Классификация акушерских кровотечений.

В зависимости от периода гестационного процесса и от причины акушерские кровотечения подразделяются на 3 группы.

I. Акушерские кровотечения, возникшие во время беременности.

1) В первой половине беременности

· аборт (самопроизвольный и криминальный)

· осложнения аборта:

- перфорация матки

- задержка частей плодного яйца

- эндометрит

· прервавшаяся внематочная беременность

2) Во второй половине беременности:

· преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

· преждевременная отслойка низко расположенной плаценты

· предлежание плаценты

3) В первой и во второй половине беременности:

· пузырный занос

· шеечная и перешеечно-шеечная беременность

· рак шейки и беременность

· эрозии и полипы шейки

· разрыв варикозно расширенных вен шейки

· травмы родовых путей

II.

1) Акушерские кровотечения, возникшие в первом периоде родов:

· преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

· преждевременная отслойка низко расположенной плаценты

· предлежание плаценты

· шеечное прикрепление плаценты

· оболочечное прикрепление пуповины

2) Акушерские кровотечения, возникшие во втором периоде родов:

· преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

· травмы родовых путей

3) Акушерские кровотечения, возникшие в третьем периоде родов:

· травмы родовых путей

· нарушение выделения последа

· нарушение отделения плаценты

III. Акушерские кровотечения, возникшие после родов.

1) Акушерские кровотечения, возникшие в раннем послеродовом периоде:

· задержка частей плаценты

· травмы родовых путей

· гипотонические и атонические маточные кровотечения

· ДВС-синдром

2) Акушерские кровотечения, возникшие в позднем послеродовом периоде:

· задержка частей плаценты

· травмы родовых путей

· гематома.

Предлежание плаценты.

Частота встречаемости составляет 0,5-1,5%.

В последние годы имеется тенденция к увеличению частоты.

Это связано с повышением частоты встречаемости воспалительных процессов и абортов у молодых женщин, что способствует развитию патологических процессов в области плацентарной площадки.

Нормально расположенная плацента.

В норме плацента:

· располагается на передней, задней или боковой стенке тела матки или в дне матки,

· при этом нижний край плаценты должен находиться выше границы нижнего сегмента и отстоять от области внутреннего зева на достаточное расстояние.

В различные сроки беременности интерпритация нормального расположения плаценты неоднозначна:

1) до 16 недели беременности в норме нижний край плаценты удален от внутреннего зева на расстояние более 2 см

2) в период от 17 до 24 недели беременности в норме нижний край плаценты удален от внутреннего зева на расстояние более 3 см

3) с 24 по 28 неделю беременности в норме нижний край плаценты удален от внутреннего зева на расстояние более 4 см

4) после 28 недели беременности в норме нижний край плаценты удален от внутреннего зева на расстояние более 7 см.

Низкорасположенная плацента

- если в указанные сроки беременности расстояние от нижнего края плаценты до внутреннего зева меньше приведенных цифр, но плацента не достигает внутреннего зева.

Предлежание плаценты

- это акушерская патология, при которой плацента располагается в нижнем сегменте матки впереди предлежащей части плода и полностью или частично перекрывает область внутреннего зева.

По отношению плаценты к внутреннему зеву предлежание плаценты подразделяют на:

Полное Неполное

Форма предлежания плаценты уточняется вне завивимости от степени открытия маточного зева (цервикального канала).

Полное предлежание плаценты.

- если при любой степени открытия внутреннего зева (даже 1 см), а во время беременности и без открытия, но по данным УЗИ над областью зева определяется только плацентарная ткань.

Неполное предлежание плаценты.

- если при любой степени открытия внутреннего зева или без него, по данным УЗИ над областью внутреннего зева определяется плацентарная ткань и плодные оболочки, через которые можно пропальпировать предлежащие части плода.

Патология прикрепления плаценты формируется в первом триместре беременности (на 7-10 день в период имплантации или на 3-6 неделе в период органогенеза), а проявляется чаще после 28 недели гестации.

