Особенности течения беременности и родов при патологическом ГУМТ

До недавнего времени вопросам метаболических нарушений при беремен- ности уделялось незаслуженно мало внимания. Укоренившееся мнение о том, что избыточное увеличение веса представляет только косметический дефект, и после родов лишние килограммы исчезнут также легко, как появились, сейчас считается глубоко ошибочным.

В большинстве опубликованных работ показано, что вероятность благо- приятного исхода беременности наиболее высока у нормально весящих женщин, набирающих во время гестации в пределах рекомендуемой массы [251, 199, 353]. Патологическая прибавка веса неблагоприятно отражается не только на исходах беременности, но и на здоровье женщины и ее ребенка в отдаленном будущем. Чрезмерное увеличение массы тела в 2 раза увеличивает риск таких осложнений как преэклампсия (гестозы), гестационный диабет, невынашивание, макросомия плода и, как следствие, возрастание частоты оперативных родов [241]. Так, гес- тоз встречается в 1,5-2 раза чаще, чем в популяции, и этот риск усугубляется ис-

ходными нарушениями углеводно-жирового обмена [73, 114, 136]. Предполага- ется, что его развитие патогенетически связано с характерной для этих пациен- ток дислипидемией. Выявлена положительная связь между уровнями триглице- ридов, ЛПНП, ЛПОНП и риском развития преэклампсии [348]. Кроме того, в ге- незе гестоза негативную роль может играть гипергликемия. Проведенное в рам- ках НАРО Study исследование показало, что его риск минимален при уровне глюкозы в плазме крови менее 4,4 ммоль/л, а концентрация выше 5,1 ммоль/л увеличивает этот риск в 2 раза [290]. Вместе с тем сами исследователи подчерки- вают, что эти данные требуют дальнейшего подтверждения. Не исключено, что развитие отеков провоцируется значительным (до 45%) увеличением объема как внеклеточной, так и внутриклеточной жидкости при значительном увеличении массы тела [122, 162].

Определенным подтверждением теории о связи гестоза с приростом веса может служить выявленный в исследованиях протективный эффект недостаточ- ного ГУМТ, особенно у больных ожирением. Умеренная прибавка массы во вре- мя беременности (4,6-11,4 кг - при I степени, менее 4,1 кг - при II степени) или ее потеря (до 4 кг - при III степени ожирения) минимизирует риск гестационных осложнений (преэклампсия, макросомия и задержка развития плода) и кесарева сечения[200, 207].

Отметим, что не все исследователи признают связь избыточной прибавки массы с риском преэклампсии [113, 107, 174]. Разница мнений, по всей вероят- ности, обусловлена особенностями дизайна проведенных исследований, в част- ности с учетом исходного веса женщины. Например, K. Wataba и соавт. (2006) для пациенток с исходно нормальным ИМТ не нашли этой связи, тогда как A.Langford и соавт. (2011) выявили корреляцию между риском преэклампсии и прибавкой массы во время беременности у женщин с исходным ожирением [158, 229]. Анализируя исходы беременности у пациенток с гестационной потерей ве- са, немецкие исследователи продемонстрировали снижение риска преэклампсии и кесарева сечения только для женщин с ожирением. При этом у всех пациенток, независимо от прегравидарной массы, похудание сопровождалось увеличением

риска преждевременных родов и задержки развития плода [111].

Говоря о взаимоотношениях между уровнем прибавки массы тела при бе- ременности и риском развития гестационного диабета, нужно подчеркнуть, что вопрос этот остается не до конца решенным. По данным литературы, от 0,15 до 14% всех беременностей осложняются гестационным диабетом [22, 195]. Прове- денный ранее мета-анализ показал, что примерно в одинаковом количестве ис- следований найдены как связь между избыточным и недостаточным увеличени- ем веса и диабетом, так и ее полное отсутствие [320]. Полученные разногласия могут быть связаны с особенностями дизайна исследований: использованы ста- рые или новые критерии гестационного диабета, учитывалась ли прегравидарная масса, находились ли пациентки на диетотерапии.

