2.2.4. Прегравидарная подготовка женщин.

Контроль деятельности АГС по формированию ГРР в Гродненской области осуществляют главные врачи территориальных поликлиник и заведующие ЖК.

Ежегодно, по состоянию на 1 января текущего года, на основании данных областного управления статистики, в территориальных поликлиниках и ЖК формируются списки женщин фертильного возраста.

В ГРР включают женщин репродуктивного возраста с 15 до 40 лет с сохраненной детородной функцией на основании информированного согласия. Форма информированного согласия, разработанная нами, представлена на рис. 2.7.

Я, Фамилия Имя Отчество, поставлена в известность о том, что отношусь к группе резерва рождаемости и должна пройти ежегодное минимальное обследование в объеме - осмотр терапевта, акушера-гинеколога, анализы крови и мочи, ЭКГ, флюорографии, измерение АД.

Мне разъясняли о необходимости формирования ответственного подхода к рождению ребенка в плане проведения преконцептивной подготовки, основными звеньями которой являются, оздоровление организма матери за 1 год до планируемой беременности и медикаментозная профилактика (уменьшение риска) врожденной патологии плода.

Подпись пациента Дата

Рис. 2.7. Информированное согласие о постановке на учет в ГРР Участковые врачи-терапевты передают врачам акушерам-гинекологам списки женщин из социально-неблагополучных семей и имеющих ЭГП, которая является абсолютным противопоказанием к беременности (по Приказу МЗ РБ № 71 от 5.04.1994 г. «О порядке проведения операций искусственного прерывания беременности»), с целью охвата этих женщин контрацепцией и исключением из ГРР.

Формирование групп динамического наблюдения происходит следующим образом.

Женщины ГРР, обратившиеся впервые в ЖК, а также находящиеся под наблюдением акушера-гинеколога подлежат обязательному минимальному обследованию в следующем объеме:

• гинекологический осмотр с цитологическим контролем;

• осмотр молочных желез и щитовидной железы;

• измерение АД;

• флюорография.

Женщины ГРР подлежат активному динамическому наблюдению терапевтической службой поликлиники. При посещении любого специалиста поликлиники женщины ГРР подлежат обязательному обследованию в следующем объеме:

• осмотр терапевта (подростковые врачи);

• осмотр молочных желез и щитовидной железы;

• общие анализы крови и мочи;

• измерение АД;

• ЭКГ, флюорография.

При отсутствии заключения акушера-гинеколога женщины ГРР подлежат обязательному осмотру в ЖК (смотровых кабинетах поликлиник).

По результатам терапевтических и гинекологических осмотров каждая женщина ГРР должна быть отнесена к одной из групп динамического наблюдения, в которые включаются также женщины, имеющие гинекологическую патологию и ЭГП, в том числе не состоящие на диспансерном гинекологическом и терапевтическом учете.

Сведения о каждой женщине ГРР, обследованной в полном объеме, из поликлиники в виде талона-информации (рис.8) передаются через отделения профилактики в ЖК ежемесячно. Сведения о каждой женщине ГРР акушеры- гинекологи и терапевты ЖК передают участковым терапевтам территориальных городских поликлиник с обязательным указанием в талоне-информации сведений о проведенных диагностических, лечебно-оздоровительных мероприятиях на этапе ЖК,

роддом, гинекологические стационары и т.д. ежемесячно.

Ф.И. О._____________________________________________________________

Год рождения________________________________________________________

Адрес местожительства______________________________________________

Рис.2.8. Форма талона-информация на женщин ГРР

ГРР

1. Г руппа пассивного наблюдения - практически здоровые (ГРРі).

Ежегодный объем обследования минимальный;

2. Группа активного наблюдения - (ГРР2):

ГРР2а - гинекологические больные (в том числе, состоящие на учете по бесплодию). Объем обследования зависит от нозологии;

ГРР2б - имеющие ЭГП. Объем обследования зависит от выявленной патологии;

3.

На всех женщин ГРР в регистратуре заводятся амбулаторные карты, которые маркируются в правом верхнем углу титульного листа индексом РР1, РР2а, РР2б, РР3 в соответствии с установленной ГРР.

Амбулаторные карты ГРР1, ГРР3 хранятся в регистратуре, а ГРР2а и ГРР2б находятся в кабинете акушера-гинеколога или терапевта.

Наблюдение женщин ГРР осуществляется следующим образом. Участковые врачи-терапевты и акушеры-гинекологи проводят аналитический опрос женщин, согласно единой форме динамического наблюдения женщин ГРР и при этом отмечают, планирует ли пациентка беременность в течение 1 года, о чем делают соответствующую запись в амбулаторной карте и женщины подписывают информированное согласие о постановке на учет в ГРР. В случае, если женщина репродуктивного возраста не планирует беременность, с ней подписывается информированное согласие о том, что она исключается из наблюдения ГРР. Врач акушер-гинеколог при обращении к нему женщин из ГРР также проводит выяснение у пациентки вопроса о планировании беременности и выполняет аналогичную процедуру.

По результатам данной работы участковые врачи-терапевты и врачи акушеры- гинекологи, относят женщин в ГРР в группы наблюдения:

- «активного»:

- а) вступившие в брак в данном году, состоящие на учете по бесплодию;

- б) проходящие прегравидарную подготовку.

- «пассивного»: женщины с потенциально нереализованной репродуктивной функцией.