Причины:

А) Зависящие от состояния материнского организма:

Атрофические и дистрофические процессы в эндометрии воспалительного и травматического генеза:

· аборты

· выскабливания стенок полости матки

· эндометрит

· внутриматочные контрацептивы и др.

Рубцы на матке после кесарева сечения

- на нижнем сегменте рубцовая ткань замещает миометрий

Пороки развития матки

Половой инфантилизм

- при этом происходит недостаточное превращение децидуальной оболочки

Опухоли матки

Патология шейки матки:

· эндоцервикоз

· эндоцервицит

· истмикоцервикальная недостаточность

Заболевания, сопровождающиеся застоем в малом тазу:

- сердечно-сосудистая патология

- хронические инфекции

- хронические интоксикации

Б) Зависящие от состояния плодного яйца:

Недостаточная трофобластическая активность

Позднее появление протеолитических свойств в трофобласте.

В норме к 7 суткам плодное яйцо попадает в полость матки, выделяет протеолитические ферменты.

В результате происходит растворение оболочки матки, плодное яйцо прививается.

Предлежание плаценты в первом триместре беременности встречается в 8-10 раз чаще, чем в третьем триместре (накануне родов), так как в процессе гестации может сформироваться феномен миграции плаценты или явление динамической плаценты.

Это не механическое перемещение плаценты относительно стенок полости матки, а сложный процесс морфо-функциональной трансформации, который обусловлен разными условиями кровоснабжения различных участков плаценты.

При этом наблюдается эксцентричный рост плаценты и ее развитие в основном за счет верхних отделов, которые прикрепляются в области обильно кровоснабжаемых участков матки.

Участки плаценты, прилегающие к области внутреннего зева, вследствие скудного кровоснабжения постепенно подвергаются атрофии, резорбции и замещению соединительной тканью.

Таким образом, нижний край плаценты постепенно отодвигается от области внутреннего зева.

Основным клиническим симптомом предлежания плаценты является кровотечение.

Появление кровотечения связано с активным формированием нижнего сегмента, при котором происходит достаточно быстрое и интенсивное увеличение площади нижнего сегмента (на 26 неделе беременности).

Плацента не обладает способностью к значительному растяжению, поэтому происходит отрыв якорных ворсин, которыми она прикрепляется к стенкам матки.

По существу происходит отслойка предлежащей плаценты.

Вскрываются межворсинчатые пространства, которые и являются источником кровотечения.

Особенности кровотечения при предлежании плаценты:

1) Кровотечение возникает чаще ночью в состоянии покоя и без видимой причины

- это, по-видимому, связано с преобладанием тонуса парасимпатической нервной системы в ночное время суток, а в нижних отделах матки имеется значительное количество парасимпатических нервных структур.

2) Кровотечение не сопровождается болевыми ощущениями

3) Кровотечение не сопровождается повышением тонуса матки

4) Не изменяется форма матки

5) Кровотечение носит только наружный характер

6) Кровотечение артериальное – кровь алая

7) Состояние больной соответствует величине видимой кровопотери:

- при кровопотере 10% и более от массы тела больной нередко развивается картина геморрагического шока:

а- бледность

б- холодная и влажная кожа

в- тахикардия

г- падение АД

д- нарушение сознания

е- тахипноэ.

8) Величина кровопотери зависит от формы предлежания плаценты

- при полном предлежании кровотечение более выраженное, кровопотеря больше.

9) Величина кровопотери зависит от степени отслойки плаценты

10) Величина кровопотери зависит от срока беременности

- чем больше срок, тем больше кровопотеря

11) Кровотечение носит рецидивирующий характер

- кровотечений несколько и каждое последующее по интенсивности превышает предыдущее.

Но иногда первое кровотечение сразу может принять интенсивный характер.

12) Развивается острая гипоксия плода.