Как недостаточное, так и чрезмерное ГУМТ может в значительной степени увеличивать риск досрочного прерывания беременности [320]. Механизмы преждевременных родов при этом могут отличаться. Критические осложнения беременности у пациенток с чрезмерным увеличением веса (гестоз, неконтроли- руемое повышение артериального давления при хронической артериальной ги- пертензии, декомпенсация гестационного диабета) могут послужить причиной для ее досрочного прерывания по медицинским показаниям. С этим некоторые авторы связывают более частое рождение недоношенных и глубоко недоношен- ных детей у этих пациенток [94, 144, 199, 384]. Для недостаточного увеличения

массы, особенно на протяжении второго триместра гестации, характерно спон- танное начало родовой деятельности [109, 217, 335]. В то же время, S.W. Masho и соавт. (2013) показали, что это утверждение не является универсальным: для пациенток с ожирением недостаточное увеличение массы сопряжено со значи- тельным снижением риска спонтанных преждевременных родов и преждевре- менного разрыва плодных оболочек [265]. В недавнем исследовании индийские авторы не нашли влияния чрезмерного ГУМТ на риск преждевременных родов, отметив, что недостаточный прирост массы в 3,5 раза увеличивает этот риск [360].

С другой стороны, нарушая работу пусковых механизмов родовой дея- тельности, метаболический дисбаланс может приводить к перенашиванию бере- менности [113]. Вместе с тем, проведение многофакторного анализа с учетом прегравидарного веса, паритета родов, курения и возраста не выявило связи ГУМТ с вероятностью перенашивания и продолжительностью беременности [136].

Существует точка зрения о том, что нарушение углеводно-жирового обме- на является фактором риска инфекционных заболеваний (острые респираторные инфекции, инфекции мочевыделительной системы), что обусловлено нарушени- ем иммунологической реактивности организма [313]. У этих женщин возрастает вероятность послеродовых гнойно-септических осложнений [37, 297, 392]. Но если для прегравидарного ожирения и избытка массы вопрос решен окончатель- но, то для гестационной прибавки массы он остается дискутабельным [205, 247].

В литературе встречается мнение, что недостаточная прибавка веса увели- чивает риск преждевременного излития околоплодных вод, а избыточное увели- чение массы, наоборот, этот риск снижает [134,144]. Другие авторы не поддер- живают эту точку зрения, полагая, что именно чрезмерное ГУМТ увеличивает частоту этого осложнения [347, 384]. Существуют также работы, демонстри-

рующие полное отсутствие влияния гестационного прироста веса на время вскрытия плодных оболочек [183].

В работах, опубликованных в 90-годах прошлого столетия указывалось на 40%-е увеличение риска аномалий родовой деятельности при чрезмерном ГУМТ, что вело к более продолжительным родам [169, 359,320]. Однако работы послед- него десятилетия не выявили статистически достоверной связи между ГУМТ и аномалиями родовой деятельности [417].

Метаболические нарушения приводят не только к нарушению сократи- тельной деятельности матки, но и к патологическим изменениям коагуляции.

Имеются указания на увеличение вероятности травм родового канала, в ча- стности глубоких разрывов промежности, у пациенток с нормальной массой тела при ее чрезмерном гестационном приросте [247]. Другие исследования опровер- гают эту точку зрения, показывая, что гестационная прибавка веса в отличие от прегравидарного ожирения не оказывает влияния на показатель материнского травматизма [205, 354].

Чрезмерное увеличение веса, нередко сопровождающееся макросомией, относят к факторам риска клинического несоответствия и связанного с этим аб- доминального родоразрешения [138, 174]. Помимо диспропорции размеров го- ловки плода и таза матери, проявлением этого осложнения может быть дистоция плечевого пояса, вероятность которой также возрастает с увеличением ГУМТ. Это, в свою очередь способствует формированию родовой травмы новорожден- ного [159, 245]. В то же время, существуют исследования, опровергающие более высокую частоту дистоции плечиков при чрезмерном приросте веса матери во время беременности [247].

Закономерно, что избыточная гестационная прибавка массы, провоцируя осложнения беременности и родов, способствует увеличению частоты различ- ных вмешательств и родоразрешающих операций. Показано, что чрезмерное

ГУМТ увеличивает необходимость досрочного окончания беременности путем индукции родовой деятельности. Причем зачастую попытки инициации родовой деятельности у этих пациенток оказываются неэффективны [174, 270, 320, 351]. В то же время, исследовательская группа, подготовившая «Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines», считает эти данные недостаточно убеди- тельными [243]. Например, N.Melamed и соавт. (2010) продемонстрировали от- сутствие влияния ГУМТ на эффективность преиндукции родов простагландина- ми E₂ [183].

