Физиологические изменения, лежащие в основе ГУМТ

Увеличение массы тела беременной связано с накоплением всех основных компонентов метаболических процессов – воды, белков, жиров, минеральных веществ. До 30-35% прибавки массы депонируется в фетоплацентарном ком- плексе, остальное распределяется в молочных железах, кровяном русле, интер- стициальном пространстве и в жировой ткани.

проявляется увеличением жирового депо. Обеспечение энергетических затрат матери и плода в это время происходит в основном за счет поступающей глюко- зы. Поэтому даже физиологически протекающая беременность с целью достиже- ния нормального гомеостаза глюкозы сопровождается соответствующей компен- саторной активацией панкреатических β-клеток [242, 357]. Так, показатели уров- ня инсулина при физиологической беременности могут составлять 430 %, а С- пептида - 229% показателей здоровых небеременных женщин. В то же время, толерантность к углеводам остается прежней или даже увеличивается на 15%, поэтому тощаковый уровень глюкозы достоверно ниже, а постпрандиальный – выше, чем у небеременных [15, 132].

На более поздних сроках беременности и во время лактации потребление энергии резко возрастает, и ее экзогенное поступление с пищей в обычном ре- жиме уже не может адекватно покрыть энергозатраты. Бесперебойность процесса энергообеспечения начинает поддерживаться за счет распада накопившихся жи- ров под действием плацентарного лактогена. Это, с одной стороны, позволяет сохранить поступающую с пищей глюкозу и аминокислоты для потребностей растущего плода, а, с другой, ведет к повышению уровня свободных жирных ки- слот и кетонов [160, 253, 321]. К концу гестации концентрация триглицеридов увеличивается в 2-3 раза, ЛПНП - в 1,6 раза. Уровень ЛПВП, возрастающий к се- редине беременности почти в полтора раза, к родам, наоборот, прогрессивно снижается [5, 148, 285]. Существует точка зрения о том, что высокий уровень свободных жирных кислот в поздние сроки гестации способствует снижению чувствительности периферических тканей к инсулину, что усугубляет гестаци- онную инсулинорезистентность [188].

Однако наиболее важными триггерами происходящих метаболических из- менений являются половые стероиды и плацентарные гормоны (эстрогены, пла- центарный лактоген и, особенно, прогестерон) [87]. Эстрогены повышают как

уровень триглицеридов, липопротеинов очень низкой, так и высокой плотности. Прогестерон оказывает антагонистическое действие на эти же фракции жиров. Отмечается роль эстроген-прогестеронового соотношения, снижающегося в на- чале и конце беременности. В эксперименте показано, что нарушение продукции прогестерона, способствующего увеличению инсулинорезистентности, может сопровождаться патологическим приростом массы тела [367]. Исключительно с продукцией плацентарных факторов, а не с изменением метаболизма жиров, свя- зывают и существенное увеличение концентрации лептина в начале беременно- сти [219].

Описанные изменения метаболизма позволяют в настоящее время рас- сматривать беременность как прототип метаболического синдрома, основными проявлениями которого являются висцеральное ожирение, артериальная гипер- тензия, инсулинорезистентность, неалкогольная жировая болезнь печени, нару- шение углеводного обмена и атерогенная дислипидемия [46, 51, 131, 287]. Такая генетически детерминированная «физиологическая инсулинорезистентность» определяет метаболическое преимущество при возможном недостатке питания: все обменные процессы направлены на сохранение энергии в форме жировых отложений для бесперебойного обеспечения потребностей плода.

Нужно отметить, что физиологические адаптационные механизмы при бе- ременности в некоторой степени способствуют и компенсации прегравидарных нарушений метаболизма. При исходной инсулинорезистентности у пациенток с прегравидарным ожирением, имеется достаточный жировой ресурс, дополни- тельные запасы жира им не нужны. В связи с этим метаболизм у них имеет про- тивоположную направленность - чувствительность к инсулину в начале бере- менности обычно увеличивается, что приводит к потере массы жировой ткани [235, 257]. При нарушенной толерантности к углеводам в начале беременности в первом триместре накопление жировой массы было меньше (1,3 кг – 1,6%) по сравнению с теми, кто имел нормальный глюкозо-толерантный тест (2,0 кг – 3,6%). Этот позитивный момент препятствует ненужному накоплению жира у полных женщин в начале беременности при условии правильного питания [256].

Одним из механизмов этой протекции является изменение продукции пла- центарных гормонов при различных уровнях материнского метаболизма. J.C.Challier и соавт. (2008) обнаружили двух-трехкратное увеличение числа мак- рофагов в плаценте у женщин с ожирением. Рассматривая ожирение как систем- ную воспалительную реакцию, они предположили, что провоспалительные цито- кины вызывают уменьшение прегравидарной инсулинрезистентности и, соответ- ственно, уменьшение накопления жира, одновременно способствуя усилению роста плаценты и эмбриона [312].

