Патогенез акушерских проблем АФС.

Тесная взаимосвязь АФА с СПП и акушерскими осложнениями предполагает основную причинную роль АФА в генезе этих осложнений, но нет доказательств, подтверждающих этот факт. Некоторые эксперименты на животных доказывают патогенетическую роль АФА.

Главная мишень АФА во время беременности – это плацента. Синдром потери плода, ВЗРП и преэклампсия – это последствия нарушений функции плаценты. Маточно-

плацентарную недостаточность часто относят к васкулопатии терминальных спиральных артерий, которые кровоснабжают межворсинчатое пространство. На самом деле, гибели плода при АФС предшествуют ВЗРП, маловодие, нарушение допплера фето-плацентарного кровотока, отражающее гипоксию плода и плацентарную дисфункцию [167].

Не определены специфические гистологические характеристики АФС. Более значительным показателем является отсутствие физиологических изменений спиральных артерий. Такие сосуды имеют меньший диаметр, утолщение интимы, фибриноидный некроз и тромбозы. В других случаях, в участке инфаркта наблюдаются закупорки ворсин, кровоизлияние и ранний некроз трофобласта. Кроме инфаркта плаценты и тромбозов, в некоторых случаях АФС наблюдается околоворсинчатое отложение фибрина и атероз децидуальных сосудов, указывающих на артериальную васкулопатию. В одном исследовании было обследовано 47 плацент от 45 женщин (16 из них с АФС) с антенатальной гибелью плода в сроке от 16 до 39 недель. Плаценты с АФС характеризовались снижением васкуло-синцитиальных мембран, фиброз участков инфаркта. Гиповаскулярные ворсины, тромбоз и инфаркт плаценты чаще встречаются у пациенток с АФА, чем без циркуляции АФА [106, 123].

Все эти показатели вторичны по отношению к ишемическим и гипоксическим изменениям, обусловленным тромбозом/децидуальной васкулопатией и не специфичны для АФС и не всегда коррелируют с исходом плода. Более

того, гистологические исследования не позволяют провести различия между результатами исследований плацент от пациенток с АФС и пациенток с преэклампсией.

Механизмы возникновения вышеперечисленных изменений, обусловленных действием антифосфолипидных антител, не достаточны понятны. Предложено несколько различных гипотез, объясняющих механизм действия АФА. Самая ранняя считает основной причиной - нарушение эйкозаноидного баланса, вызванное АФА. Другая гипотеза рассматривает подавление эндотелиальноклеточной продукции простагландина PGI₂ (потенциальный ингибитор агрегации тромбоцитов и вазодилататор) и увеличение продукции плацентарного TXA₂ в плазме АФА-позитивных пациенток [115,134].

Другой возможный механизм тромбозов при АФС – это наличие перекрестной реактивности между АФА и гликозаминогликанами, гепариноподобными субстанциями с нетромботическими свойствами сосудистого эндотелия. Подавление их функции антифосфолипидными антителами может частично объяснить механизм тромбозов при АФС. В одной работе АФА ингибировали гепарин-зависимую активацию антитромбоина III почти на 80%.

Некоторые эксперименты на животных

демонстрируют, что: 1) АФА могут индуцировать потерю плода у мышей при нарушении способности имплантации эмбриона путем непосредственного взаимодействия с клетками трофоэктодермы; 2) у мышей АФС ассоциируется с уменьшением секреции интерлейкина, позитивно связанного с беременностью. Потеря плода предотвращается in vitro введением рекомбинантного интелейкина-3; 3) АФА могут повреждать плацентарную продукцию хорионического гонадотропина во время ранних сроков беременности [127, 164].

Последние экспериментальные работы предполагают, что АФА могут влиять на функционирование естественных ингибиторов коагуляции таких как плацентарный антикоагулянтный протеин (РАР) и другие. РАР – это группа 4-х кальций-зависимых фософлипидсвязанных протеинов, которые подавляют фосфолипид-зависимые этапы свертывания, делая фосфолипиды недоступными для факторов свертывания.

– это РАР-1, также называемый аннексин V, который, в основном, находится в плаценте. Аннексин V и АФА конкурируют за фосфолипиды в реакциях коагуляции. Недавно было определено, что распределение аннексина V на межворсинатой поверхности было значительно ниже у пациенток с АФС [106]. Более того, в другом исследовании были инкубированы IgG АФА вместе с клетками трофобласта и эндотелиальныит клетками пупочной вены. Клетки с АФА имели сниженный уровень аннексина V и обладали высокой прокоагулянтной активностью. Эти

данные позволяют предположить, что снижение продукции аннексина V и ингибирование его антикоагулянтной продукции может играть важную роль в синдроме потери плода при АФС [172].

Таким образом, нетромботические эффекты антифосфолипидных антител можно рассматривать как:

- изменение адгезивных характеристик предимплантационного эмбриона через взаимодействие АФА с клетками эмбриона;

- повреждение трофобласта активированным комплементом;

- снижение глубины инвазии трофобласта в результате связывания АФА с эндотелием материнских сосудов и нарушением взаимодействия трофобласт – эндотелий за счет изменения экспрессии молекул адгезии трофобласта (↓α1 + ↑α5 интегринов);

- аномальное формирование трофобласта в результате непосредственного связывания с АФА;

- нарушение слияния синцития;

- подавление продукции хорионического гонадотропина.