Данные многочисленных исследований, посвященных вопросу кесарева

сечения, весьма неоднозначны. Проведение многофакторного анализа с учетом способа родоразрешения при предыдущих родах не выявило связи между при- бавкой массы тела во время беременности и частотой кесарева сечения [270, 393]. Другие исследования выявили умеренную связь между двумя этими собы- тиями [282, 152, 389]. Разница в суждениях авторов, возможно, связана с тем, что расчет частоты оперативных родов проводился для разных когорт беременных. У нормально весящих и женщин с исходным дефицитом массы тела частота кеса- рева сечения практически не зависит от ее прибавки, тогда как при ожирении этот риск удваивается [174]. X.Lan-Pidhainy и соавт. (2013) выявили, что увели- чение частоты кесарева сечения при чрезмерной прибавке веса характерно толь- ко для повторнородящих, тогда как при первых родах этот фактор не имеет принципиального значения. Возможно, полученные результаты объясняются тем, что авторы не выявили влияния чрезмерного ГУМТ на риск макросомии именно у первородящих [251]. Учитывая, что в основном риск абдоминального родоразрешения при избыточном увеличении веса связан с преэклампсией, гес- тационным диабетом и клиническим несоответствием при макросомии, опера- тивное родоразрешение в основном проводится в экстренном порядке [283, 354, 396]. В свою очередь, недостаточное увеличение массы тела уменьшает вероят- ность абдоминального родоразрешения у всех категорий пациенток [136, 335].

Неоднозначно заключение специалистов и о влиянии патологической при- бавки веса на частоту влагалищных родоразрешающих операций. Одни авторы

либо не находят между ними связи, либо объясняют ее опосредованным влияни- ем фетальной макросомии, особенно у пациенток с избытком массы или ожире- нием [136, 354, 396]. Другие исследователи полагают, что вне зависимости от прегравидарной массы тела, ГУМТ более 16 кг является фактором риска опера- тивных родов с использованием акушерских щипцов и вакуум-экстракции плода [351].

В развитии ряда гестационных осложнений нельзя преуменьшать роль пре- гравидарной массы тела. Например, не выявлено неблагоприятного влияния чрезмерного увеличения массы на исходы беременности и родов при дефиците массы тела. Подчеркивается, что только недостаточный уровень ГУМТ сопряжен с увеличением риска перинатальных осложнений и обусловлены они задержкой развития плода [144].

Материнская смертность, как крайнее выражение неблагоприятных аку- шерских исходов, не ассоциирована с уровнем ГУМТ. Некоторое увеличение материнской летальности при чрезмерном ГУМТ опосредовано осложнениями беременности и родов у пациенток с ожирением, что подтверждается результа- тами многофакторного анализа [320].

В отношении перинатальных исходов при патологической прибавке веса у беременной, прежде всего, необходимо отметить ее возможное влияние на массу новорожденного. Последняя, как известно, детерминируется различными меди- ко-биологическими факторами, наиболее важным из которых является масса ма- тери. Однако ГУМТ может существенно модифицировать влияние прегравидар- ной массы на антропометрические характеристики ребенка. Затрагивая тему о влиянии ГУМТ на антропометрические характеристики новорожденного, также необходимо отметить ее роль в формировании патологических девиаций массы – макросомии и маловесности. Именно эти отклонения определяют основные про- блемы здоровья будущего ребенка. Например, недостаточное увеличение веса у женщин с его исходным дефицитом в 2 раза увеличивает риск рождения мало- весного ребенка, тогда как физиологическое практически исключает этот риск. С другой стороны, недостаточная прибавка массы при ожирении не увеличивает

риска задержки развития плода, но уменьшает риск макросомии [191, 193, 249, 398].

Существует мнение о том, что макросомия плода определяется не исход- ной массой женщины и ее прибавкой при беременности, а присутствием у нее маркеров метаболического синдрома. Стройные женщины с крупными плодами имели достоверно более высокий уровень инсулина, ЛПНП и низкий уровень ЛПВП по сравнению с пациентками, родившими детей со среднестатистической массой. Нужно отметить, что среди женщин с ожирением подобной зависимости не было найдено [269, 277].

