3.4.2 Приватизация - краткий обзор проблем

Грэг Стоддарт[10]

· Термин "приватизация" можно отнести к нескольким различным экономическим понятиям систем здравоохранения: (i) собственность на средств обслуживания и поставку услуг, (ii) финансирование, (iii) управление, (iv) администрирование, (v) регулирование и (vi) предоставление информации.

· Вышеназванные термины - только средства, при помощи которых страны пытаются достигнуть целей политики или результатов, таких, как улучшенные результаты здоровья, равенство доступа к медицинскому обслуживанию и оплате за него, эффективность в поставке услуг здравоохранения, удовлетворение поставщика и пациента, и полный контроль расходов. Выбор результатов требует, чтобы были сделаны важные суждения о стоимости, которые они могут отличаться от общества к обществу. Нет никакого единственного "лучшего" способа организовать и финансировать системы здравоохранения, который "побеждает" по всем критериям. Все системы имеют свои достоинства и недостатки.

· Более чем когда-либо, противостояние общественного и частного подходов к решению вопросов политики здравоохранения оттесняется на второй план новыми моделями общественного/частного партнерства. Все более и более необходимо провести исследования не на уровне стереотипов, а на уровне определенных предложений политики с ясно определенными целями.

Тьютору на заметку

Спорной темой – и одним из важных направлений деятельности тьютора – всегда был вопрос, как отделить проблемы свидетельств исследований от тех, которые являются проблемами суждений о ценности (это не всегда простая задача!).

Главная цель модуля состоит в том, чтобы поощрить студентов более тщательно думать о том, что означает приватизация в контексте определенной политики, которая реализуется в той или иной стране. Цель не состоит в том, чтобы привести доводы за или против приватизации по факту или на основе идеологии.

Модуль может использоваться на всех трех уровнях изучения дисциплины в зависимости от аудитории. Для тех, кто относительно незнаком с дебатами или кто в меньшей степени вовлечен в политику дебатов, модуль может увеличить оценку ими тонкостей и сложности проблем. Слушателям типа бюрократического штата в министерствах здравоохранения, которые ответственны за развитие или реализацию политики, уделяют повышенное внимание определению функции и целей, связанных с предложениями приватизации, модуль может помочь при анализе и оценке.

Можно привести огромное множество примеров для студентов по их странам (Упражнение 1), но если тьюторы предпочитают, они могут использовать примеры по Европейской реформе здравоохранения: анализ текущих стратегий (1). В ходе обсуждения модуля будет предложено, что случай Нидерландов мог бы быть особо интересным примером слияния общественной и частной страховых систем.

Введение

Повсюду в мире страны стараются найти соотношение между общественным и частном секторами здравоохранения. Даже при том, что по этому поводу часто ведутся интенсивные дебаты, значение фразы "соотношение между общественным и частным" зачастую является неясным и часто недооцененным. Точно так же "приватизация" систем здравоохранения - термин, который часто используется без точного понимания значения.

Цель этого краткого модуля состоит в том, чтобы прояснить смысл рассуждений о приватизации путем (i) различных направлений деятельности и активности, к которым может быть применен этот термин, (ii) обсуждений того, какое отношение приватизация имеет к другому часто используемому термину, "конкуренции" и (iii) иллюстрации сложности установления границы между общественным и частным в некоторых случаях реформы здравоохранения. Модуль не предназначен для того, чтобы давать советы политикам. Не существует единственного наилучшего пути структурирования системы здравоохранения, который выигрывает по всем уместным критериям. Кроме того, решения о структуре и функционировании системы здравоохранения неотъемлемо вовлекают суждения о ценности в рамках социальных целей; каждая страна должна сделать это в пределах своей собственной культуры. Есть, однако, обширный международный опыт в отношении различных моделей взаимодействия общественного и частного, и некоторые аспекты этого опыта включены в модуль.

Модуль начинается с обсуждения шести важных типов функционирования или деятельности, которые происходят в пределах систем здравоохранения. В модуле отмечается, что каждая система может содержать и общественные, и частные элементы. Это иллюстрирует сложность установления границы между общественным и частным посредством обсуждения нескольких ключевых вопросов вместе с реформой здравоохранения. Модуль заканчивается упражнением, которое предлагает ряд суждений одного из международных экспертов по реформе экономики здравоохранения.

