистент- ности», которая, как известно, свойственна даже здоровым беременным [12].

совых и других факторов в формировании патологических девиаций массы при беременности. Решение этих вопросов имеет большое прикладное значение, так как связано с возможностью влияния на ГУМТ посредством модификации пове- дения беременной [294]. К сожалению, многие российские врачи не ориентиро- ваны в существующих на сегодняшний день классификациях увеличения веса, а к проблеме относятся, в основном, как к косметической или рассматривают ее только в аспекте клинических проявлений гестоза. Тем не менее, новый порядок оказания акушерско-гинекологической помощи (Приказ МЗ РФ № 572н от 01.11.2012 г.) в соответствии с МКБ-10 выделяет соответствующие нозологиче- ские формы, что требует четкого алгоритма действий по тактике ведения этих пациенток [49, 60]. Однако необходимые для этого методы своевременной диаг- ностики, профилактики и адекватной коррекции патологического ГУМТ не раз- работаны.

Справедливости ради отметим, что и за рубежом эти вопросы находятся в стадии «рассмотрения». В публикуемых исследованиях для предупреждения чрезмерного увеличения массы предлагается использовать различные методики консультирования по вопросам диеты и физической активности (беседы, письма, он-лайн, по телефону). Однако данные об эффективности этих методов крайне противоречивы [103, 166, 176]. Вероятно, поэтому до настоящего времени не существует полноценного руководства по «борьбе с патологическими прибавка- ми массы» ни в Европе, ни в Америке. Кроме того, с нашей точки зрения, было бы неразумным слепо переносить все эти рекомендации на женщин Централь- ного региона России. Конституциональные особенности российских женщин, характер питания, уклад жизни, климат, экологические условия, значительно от- личаются от таковых в других странах и даже в регионах Российской Федера- ции.

Российское Национальное руководство по акушерству декларирует, что

«основным правилом, мотивирующим поведение беременной, должно стать пре- дупреждение влияния управляемых факторов внешней среды, имеющих дока- занное или потенциально негативное влияние на плод» [1].

формацию, врач должен иметь ясное представление обо всех его составляющих здорового образа жизни и осуществлять консультирование в соответствии с оп- ределенным алгоритмом. Однако сегодня методики подобного консультирования четко не определены, и поэтому на практике оно обычно выполняется формаль- но.

Таким образом, проблема патологического ГУМТ актуальна не только в аспекте непосредственных исходов беременности, но и для здоровья населения в целом. Отсутствие единых взглядов на патогенез, гестационные и постгравидар- ные осложнения, возможности профилактики диктуют необходимость проведе- ния дальнейшего научного поиска в этом направлении. Мы предполагаем, что выяснив причины формирования патологического ГУМТ и его фактические риски для матери и плода, удастся сформулировать основные положения по профилактике неадекватного увеличения веса и связанных с ним осложнений.

Цель исследования: научно обосновать и разработать комплексный метод ведения беременности, направленный на снижение частоты чрезмерного и не- достаточного гестационного увеличения массы тела и связанных с ними акушер- ских, перинатальных и постгравидарных осложнений.

Задачи исследования:

1. Выяснить частоту распространения чрезмерного и недостаточного гес- тационного увеличения массы тела у беременных и основные факторы риска па- тологического ГУМТ.

2. Изучить особенности углеводного и жирового обмена при патологиче- ском ГУМТ и оценить роль прегравидарных нарушений липидного обмена в па- тогенезе патологического ГУМТ.

3. Исследовать вклад жирового компонента ГУМТ в формирование геста- ционных и постгравидарных осложнений.

4. Провести анализ течения беременности, родов у пациенток с чрезмер- ным и недостаточным ГУМТ.

5. Проанализировать перинатальные исходы у беременных с патологиче- ским ГУМТ, а также оценить физическое развитие их младенцев на протяжении 1 года жизни.

6. Выяснить особенности лактации и послеродового восстановления мас- сы тела у женщин с различным уровнем ГУМТ

7.

Научная новизна

Впервые в России проведено комплексное (с использованием клинико- лабораторных и инструментальных методов) научное исследование, посвящен- ное изучению патогенеза чрезмерного и недостаточного гестационного увеличе- ния массы тела и получены данные о связи особенностей углеводного и жиро- вого обмена с гестационными и постгавидарными осложнениями при патологи- ческом ГУМТ.

Доказано, что чрезмерное ГУМТ преимущественно сопряжено с высоким риском гестационных и постгравидарных осложнений для матери, а недостата- точное – для плода.