Убедительно продемонстрирован эффект гипергликемии на результаты беременности вне зависимости от исходной массы тела. Была обнаружена тесная линейная связь между уровнем гликемии и размерами новорожденного у всех категорий пациенток. Аналогичная связь в этом исследовании выявлена для кон- центрации С-пептида пуповинной крови [214]. Но даже при нормогликемии у матери возможно формирование макросомии, обусловленное изменением кон- центрации инсулинзависимого фактора роста. В итоговой работе Z.M.Ferraro (2013), посвященной роли увеличения массы беременной в адипогенезе плода, предполагается, что чрезмерное ГУМТ приводит к усилению экспрессии белка, связывающего инсулинзависимый фактор роста в пуповинной крови (IGFBP-3). Это ведет к увеличению адипогенеза у плода и, соответственно, к формированию более крупных размеров даже в условиях нормогликемии [294]. Причем предпо- лагается, что детерминирующую роль в формировании размеров плода имеет увеличение безжировой массы матери, а не количество жира [232, 397].

В литературе нет консенсуса и по вопросу о значимости ГУМТ в различ- ные периоды беременности. Одни исследователи показывают зависимость массы ребенка от уровня гестационного прироста во всех трех триметрах [307, 409]. Другие считают, что масса младенца, в том числе жировая, определяется геста- ционной прибавкой веса только за первую половину беременности [397, 403]. Третьи находят более важное значение второго и третьего триместров [320, 398]. M.H.Davenport с соавт. (2013) показали, что при чрезмерном увеличении массы

матери уже в 16-20 недель плоды опережают своих «сверстников» по фетомет- рическим показателям [403].

Опосредованно через развитие макросомии, являющейся этиологическим фактором клинического несоответствия и дистоции плечиков в родах, чрезмер- ный прирост массы беременной приводит к увеличению риска родового травма- тизма новорожденного, его асфиксии, перинатальной смертности [97, 284, 376, 412]. Недостаточное увеличение массы при беременности также связано с рос- том младенческой смерти, что объясняется более частым рождением недоно- шенных и маловесных детей, причем у пациенток с исходным дефицитом массы тела эта тенденция выражена сильнее [217, 335, 339]. Низкая масса при рожде- нии ассоциирована с увеличением риска асфиксии, детских церебральных пара- личей, нарушением психомоторного развития, а также смертью этих младенцев. При этом в генезе гипотрофии новорожденного играет роль не только дефицит макро- и микронутриентов при недостаточном ГУМТ, но и изменения материн- ского гомеостаза (например, гипергликемия, ведущая к ацидозу и гипоксии), яв- ляющиеся причиной недостаточной функции плаценты. С другой стороны, при чрезмерном ГУМТ размеры плаценты достоверно больше, чем при рекомендуе- мом [113]. Но даже относительное увеличение плаценты в ряде случаев не может компенсировать потребности плода при макросомии в поздние сроки беременно- сти, что может приводить к антенатальной гибели плода [171]. Плацентарная ткань, обладая гормональной активностью, способна изменить метаболизм мате- ри посредством влияния на чувствительность к инсулину. Плацентарные гормо- ны посредством регуляции транскрипции аполипопротеинов влияют на гестаци- онную прибавку массы тела [296]. Этот факт также является крайне важным, так как модель, предложенная F.Ouyang с соавт. (2013) показывает, что масса пла- центы на треть ослабляет влияние гестационной прибавки массы на вес новоро- жденного [328Ошибка! Источник ссылки не найден.].

Как было показано D.J.Barker (2004), A.Jancevska с соавт. (2012), низкий вес при рождении определяет риск развития кардиоваскулярных заболеваний, метаболического синдрома и его осложнений в будущей жизни [127, 140]. Хотя

до настоящего времени не совсем ясны все звенья патогенеза этого состояния, предполагается роль двух основных компонентов – патологические изменения внутриутробного метаболизма и усиленное питание в детском возрасте с фор- мированием аномального пищевого поведения [26, 39, 51, 119].

