Лечение АФС

Если ранее антикоагулянты использовались только для профилактики и лечения венозного тромбоэмболизма, то в настоящее время благодаря изучению роли тромбофилий и АФС не только в патогенезе венозных тромбозов, но и широкого круга других заболеваний и патологических состояний, препараты из группы низкомолекулярных гепаринов (НМГ) применяется в акушерстве с целью

профилактики типично акушерских осложнений [196].

Патогенетически оправданным является начало антитромботической терапии еще на этапе подготовке к беременности для обеспечения нормальных процессов имплантации эмбриона, инвазии трофобласта и плацентации, что предопределяет дальнейшее нормальное течение беременности. Это предотвращает развитие таких тяжелых акушерских осложнений, как гестозы, внутриутробной задержки роста плода, ПОНРП, которые клинически проявляются во II-III триместре беременности, а фактически закладываются на ранних сроках. Профилактика тромбоэмболических и акушерских осложнений у пациенток с АФС и генетическими формами тромбофилии заключается в предгравидарной подготовке с применением фолиевой кислоты (от 400 мкг/сут до 4 мг/сут при гипергомоцистеинемии и/или мутации метилентетрагидрофолатредуктазы [MTHFR] C677C), аспирина в низких дозах (75-81 мг/сут), натурального прогестерона, витаминов группы В, антиоксидантов (омега-3 полиненасыщенных жирных кислот), НМГ при повышенных маркерах тромбофилии. В дальнейшем во время беременности назначется натуральный прогестерон по показаниям вплоть до 28-30 недели беременности, аспирин в низких дозах во II и до середины III триместра, Манге-В6, поливитамины и НМГ на протяжении всего периода гестации под контролем D-димера и как минимум в течение 10 дней после родов. НМГ отменяется за 24 часа до кесарева сечения или с началом родовой деятельности и

возобновляется через 6-8 часов после родоразрешения.

Рис 4. Профилактика акушерских осложнений у

пациенток с генетическими формами тромбофилии и АФС.

* Для профилактики остеопороза одновременно с НМГ рекомендуется назначать препараты кальция (в дозе 1500 мг в день)

** НМГ отменяется за 24 часа до кесарева сечения или с началом родовой деятельности и возобновляется через 6-8 часов после родоразрешения.

Вторичный дефицит прогестерона при АФС может играть важную роль в патогенезе невынашивания беременности у пациенток с АФС. Наиболее безопасным методом коррекции дефицита прогестерона у пациенток с АФС является использование препаратов натурального прогестерона (а не синтетических аналогов прогестерона, в том числе дидрогестерона) [65]. С целью сохранения беременности при угрозе ее прерывания и для профилактики привычных выкидышей рекомендуется ежедневное интравагинальное применение натурального прогестерона Утрожестана по 2—3 капсулы в сутки на протяжении 12 недель. В дальнейшем риск прерывания беременности из-за неполноценности желтого тела снижается, т. к. функция выработки прогестерона переходит к плаценте. Однако длительный прием Утрожестана вплоть до 28—30 недель беременности значительно снижает риск позднего выкидыша и преждевременных родов, что, по-видимому, связано в том числе и с токолитическими эффектами Утрожестана [24]. Одновременное применение Утрожестана с НМГ, витаминами группы В, антиоксидантами и полиненасыщенными жирными кислотами вплоть до 28—30 недель беременности у пациенток с комбинированными формами тромбофилии, в том числе у женщин с эндокринными нарушениями, позволяет существенно повысить эффективность профилактики повторных репродуктивных потерь, гестоза, отслойки плаценты.