Обсуждение

Назвать ту или иную систему здравоохранения полностью "общественной" или "частной" невозможно, потому что системы содержат много различных типов функционирования, каждый из которых может быть общественным, частным или смешанным общественным/частным. В соответствии с таксономией (классификацией), используемой в Канаде профессорами Грэгом Стоддартом и Робертой Лабель (2), возможно идентифицировать шесть различных экономических функций, которые осуществляются в системах здравоохранения:

· собственность на средства обслуживания и поставки услуг

· финансирование

· управление

· администрирование

· регулирование

· предоставление информации.

Каждая из них может содержать смесь общественных и частных элементов. Больницы, клиники, врачебные практики, лаборатории, медицинские учреждения длительного пребывания (стационары?) и даже услуги скорой помощи - примеры средств обслуживания, которые являются частными и управляемыми в одних странах, но не являются таковыми в других. Даже в пределах одной страны может быть смесь типов собственности. (кроме того, хотя частная собственность подразумевает частную поставку услуг, государственная собственность не исключает некоторую частную поставку услуг, например в ситуации, в которой частные врачи используют общественную больницу.)

Финансирование - то есть увеличение доходов системы здравоохранения - также часто включает общественные и частные источники, начиная с налогов (налоги на личный доход, налоги на корпоративный доход, налоги с продаж и акциз, и т.д.) и социального страхования и заканчивая частным страхованием и прямой нагрузкой (включая незаконные платежи) на частный сектор.

Термин "управление" используется здесь в самом широком смысле и затрагивает действия стратегического планирования, выработку тактики и принятие решений, определяемых руководством систем здравоохранения. И опять, это может произойти как в агентствах или отделах правительств, так и в исполнительных офисах частных фирм, или и там, и там.

Регулирование, то есть установление правил, обычно воплощаемое в законодательстве, чаще всего связано с правительством страны, но и здесь могут присутствовать частные элементы, как в практике руководства, которой должны следовать служащие международной сети больниц, основным мотивом деятельности которых является прибыль.

Наконец, предоставление информации о стоимости, эффективности, потребности в медицинском обслуживании и его пригодности происходит и в общественном, и в частном секторах большинства систем здравоохранения.

Эти функции являются средствами, при помощи которых страны пытаются достигнуть целей или результаты политики, такие, как улучшение результатов здоровья, равенство при доступе к медицинскому обслуживанию и при плате за него, эффективность в поставках медицинского обслуживания, повсеместный контроль расходов, и удовлетворения поставщика и пациента. Поэтому вызов, стоящий перед каждой страной, состоит в том, чтобы найти соединение общественной и частной деятельности и в пределах и за рамками этих функций, которое лучше всего приведет к поставленным результатам. Однако, нужно понимать, что приватизация (любой функции) - только средство; это не самоцель. В каждом определенном случае приватизации важно задать вопросы: “Какую цель должны достичь приватизация?” и “Есть ли более рентабельные альтернативы приватизации для того, чтобы достигнуть этой цели?”

Важная тема для рассмотрения, взятая из международного опыта, - это то, что противостояние общественной и частной собственности на средства обслуживания и поставку услуг может быть одним из наименее важных аспектов дебатов, особенно по сравнению с финансированием, управлением и регулирующими функциями.

Все модели организации системы здравоохранения имеют свои преимущества и недостатки. Несмотря на то, что частные собственность и поставка обслуживания часто связывают с большей гибкостью, адаптируемостью и склонностью к инновациям, нужно помнить и о ситуации, когда услуги оказываются только лишь по решению тех, кто принимает решения в вопросах менеджмента. Частные фирмы, которые работают ради получения прибыли, будут вести себя не так, как те, для кого получение прибыли не является основным мотивом деятельности. Снова, структура управления собственностью более важна, чем сама собственность.

Это не значит, что мы считаем, что мотивация общественных менеджеров, которые не сталкиваются с мотивами прибыли, является незначительной. Действительно, связь вознаграждения с работой возможно еще труднее увидеть в общественном секторе, особенно при высокой бюрократии, когда испытывается недостаток в гибкости трудовых соглашений или возникают трудности, связанные с поддержанием организаторских навыков и обучением. Однако, мотивация прибылью обычно находится в противоречии с общественными результатами, по крайней мере в условиях клинических, а реже и неклинических услуг.