Отрицательная корреляция между исходным ИМТ и гравидарной прибав- кой веса выявлена не всеми исследователями. Так, М.Lof и соавт. (2008) нашли, что данное утверждение верно только для второго триместра, а в третьем ситуа- ция кардинально меняется, и связь становится положительной [167]. Вероятно, это связано с тем, что именно во втором триместре происходят максимальные гравидарные изменения в организме женщины, провоцирующие значительное изменение ее массы (рост матки, увеличение объема внутри- и внеклеточной жидкости, накопление жировых депо и так далее). В третьем триместре увели- чение веса связано в основном с ростом плода, а между ними, как известно, име- ется тесная связь [252, 346].

Увеличение массы тела при физиологически протекающей беременности происходит неравномерно: ее интенсивность возрастает к 14 неделям, достигая максимума к середине гестации, к концу ее отмечается резкое замедление тем- пов прироста веса. В первом триместре увеличение массы не должно превышать 0,5-2 кг (около 170 г в неделю), во втором – отмечается максимальный уровень (по 440 г в неделю), а в третьем - темпы снижаются (до 400 г в неделю). У нор- мально сложенной женщины еженедельное увеличение веса с 13-14 недель гес- тации в среднем составляет 300-350 г, с 23-26 недель - 450 г, с 29-30 недель - 370 г. Дефицит веса способствует быстрому увеличению массы уже в первой поло- вине беременности: в 13 - 22 недели еженедельные темпы прироста составляют 650 г в неделю, в 22 - 36 недель – 350-400 г, а в конце беременности – около 450 г. Для беременных с ожирением характерно отсутствие изменений или даже по-

теря веса в 1-м и медленный прирост в начале 2-го триместра (по 200 г в неде- лю), максимальные прибавки веса в 21-28 недель (450 г в неделю), в третьем триместре вес увеличивается не более чем на 300-350 г в неделю [237].

Увеличение жировой массы происходит прямо пропорционально гестаци- онной прибавке массы тела и обратно пропорционально исходному индексу мас- сы тела. Однако избыточное количество потребляемых с пищей калорий может нарушить этот хрупкий баланс.

Последние исследования продемонстрировали отсутствие связи патологи- ческого ГУМТ с изменением гормональных и биохимических показателей угле- водно-жирового обмена. Выявлено, что только уровень гликированного гемогло- бина значительно возрастал при чрезмерном увеличении веса, тогда как концен- трация инсулина, глюкозы, липидов и НОМО-индекс не отличалась в группах с разной гестационной прибавкой [197].

Энергетический баланс, который женщина поддерживает во время бере- менности, определяет уровень накопления жировой массы в первой ее половине и адекватность липолиза – во второй. При рекомендуемом приросте веса количе- ство жира при исходном дефиците массы увеличивается в среднем на 6,0 кг, при нормальном ИМТ - на 3,8 кг, при избыточном – на 2,8 кг, при ожирении, наобо- рот, уменьшается на 0,6 кг. При недостаточном уровне ГУМТ динамика измене- ний аналогична, но менее выражена: 0,6 кг, 1,3 кг, 0,3 кг и -5,2 кг, соответствен- но, в группах с различным исходным весом. В свою очередь, чрезмерное увели- чение массы сопровождается более существенным, чем в норме, накоплением жира: 6,9 кг, 6,0 кг, 4,2 кг и 3,1 кг, соответственно. Данные результаты демонст- рируют, что нормально весящие имеют наиболее стабильный уровень метабо- лизма, позволяющий им компенсировать накопление жировой массы при коле- баниях веса [123].

Важным показателем адекватности липидного обмена является распреде- ление жира в организме, которое, как показали проведенные исследования, про- исходит аналогично прегравидарному. Преимущественно, до 76% от общей ЖМТ, увеличиваются подкожные депо: до половины (46%) - в нижней части ту- ловища, 32% - в верхней, 16% - в бедрах, 4% - на плечах, по 1% - в предплечьях, голенях [379].

Одним из проявлений нарушений углеводно-жирового обмена является поражение гепатобилиарной системы с развитием неалкогольной жировой бо- лезни печени [30, 44, 54]. Диагностика этого заболевания во время беременности представляет определенные трудности, так как использование инвазивных мето- дик, имеющих наибольшую информативность, лимитировано. В этих условиях перспективным можно считать применение различных методик ультразвукового, в том числе эластографического, исследования печени. В одной из работ россий- ских исследователей было показано, что сонографические признаки стеатоза выявляются у 52% беременных с ожирением, а отклонения лабораторных пока- зателей зарегистрированы только у 12% из них [46].