ПАТОГЕНЕЗ ГИПОГОНАДИЗМА У ЖЕНЩИН

Эндокринопатии, обуславливающие нарушения репродуктивной функ­ции у женщин, обычно приводят к аменорее, то есть к отсутствию ши аномальному прекращению месячных.

Первичная аменорея - это аменорея у женщин старше восемнадцати лет при наличии признаков полового созревания и отсутствии в анамнезе хотя бы одной менструации.

Вторичная аменорея - аменорея при наличии менструаций в анамнезе.

Синдром Тернера - это следствие первичного гипогонадизма у боль­ных с женским фенотипом, который характеризуют недостаточное разви­тие гонад, аменорея, задержка роста тела, а также недостаточная выражен­ность вторичных половых признаков. Кроме того, при данном синдроме выявляют разнообразные врожденные дефекты строения тела, в частности коарктацию аорты, а также перепончатость шеи, то есть врожденный де­фект ее строения, при которой смежные структуры области шеи соединя­ются между собой широкой полосой ткани, состоящей из низкодифферен­цированных клеточных элементов. Обращают на себя внимание большие и как бы распластанные на поверхности груди соски молочных желез, а так­же родимые пятна у таких больных. В первые недели жизни при синдроме выявляют отеки нижних и верхних конечностей, связанные с дисфункция­ми лимфатических сосудов. У больных с данным синдромом, как и в дру­гих случаях гипергонадотропного гипогонадизма, высокий уровень секре­ций гонадотропинов сочетается с низкой концентрацией метаболитов эст­рогенов в моче. Чаще всего синдром Тернера, который выявляют у одного из десяти тысяч младенцев, вызывается кариотипом 45,X.

Известно, что у больных с синдромом Тернера часто развивается ау­тоиммунный тиреоидит Хашимото. Еще чаще у таких больных в цир­кулирующей крови выявляют аутоантитела к аутоантигенам тиреоглобу- лина. При этом у родителей пробанда частота циркуляции с кровью ауто­антител к тиреоидным аутоантигенам выше, чем у представителей основ­ной популяции.

У меньшинства больных с синдромом Тернера общее число хромосом является нормальным, и нормальна одна половая Х-хромосома. Структу­ра другой Х-хромосомы аномальна. Предполагают, что она представляют собой результат патогенного деления хромосомы в точке центромеры, в результате которого образуются две аномальные хромосомы. При этом деструкции не подвергается только аномальная хромосома (изохромосо­ма), которую составляют два длинных плеча Х-хромосомы. Кроме того, Х-изохромосома образуется в результате транслокации, то есть структур­ного изменения хромосом в результате обмена двумя сегментами между негомологичными хромосомами. У части больных с синдромом Тернера образование Х-изохромосомы может быть следствием дупликации, то есть хромосомной аберрации, возникающей в результате неравного крос- синговера или обмена сегментами между двумя гомологичными хромо­сомами. При дупликации одна хромосома теряет небольшой сегмент, а другая получает его. Хромосома, получившая сегмент, дуплицируется, а ее гомолог подвергается делеции, то есть удаляется из генома. У части больных с синдромом Тернера одна Х-хромосома нормальна, а вторая представляет собой продукт делеции. Делеция - регистрируемая цитоге­нетически, либо методами молекулярной генетики потеря части генетиче­ского материала.

У части больных с синдромом Тернера среди соматических клеток выделяют клеточные линии, которые отличаются друг от друга карио- типом. Известны следующие варианты сочетаний кариотипов клеточных линий у больных с данным синдромом: 45,X и 46,XX; 45,X,46,XX и 47,XXX (три клеточные линии) и др. Синдром Тернера у больных с та­кими сочетаниями кариотипов клеточных линий определяют как вари­ант данного синдрома. При всех вариантах синдрома у больных есть за­держка роста тела и недостаточное развитие половых органов. Данное явление получило название мозаицизма кариотиров клеточных линий и послужило причиной гипотезы патогенеза синдрома, апологеты кото­рой считают, что хромосомная аберрация возникает не в результате неразъединения половых хромосом при образовании гамет как причи­ны аномального набора хромосом в диплоидных клетках (зиготах), а является результатом хромосомных аберраций, возникших после обра­зования зигот.

Синдром тестикулярной феминизации выявляют у мужчин с карио- типом 46,ХУ.

В основе синдрома резистентных яичников (частный случай гиперго- надотропного гипергонадизма) лежит угнетение или отсутствие физиоло­гических реакций яичников на действие гонадотропинов, которое может быть результатом аутоиммунного поражения женских гонад.

Гипогонадотропный гипогонадизм у женщин, то есть дисфункции, па­тологические изменения и (или) недоразвитие женских половых органов и желез при низкой секреции гонадотропинов, может быть результатом пангипопитуитаризма вследствие деструктивных поражений соответст­вующих клеточных элементов гипоталамуса и (или) гипофиза. В данном случае гипогонадотропный гипогонадизм может приводить как к первич­ной, так и ко вторичной аменорее в зависимости от того, в какой период онтогенеза развивается пангипопитуитаризм. Патологически низкий уро­вень секреции только гонадотропинов без падения уровня секреции дру­гих гормонов аденогипофиза как причина гипогонадотропного гипогона- дизма обычно связан с дефектом синтеза гипоталамического гонадолибе- рина, что при синдроме Кальмана нередко сочетается с аносмией.

Задержку полового созревания у девочек можно подозревать тогда, когда менструальный цикл не устанавливается до шестнадцатилетнего возраста.

Наиболее частая причина вторичной аменореи - это гипоталамическая (психогенная, функциональная, идиопатическая) аменорея, при которой временная потеря способности к деторождению может быть связана с от­рицательным эмоциональным стрессом (у части больных психогенный характер патогенеза аменореи не подтверждается). Полагают, что у неко­торых больных данный вид аменореи связан с нарушениями секреции го- надолиберина.

Как половое созревание женщины, так и нормальный менструальный цикл возможны лишь в том случае, если масса тела женщины превышает определенный уровень. Если масса тела падает ниже этого уровня в ре­зультате голодания, то возникает аменорея.

Известно, что у 50 % балерин интенсивные физические нагрузки при­водят к аменорее, патогенез которой состоит по-видимому в нарушениях эндокринной регуляции детородной функции на уровне гипоталамуса.

Нередко аменорея, как первичная, так и вторичная, составляет ряд синдромов в основе которых в частности лежит патогенно избыточная секреция андрогенов (инсулин-резистентного черного акантоза и др., смотри главу, посвященную сахарному диабету). При этом ряде синдро­мом нарушения овуляции приводят к поликистозу яичников, избыток ан­дрогенов к гирсутизму (через рост числа андроген-зависимых волос), и нередкими являются аутоиммунные поражения, в частности приводящие к сахарному диабету.