Точно так же различные модели финансирования имеет свои проблемы. Финансирование путем частного страхования или прямой нагрузки очень регрессивно, поскольку бремя затрат на здравоохранение распределяется неравномерно, а относительно дохода, и у бедных людей возникают существенные проблемы при доступе к услугам. Международный опыт также говорит нам о том, в этой модели трудно контролировать общие расходы на здравоохранение.

Общественное финансирование, основанное на налогах, функционирует намного лучше с точки зрения контроля расходов, и в большинстве стран она слегка прогрессивна. Это, однако, создает постоянные политические дебаты между правительствами и поставщиками здравоохранения относительно приемлемого уровня услуг (и доходов), так как правительства должны жить в пределах своих средств в соответствии с ростом и работой их экономических систем. Эта модель также требует эффективной системы сбора налогов, что проблематично в некоторых странах.

Модели общественного финансирования, основанные на социальном страховании - альтернатива моделям, основанным на налогах. Они относительно хорошо справляются с контролем расходов (хотя не совсем так, как модели, основанные на налогах). Они часто основаны на занятости и могут быть регрессивными, если отчисления рабочих – это фиксированный процент от дохода, возрастающий до определенного уровня. Они могут также быть менее прозрачны, чем системы, основанные на налогах, которые постоянно исследуются, и некоторые аналитики чувствуют, что это может снизить стимул для рентабельного управления.

Ввиду такого множества особенностей работы различных моделей финансирования и собственности/поставки, страны, которые решают перейти от одной модели к другой, должны сделать все возможное для исследования потенциальных проблем. Например, переход от модели, финансируемой на основе налогов, к модели социального страхования может увеличить потребность в организаторских и страховых навыках. Движение к частному страхованию или от модели, финансируемой на основе налогов, или от модели социального страхования может потребовать, чтобы правительство начало дополнительный охват проблем равенства и доступа. Движение от общественной к параллельной общественной и частной системе поставки будет требовать, чтобы новая политических мер управления врачами и предотвращения случаев, когда врачи, работающие в обеих системах, переводили бы бесплатных пациентов в частный – платный – сектор. Каждая ситуация будет отлична; важно понять, однако, что нет простых ответов на вопрос о том, как структурировать системы здравоохранения.

Другая тема, которая появляется, связана с опасностью приравнивания понятия "частный" к понятию "конкурентный". Слова "частный" и "общественный" имеют отношение к статусу. А конкуренция – это процесс. "Частный" не означает "конкурентный", что иллюстрируется существованием частных монополий. И при этом "конкурентный" не подразумевает "частный". Конкуренция может использоваться в пределах компонент системы, которые относятся к общественной собственности или финансируются общественным путем, а также и в частных компонентах, или при взаимодействии этими двумя компонент. Как указывают профессор Ричард Салтман и политический аналитик ВОЗ Джозеф Фигуерас (1), конкуренция является самым успешным из продвигаемых общественных результатов, когда она сосредоточена непосредственно на стороне предложения и им ограничена (контрактные неклинические услуги, контракты на работу поставщиков клинических услуг, товары-заменители фармацевтических препаратов, и т.д.). Проблемы возникают при анализе отдельных пациентах, которые делают выбор лечения или страхования так, как будто осуществляют рутинное потребление продуктов, относительно которых они являются хорошо информированными. Однако, учитывая существующее ограниченное знание в этой области, нужно признать, что трудно сделать любые категорические выводы, и что суждения о ценности различных целей политики будут значительно влиять на любые выводы.

Третья тема, которая появляется из недавних реформ здравоохранения в нескольких странах, которые создали расколы между покупателем и поставщиком, заключается в том, что сложность современных систем здравоохранения иногда делает невозможными различия между общественным и частным. В некоторых случаях трудность заключается в принятии решения о том, как применять и применять ли вообще термин "общественный" к покупателям, которые могут быть квазигосударственными, неправительственными организациями или корпорациями, которыми управляют на некоммерческой основе. В других случаях общественные и частные элементы являются взаимозависимыми, даже в пределах категории услуги. Существуют разные моделей собственности покупателя и поставщика. Далее, проблема появляется в общественных/частных договоренностях, сделанных на рынках капитала с тем, чтобы финансировать новые средства обслуживания; например, практика использования частно-государственной кооперации все более и более распространяется для того, чтобы добавить новые средства обслуживания или увеличить количество или качество старых (3).