В группе женщин «пассивного» наблюдения врач акушер-гинеколог проводит работу по максимальному полному охвату данного контингента всеми видами контрацепции с целью предупреждения непланируемой беременности и сохранения здоровья или оздоровления хронических заболеваний.

Динамическое наблюдение при наличии гинекологической и ЭГП проводится в соответствии с требованиями действующих нормативных документов.

Рис.2.8. Единая форма динамического наблюдения женщин ГРР

Анализ работы по ведению женщин ГРР проводится терапевтом и акушером- гинекологом ежеквартально к 10-ому числу следующего месяца за отчетным периодом. Единая форма анализа работы по ведению женщин ГРР, разработанная нами, представлена на рис. 9.

Всем женщинам группы «активного» наблюдения, имеющим

гинекологическую и ЭГП, проводится прегравидарная подготовка в зависимости от характера патологии с привлечением смежных специалистов, согласно представленной схеме.

Схема преконцептивной подготовки

1. Сбор анамнеза.

2. По-системное и лабораторное обследование обследование.

3. Осмотр врачами поликлиники: эндокринолог, ЛОР, окулист, стоматолог, хирург.

4. Осмотр врачом акушером-гинекологом.

5. УЗИ органов малого таза и экстрагенитальных органов.

6. Скрининг на сексуально-трансмиссивные инфекции.

7. Исследование неспецифической и иммунологической реактивности организма.

8. Санация выявленной ЭГП и гинекологическолй патологии.

9. Коррекция выявленных нарушений неспецифической и иммунологической реактивности организма.

10. Медико-генетическое консультирование (по показаниям).

11. Рекомендации:

- устранение профессональных вредностей и факторов социального риска;

- медикаментозная профилактика ВПР: пантотенат кальция (витамин В 5) 0,6 г в сутки и фолиевая кислота по 5 мг в сутки за 3 месяца до зачатия обоим супругам и в первом триместре беременности.

Рис.2.9. Единая форма анализа работы по ведению женщин ГРР

Показания для направления семей повышенного генетического риска, планирующих беременность, на медико-генетическое консультирование:

1. ВПР, аномалии развития, умственная отсталость, глухота, тяжелые нарушения зрения, судороги неясного генеза в семье и у родственников по линии отца и матери.

2. Анамнез (рождение детей с болезнью Дауна; ВПР, несовместимые с жизнью; мертворождения; повторные самопроизвольные аборты; бесплодие).

3. Наследственные болезни обмена веществ (фенилкетонурия и другие аминоацидопатии; гипотиреоз; врожденная гипоплазия надпочечников; галактоземия).

4. Кровное родство супругов.

Врач акушер-гинеколог в группе «активного» наблюдения выделяет группу медико-генетического «риска», в прегравидарную подготовку которой должно быть включено обязательное обследование ОМГЦ.

Учитывая увеличение роли инфекции в неблагоприятном исходе беременности, особым разделом прегравидарной подготовки следует обозначить выявление и санацию очагов инфекции. При выявлении очагов генитальной инфекции необходимо обязательное обследование и лечение обоих половых партнеров.

Мужчины, в семьях которых планируется беременность, проходят обследование по следующей схеме (рис.2.10.):

1. Анамнез (факторыриска).

2. Обследование:

- общий анализ крови, мочи;

- ЭКГ - по показаниям;

- уролог и андролог - по показаниям;

- дальнейшее дополнительное обследование согласно выявленного заболевания и проведение качественного диспансерного наблюдения и лечения не позднее 3-х месяцев до планируемой беременности с целью проведения им своевременной преконцептивной подготовки.

Рис.2.10. Схема обследования мужчин из семей, планирующих беременность Снимаются с учета ГРР женщины на основании информированного согласия:

- после выхода из группы по возрастно-медицинскому критерию (по желанию женщины);

- после рождения второго ребенка (по желанию женщины);

- женщины, перенесшие операции, связанные с потерей детородной функции (2-х сторонняя тубэктомия, аднексэктомия, стерилизация, ампутация матки).

Нами разработана следующая форма информированного согласия об исключении из ГРР (рис.2.11).

Я, Фамилия Имя Отчество, даю информированное согласие об исключении меня из ГРР в связи:

- с нежеланием иметь больше детей;

- наличием противопоказаний к беременности;

- невозможности более иметь детей;

- выходу по возрасту;

- другие причины.

Подпись пациента

Рис. 2.11. Форма информированного согласия об исключении из ГРР

По окончанию беременности каждая женщина заполняет протокол проведения прегравидарной подготовки (рис.

2.12).

Я, Фамилия Имя Отчество, удостоверяю в том, что я ранее была информирована (нет), что наблюдалась в ГРР и заблаговременно готовилась (не готовилась) к данной беременности, которая закончилась родами (срочными, преждевременными), выкидышем, абортом.

Во время подготовки к беременности мне было рекомендовано (не рекомендовано) оздоровление у гинеколога, терапевта , которое я прошла в полном объеме (не прошла по причине_______________________________________________________________________ ).

Мне была рекомендована (не рекомендована) профилактика и ВПР плода, которую я прошла в полном объеме и установленные сроки.

Кроме того, информирую, что моему супругу была рекомендована (не рекомендована) прегравидарная подготовка, которую он прошел (не прошел).

Подпись врача

Подпись пациентки

Рис.2.12. Протокол проведения прегравидарной подготовки

2.2.5.