Гипергликемия матери, нередко сопровождающая беременность с чрез- мерным ГУМТ, провоцирует развитие гиперинсулинемии у плода. В свою оче- редь, повышение концентрации инсулина у плода приводит не только к макро- сомии, но и к задержке созревания легких плода в результате нарушения синтеза лецитина - основного компонента сурфактанта. Результатом этого может стать респираторный дистресс-синдром новорожденного в неонатальном периоде даже при доношенной беременности [6, 212].

Недоедание при беременности не менее опасно, чем переедание [266]. Ин- тересные результаты опубликованы группой датских исследователей. Оказалось, что недостаточное питание женщин может неблагоприятно сказываться на мета- болическом статусе их внуков. Причем показано, что ожирение и избыточная масса тела чаще встречаются у детей, рожденных от сыновей, а не от дочерей этих женщин. Эта гипотеза демонстрирует крайне важные отдаленные последст- вия недостаточного питания при беременности даже через поколение [405].

В некоторых исследованиях продемонстрировано негативное влияние пре- гравидарных нарушений углеводно-жирового обмена (ожирение и дефицит веса) и гестационного диабета на формирование аномалий развития у детей [98, 295]. Маловероятно, что гестационное увеличение веса может оказывать непосредст- венный негативный эффект на формирование органов и системы плода. Имею- щиеся в литературе данные позволяют предположить, что эта связь может быть опосредована неполноценностью питания беременной, которое ведет как к не- адекватной прибавке веса, так и к формированию дефектов у плода [154, 261].

Одним из важных показателей состояния ребенка при рождении, а также определения прогноза его жизни и здоровья, является оценка по шкале Апгар. Влияние гестационного увеличения веса на этот показатель приведено в обзоре AHRQ. Все 5 проанализированных исследований продемонстрировали более

низкую оценку у детей от матерей с избыточным увеличением массы при бере- менности [320]. Аналогичные данные приводит в своем исследовании E.A.Nohr с соавт. (2008). В то же время Y.Liuи соавт. (2012), показали, что риск асфиксии, наоборот, был связан с недостаточной прибавкой массы тела [345].

В настоящее время в литературе обсуждается вопрос о влиянии патоло- гической прибавки массы при беременности на отдаленные результаты для ре- бенка – качество и продолжительность его жизни. Ранее предполагалось, что ос- новное негативное влияние оказывает низкий вес при рождении. С ним связыва- ли риск формирования метаболического синдрома и ассоциированных с ним ос- ложнений: ожирения, артериальной гипертензии, сосудистых событий, сахарно- го диабета [63, 130]. Показано, что фетальное программирование инсулинорези- стентности характерно для таких гестационных осложнений как плацентарная недостаточность, задержка роста плода, гестоз [185, 388]. Исследования послед- них лет доказывают, что даже при неосложненной беременности недостаточное или избыточное питание будущей матери может лежать в основе программиро- вания патологии обмена веществ у плода. Причем, наиболее значимым факто- ром риска ожирения у детей являются последние 2 месяца беременности, так как в это время увеличивается переход жирных кислот и глюкозы через плаценту и происходит накопление жировых отложений у плода [56, 161, 220]. Другие ис- следователи, напротив, демонстрируют значение прибавок в ранней беременно- сти: увеличение веса матери более 7 кг в первой половине беременности в 4,5 раза увеличивает риск ожирения детей в 16-летнем возрасте [280].

Гипотеза фетального программирования подтверждается исследования- ми, посвященными изучению причин ожирения у детей. При чрезмерной геста- ционной прибавке массы тела дети на 48% чаще страдают ожирением, а каждый лишний килограмм, набранный женщиной при беременности, достоверно увели- чивает риск ожирения в семилетнем возрасте на 3%. Напротив, недостаточные прибавки веса при беременности ассоциировались со снижением риска ожирения у потомства [201]. Наиболее выраженное влияние патологической прибавки веса на последующее физическое развитие ребенка выявлено у пациенток с исходным

дефицитом веса и ожирением [201, 228, 271, 350]. Дети матерей, прибавивших более 18 кг за беременность уже к трем годам жизни реализуют ожирение. С этим некоторые исследователи связывают катастрофический рост ожирения в США – за последние 30 лет число детей с избыточной массой увеличилось в 3 раза, достигнув 16% [155].