Результат последних трендов заключается в том, что сегодня, более чем когда-либо, противостояние частного и общественного в политике здравоохранения должно быть продолжено на уровне определенных политических предложений, оцененных в сравнении с целями социальной политики. Только на этом уровне детального анализа некоторые из более новых, более сложных предложений могут быть полностью поняты. "Общественное против частного" – не самый ясный или полезный путь для создания политических дебатов; скорее нужно сосредоточиться на реализации.

Упражнение 1

Идентифицирует один политический путь в вашей стране, который включает "приватизацию" системы здравоохранения. Какую из шести функций, описанных в этом модуле, он вовлекает? Выскажите ваше мнение (и причины так думать) относительно того, как политика реализовалась бы исходя из критериев:

· улучшения результатов здоровья

· равенства в доступе к медицинскому обслуживанию и в плате за него

· эффективности поставки медицинского обслуживания

· повсеместного контроля расходов

· удовлетворения и пациента, и поставщика.

Упражнение 2

Приватизацию (особенно относительно функции финансирования) иногда связывают с рыночными реформами. В Приложении 1 представлены восемь рассуждений о таких реформах из статьи Профессора Роберта Эванса (4). Вы соглашаетесь или не соглашаетесь с Профессором Эвансом? Используйте его рассуждения как основание для обсуждения проведения рыночных реформ в Вашей стране. Как Вы думаете, при каких условиях страна может вводить рыночную систему? Что является подтверждением Вашего ответа? Какие цели лучше всего достигаются именно рыночной системой? Какие суждения о ценности вовлечены в принятие решения о рыночной системе?

На заметку: для аудитории, знакомой с понятием, введенным в Модуле 3.3.1: расходы = доходы = структура дохода, Приложение 2 может использоваться для иллюстрации ключевых проблем

Приложение 1. Итоговые суждения о работе «Движение ради денег: план мероприятий по перераспределению находится на втором плане после реформы здравоохранения на основе рынка» Роберта Г. Эванса

1. В здравоохранении нет "частного, конкурентного рынка" в той форме, в какой он описан в учебниках по экономике. Его никогда не было, и особенности здоровья и здравоохранения делают само его появление невозможным. Общественные и частные действия всегда переплетались.

2. Постоянный интерес к воображаемому частному конкурентному рынку подогревается целями распределения. Они определяют три вектора конфликта:

(i) прогрессивность или регрессивность системы финансирования здравоохранения: кто должен заплатить, и сколько?

(ii) относительность дохода поставщика: кто платит, и сколько?

(iii) понятие доступа к здравоохранению: могут ли люди с большими ресурсами покупать "лучшие" услуги?

3. Реальные политика делится на две категории:

(i) степень использования механизмов, подобных рынку, в пределах публично финансируемых систем здравоохранения;

(ii) степень, до которой определенные услуги могут финансироваться не извне общественного сектора, через квазирынки, и посредством соединением общественного и частного регулирования.

4. Предложения к перемещению к большему количеству квазирынков путем расширения частных механизмов финансирования основываются на вопросах распределения. Они отражают тот факт, что, по сравнению с общественными системами финансирования, частно регулируемые квазирынки до настоящего времени были:

(i) менее успешными в контроле за ценами и в ограничении поставок услуг (больше рабочих мест и более высокие доходы для поставщиков);

(ii) поддержаны большим количеством регрессивных источников финансирования (здоровый и богатый платит меньше, а больной и богатый получает льготный доступ);

(ii) вне правительственного бюджета (повышение стоимости в экономике похоже на сохранение стоимости в общественном секторе).

5. Подобные рынку механизмы в пределах публично финансируемых систем здравоохранения представляют собой специфический набор инструментов управления, которые могли бы использоваться наряду с другими более устоявшимися механизмами, чтобы реализовать следующие общепринятые социальные цели:

(i) эффективное здравоохранение, эффективно обеспечиваемое и справедливо распределенное среди населения согласно потребности;

(ii) четкая, но не чрезмерная компенсация поставщикам; и

(iii) равноправное распределение доли самостоятельной оплаты согласно способности заплатить, в пределах полного пакета расходов, который является совместимым с пропускной способностью всей экономики, или скорее с коллективной готовностью ее членов заплатить.

6. Эти общие цели, кажется, разительно отличаются по странам. Их определенное содержание конечно намного более спорно: они – фундаментальные политические утверждения и, как обычно, Бог и дьявол проявляются в деталях (мелочах). Но ключевой пункт – это то, что эти социальные цели имеют более высокую приоритетность, чем выбор любого специфического набора механизмов для их достижения. Они – результаты; а соединение общественных и частных действий – средства для достижения этих результатов. (Рынки были сделаны для людей, а не наоборот.)