Впервые в России получены новые данные, существенно расширяющие возможности ранней диагностики патологического ГУМТ и дано научное обос- нование целесообразности использования предложенного алгоритма ведения бе- ременности с проведением индивидуального консультирования женщин по во- просам питания и образа жизни.

Научно-практическая значимость

На основе проведенного исследования доказано, что увеличение массы те- ла при беременности в первую очередь определяется пищевым поведением жен- щины, а лабораторные изменения углеводного и жирового обмена при патоло-

гическом уровне ГУМТ носят вторичный характер. При этом ГУМТ не зависит от уровня физической активности при беременности (в пределах рекомендуемой для беременных).

Данные, полученные при проведении комплексного исследования, свиде- тельствуют о том, что патологическое увеличение массы во многом связано с недостаточной информированностью женщин и неадекватным контролем со сто- роны врача.

Результаты проведенного исследования демонстрируют негативную роль чрезмерного ГУМТ в развитии гестоза, гиполактии и нарушении восстановления массы тела после родов. Доказано, что недостаточный гестационный прирост ве- са значительно увеличивает вероятность рождения маловесного ребенка.

Показано важное значение увеличения веса в первом триместре беремен- ности в аспекте патологического ГУМТ и связанных с ним осложнений.

Информация о факторах риска чрезмерного и недостаточного ГУМТ может быть использована в программах прегравидарной подготовки женщин с наруше- ниями липидного обмена, курящих, не полностью восстановивших вес после предшествующих родов.

Алгоритм индивидуального ведения беременности, разработанный на ос- нове полученных данных, позволяет снизить риск неадекватного увеличения ве- са.

Положения, выносимые на защиту:

1. В современных условиях патологическое увеличение массы тела (не- достаточное и чрезмерное) относится к числу частых состояний, регистрируе- мых во время беременности. Факторы риска: неадекватное питание беременной, курение, прегравидарные нарушения липидного обмена, неполное восстановле- нием массы тела после предшествующих родов. С патологическим ГУМТ связа- ны значительные сдвиги углеводного и липидного обмена.

2. Варианты гестационного увеличения массы тела различаются по своим качественным составляющим и хронологии происходящих событий. Изменение

массы тела, особенно ее жирового компонента, в 1 триместре беременности иг- рает важную роль в формировании патологических девиаций ГУМТ и осложне- ний для матери и плода.

3. Чрезмерное гестационное увеличение массы тела ассоциировано пре- имущественно с развитием акушерских и постгравидарных осложнений у мате- ри. Недостаточное ГУМТ приводит к задержке роста плода и связанных с ней нарушений адаптации новорожденного, но не несет существенных рисков для здоровья женщины.

4. Традиционное ведение беременных не предусматривает единых подхо- дов к диагностике, профилактике и коррекции неадекватного ГУМТ. Кроме того, имеет место недостаточная информированность врачей и слабая мотивация женщин в выполнении получаемых рекомендаций. Предлагаемый алгоритм по- зволяет решить эту проблему и улучшить непосредственные и отдаленные исхо- ды беременности для женщины и ее ребенка.

Апробация результатов исследования

Результаты диссертационного исследования представлены в докладах на VIII, XIII, XIV Всероссийских форумах «Мать и дитя» (г. Москва, 2006, 2012, 2013), V Всероссийском и Юбилейном Всероссийском с международным уча- стием конгрессах «Амбулаторно-поликлиническая помощь в эпицентре женского здоровья» (г. Москва, 2013, 2014), Международной научно-практической конфе- ренции, посвященной проблемам фетоплацентарной недостаточности (г. Ви- тебск, 2012 г.), на межрегиональной научно-практической конференции «Эндок- ринно-обменные заболевания и беременность» (г. Смоленск, 2012 г.), на област- ной междисциплинарной научно-практической конференции «Метаболические нарушения при беременности» (г. Смоленск, 2013), областных совещаниях аку- шеров-гинекологов Смоленской области (г. Смоленск, 2011, 2012, 2013).

Внедрение результатов в практику

Результаты диссертационного исследования используются в работе жен- ских консультаций и родовспомогательных учреждений г. Смоленска и области, в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии с курсом пренаталь- ной диагностики и кафедре акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО

«Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России в ма- териалах лекций, практических занятий, семинаров для студентов и слушателей циклов повышения квалификации врачей акушеров-гинекологов. На практике используются учебно-методические пособия для врачей акушеров-гинекологов, студентов, интернов и ординаторов, информационные материалы для беремен- ных и женщин после родов.

Публикации

Всего опубликовано по теме диссертации 35 работ, из них 12 – в ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ, и монография. Оформле- но 1 рационализаторское предложение и учебное пособие для врачей.