7. Подобные рынку механизмы, как класс, не имеют никакого врожденного или априори требования предпочтения именно их в качестве механизмов достижения общественных целей. И при этом нет, до настоящего времени, никакой эмпирической поддержки их широко распространенному использованию. В различных странах есть множество интересных примеров использования экономических стимулов, чтобы претворить в жизнь определенные изменениям, и они выдерживают строгую оценку. Но это все еще экспериментальная технология для управления системой. Кроме того, есть основания для серьезного беспокойства об отрицательных побочных эффектах от преобразования структуры мотиваций и вознаграждений в здравоохранении.

8. Центральной ролью правительства остается осуществление, непосредственно самим правительством или более традиционно – путем делегирования полномочий, общего надзора и политическая ответственность за систему здравоохранения в стране. Правительства все более и более действуют как "объединения потребителей", или как благоразумные покупатели от имени своего населения. Они должны выбрать, какие управленческие инструменты работают лучше всего для достижения этой цели, подчиненной политическим ограничениям, созданным фундаментальными конфликтами интересов распределения, о которых говорилось выше. В частности они могут делегировать некоторые аспекты этой роли, но им нельзя снять с себя все полномочия. В одной стране, где коалиция частных интересов препятствовала правительству взять на себя эту ответственность, результаты были чрезвычайно неудовлетворительны.

Приложение 2. Использование расходов = доход = структура дохода

Структуры здравоохранения имеют врожденную тенденцию к расширению (см. Модуль 2.3.1). Когда правительства сталкиваются с финансовой напряженностью, созданной этим расширением, они часто начинают использовать стратегии, которые увеличивают долю частного финансирования. Две самых общих стратегии состоят в том, чтобы положить в основу оплату самим пользователем в той или иной форме и/или позволить увеличить роль частного страхования. Обе эти стратегии имеют существенные перераспределительные эффекты: уравнение расходы = доход = структура дохода, введенное нами в Модуле 3.3.1, может помочь проиллюстрировать ситуацию.

В обоих случаях, цель состоит в том, чтобы увеличить отношение (самостоятельная оплата пользователя UC или частное страхование PI) к (налогообложение TF плюс социальное страхование SI) в пункте доходов структуры. Как правило, цель состоит в том, чтобы фактически уменьшить TF + SI, перемещая финансовую нагрузку на UC и/или PI. Профессор Эванс отмечает в своей статье, что, хотя в теории часто рассматривается вопрос использования частного финансирования для понижения уровня потребления (Q), на практике это происходит редко. Действительно, международный опыт свидетельствует о том, что увеличивающаяся уверенность относительно частного финансирования приводит к повышению уровня общих расходов здравоохранения (P x Q), сопровождаемому более высоким уровнем общих доходов (TF + SI + UC + PI), даже при том, что общественный компонент доходов (TF + SI) может быть ниже. (Об этой и других проблемах, связанных с этим модулем, слушатели могут прочитать в статье (4) Evans, и также, Отчете ВОЗ по конференции по Реформам Здравоохранения в Любляне (5) и Ljubljana Charter (6), в котором подвергается сомнению использование стратегий на основе рынка для сдерживания стоимости.) Более высокие общие расходы и более высокие общие доходы должны также подразумевать более высокие общие заработки (W x Z), что помогает объяснить, почему поставщики здравоохранения часто являются защитниками увеличения частного финансирования. Они совершенно правильно ощущают, что эта стратегия увеличит ресурсы на систему здравоохранения, и поэтому доходы, полученные из этой системы, тоже вырастут. Профессионалы здравоохранения типа врачей, не будут единственными, кто извлечет выгоду из увеличения доходов, связанных в особенности с частным страхованием; служащие и акционеры самих страховых фирм составляют другую важную группу бенефициаров.

Кажется, что при анализе не были учтены получатели и потенциальные получатели услуг здравоохранения, которые являются также индивидуальными пациентами и гражданами, часть доходов которых также изымается, или через общественный, или через частный сектор. Именно для этой группы последствия перераспределения являются потенциально самыми важными.

Рассмотрим в начале случай увеличения расходов пользователя за счет услуг системы здравоохранения, финансированных, прежде всего, через прогрессивное налогообложение (например, личные подоходные налоги), что является одним из самых общих сценариев реформы. Предположим, что те, кто использует услуги здравоохранения, являются менее здоровыми людьми, таким образом, бремя финансирования должно быть перемещено со здоровых на больных. (Отдельная, но важная проблема – это определение степени, в которой самостоятельная оплата снижает потребление (Q), это часто происходит с бедными, которые меньше всего в состоянии оплатить лечение сам и больше всего нуждается в медицинских услугах.) Если система финансируется посредством прогрессивного налогообложения, возникает дополнительный эффект перераспределения; более богатые люди в обществе извлекают больше пользы от освобождения от уплаты налога, восполняемого прямыми вычетами из доходов. Комбинация этих двух эффектов означают, что финансовое бремя платежа за здравоохранение перемещается от здорового и богатого к больному и бедному. Относительно богатые люди, которые в среднем относительно здоровы, выигрывают; относительно бедные, которые в среднем относительно больные, проигрывают. Это может помочь объяснять частый политический союз между поставщиками здравоохранения и богатыми людьми в поддержку увеличения доли частного финансирования.

Несколько более сложный анализ – анализ частного страхования (PI) и самостоятельной оплаты (UC) (при желании слушатели могут обратиться к статье Эванса (4)). Но зато такой анализ дает картину перераспределения. Кроме того, на практике при значительной доле частного страхования используется самостоятельная оплата в комбинации со страховыми взносами, и индивидуальная оценка риска в частном страховании может оценить охват без учета многих малообеспеченных людей и/или отрицать охват очень больных людей.

Литература

1. SALTMAN, R.B. & FIGUERAS, J., ED. European health care reform: analysis of current strategies. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 1997 (ISBN 92 890 1336 2).

2. STODDART, G.L. & LABELLE, R.J. Privatization in the Canadian health care system: assertions, evidence, ideology and options. Ottawa, Health and Welfare Canada, 1985.

3. OVRETVEIT, J. Beyond the public-private debate: the mixed economy of health. Health policy, 35: 75–93 (1996).

4. EVANS, R.G. Going for the gold: the redistributive agenda behind market-based health care reform. Journal of health politics, policy and law, 22(2): 427–465 (1997).

5. Proceedings of the WHO Conference on European Health Care Reforms, Ljubljana, Slovenia, June 1996. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 1997.

6. The Ljubljana Charter on Reforming Health Care. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 1996 (document EUR/ICP/CARE 9401/CN01).

Дополнительная литература

CARRIN, G. ET AL. Introduction to special issue on the economics of health insurance in low and middleincome countries. Social science and medicine, 48(7): 859–864 (1999).

HSIAO, W.C. Abnormal economics in the health sector. Health policy, 32: 125–139 (1995).

LONNROTH, K. ET AL. Risks and benefits of private health care: exploring physicians’ views on private health care in Ho Chi Minh City, Vietnam. Health policy, 45(2): 81–97 (1998).

MUSGROVE, P. Public and private roles in health: theory and financing patterns. Washington, World Bank, 1996.

PROPPER, C. & SODERLUND, N. Competition in the NHS internal market: an overview of its effects on hospital prices and costs. Health economics, 7: 187–197 (1998).

SALTMAN, R.B. & FIGUERAS, J. Analyzing the evidence on European health care reforms. Health affairs, 17(2): 85–108 (1998).

SCHUT, F.T. Health care systems in transition: the Netherlands. Part I: Health care reforms in the Netherlands: miracle or mirage? Journal of public health medicine, 18(3):278–-284 (1996).

VAN DE VEN, W.P.M.M. & SCHUT, F.T. The Dutch experience with internal markets. In: Jerome-Forget, M. et al. Health care reform through internal markets: experience and proposals. Brookings Institution, Washington, 1995.

VAN DOORSLAER, E. ET AL. Equity in the finance and delivery of health care: an international perspective. Oxford University Press, New York, 1993.

VIENONEN, M. Health care reforms on the European scene. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 1996.

WILLIAMS, A. Priority setting in public and private health care: a guide through the ideological jungle. Journal of health economics, 7: 173–183 (1988).

WOOLHANDLER, S., HIMMELSTEIN, D.U. The deteriorating administrative efficiency of the U.S. health care system. New England journal of medicine, 324: 1253–1258 (1991).