Клиническая характеристика обследованных женщин

Результаты диссертационной работы основаны на данных комплексного клинико-лабораторного обследования 136 женщин,

страдающих бесплодием. I группу составили 76 (55, 9%) пациенток с трубноперитонеальным бесплодием, II группу - 60 (44,1%) пациенток с бесплодием неясного генеза.

Все обследованные женщины находились в репродуктивном возрасте. Средний возраст достоверно между группами не различался и составил для пациенток в группах с бесплодием: 31,8±3,2 и 32,6±3,4 года соответственно. Возраст женщин контрольной группы колебался от 25 до 37 лет, средний возраст был равен 33,6±3,1 года (р=0,007) (табл. 2).

Средний возраст обследованных женщин

Таблица 2

Данные анамнеза и обследований заносились в разработанную нами карту, что позволило провести анализ и сопоставить факторы, оказывающие влияние на репродуктивную функцию: возраст, социальное положение, наследственность, продолжительность бесплодия, соматическую и

гинекологическую патологию, курение, характер менструальной функции, особенности предыдущих беременностей и родоразрешения.

Все обследованные женщины проживали в одинаковых климатогеографических условиях - в г. Москве (86,4%) и Московской области (13,6%).

Анализируя образовательный статус, мы отметили, что большинство имели высшее образование (84,2% - I гр., 81,6% - II гр. и 87,5% в контрольной группе соответственно), тогда как пациентки со среднеспециальным образованием составляли менее трети во всех группах, 2 обследуемые имели неоконченное высшее образование.

При сборе анамнеза мы уделяли внимание профессиональным вредностям, отрицательно влияющим на репродуктивную функцию: работе с компьютером, контакту с токсическими и радиоактивными веществами, вибрациями и т.д.

Учитывая неблагоприятное влияние вредных привычек на репродуктивную функцию, нами был проведен анализ таковых у групп пациенток с бесплодием. Случаев алкоголизма и наркомании в нашем исследовании обнаружено не было; особое внимание мы уделяли курению, так как существуют указания на снижение скорости субэндометриального кровотока у курящих женщин [96]. С учетом возможного влияния на показатели допплерометрии, все пациентки были предупреждены о нежелательности курения в течение двух часов до исследования.

В группе обследуемых с трубно-перитонеальным бесплодием пристрастие к табакокурению было отмечено у 12 (15,8%) женщин, у 8 (13,3%) пациенток с бесплодием неясного генеза и у 6 (15,0%) фертильных женщин (р>0,05).

Согласно нашему подробному анализу возрастных и социальноэкономических факторов, пациентки с бесплодием различного генеза и фертильные женщины существенных отличий не имели. При сборе семейного анамнеза обращает на себя внимание наличие у родственников женщин с бесплодием неясного генеза высокой частоты заболеваний сердечно-сосудистой системы (31,7%) по сравнению с пациентками с трубноперитонеальным бесплодием (15,8%) и здоровыми женщинами (12,5%). Среди других заболеваний у родственников (онкология, эндокринопатии, бронхиальная астма, бесплодие) достоверных отличий выявлено не было (табл. 3).

Структура семейного анамнеза у обследованных женщин

Таблица 3

Аллергический анамнез был отягощен у трети женщин во всех группах (27,7%, 25,0% и 20,0% соответственно).

Индекс массы тела (ИМТ) у пациенток существенно не различался, составив 22,3 ±1,7 и 23,3 ±1,2 в группах женщин с бесплодием и 21,3 ±2,2 в контрольной группе соответственно.

наблюдалось не чаще, чем у каждой восьмой пациентки во всех группах.

Процент детских инфекций также существенно не различался. Наиболее частыми детскими инфекциями были: ветряная оспа - 55 (72,4%) в

I группе, 46 (76,5%) во II группе и 32 (80,0%) в контрольной группе. Следующими по частоте встречаемости были краснуха (13,1%, 10,0% и 7,5% соответственно), корь (4,0%, 3,3% и 2,5% соответственно) и паротит (4,0%, 3,3% и 5,0% соответственно).

Большое значение в развитии патологии эндометрия и нарушения внутриматочной перфузии играет экстрагенитальная патология.

Среди соматической патологии чаще всего определялись заболевания ЛОР-органов и системы дыхания: хронический бронхит (I группа - 9 (11,8%),

II группа - 8 (13,3%), контрольная группа - 20,0%) и хронический тонзиллит, который наиболее часто встречался у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием - 41 (53,9%), у (13,3%) пациенток с бесплодием неясного генеза, и у 12 (30,0%) наблюдаемых из контрольной группы. Среди заболеваний пищеварительной системы, чаще всего встречались хронический гастрит (I группа - 11 (14,5%), II группа - 12 (20,0%) и контрольная группа - 7 (17,5%)), язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки в стадии ремиссии были отмечены у 4 пациенток из разных групп, дискинезия желчевыводящих путей - у 3 пациенток. Хронический цистит и хронический пиелонефрит выявлялись в единичных случаях. Миопия разной степени выраженности наблюдалась у трети пациенток всех групп.

Эндокринные заболевания также встречались редко, так как отклонения уровня гормонов от нормы являлось критерием исключения пациенток из исследования. Диффузное увеличение щитовидной железы (при нормальных показателях уровня гормонов) было отмечено у 4 (5,3%) пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием, у 3 пациенток с неясным генезом бесплодия (5,0%) и у 3 пациенток группы контроля (7,5%).

Заболевания сердечно-сосудистой системы проявлялись

нейроциркуляторной дистонией, чаще по гипертоническому типу (9,2%, 15,0% и 7,5% соответственно), реже - по гипотоническому типу (7,9%, 11,6% и 7,5% соответственно).

Варикозное расширение вен нижних конечностей было зафиксировано у 8 (10,2%) пациенток с трубно-перитонеальным генезом бесплодия, у 13 (21,7%) пациенток с бесплодием неясного генеза и у 6 (15,0%) пациенток группы сравнения.

Различные оперативные вмешательства (у 2/3 женщин лапароскопическим доступом) чаще встречались при трубно-перитонеальном бесплодии - у 48 (63,2%), у 16 (26,7%) пациенток с неясным генезом основного заболевания и у 20,5% группы сравнения.

Таким образом, подавляющее большинство женщин, как с бесплодием, так и в группе контроля, страдали тем или иным соматическим заболеванием, которое могло оказать негативное влияние на состояние репродуктивной системы (табл. 4).Структура соматической патологии у обследованных женщин

Возраст наступления менархе соответствовал популяционным значениям, составил 12,4±1,6 лет, 13,8±1,5 лет и 12,3±1,9 лет соответственно.

Нарушение менструального цикла в виде альгодисменореи встречалось не чаще, чем у каждой пятой пациентки во всех группах (табл. 5).

Характеристика менструальной функции

Таким образом, у большинства женщин, включенных в исследование, менструальная функция не имела существенных нарушений. Это связано, прежде всего, с тем, что отклонение в гормональном статусе (гиперпролактинемия, гиперандрогения и недостаточность лютеиновой фазы) являлось критерием исключения в нашем исследовании.

Средний возраст начала половой жизни составил 18,0±1,7 лет. Изучая анамнезы пациенток, мы выяснили, что с целью контрацепции все пациентки предпочитали использовать механический и биологический методы.

Подробное изучение инфекционного статуса (заболеваний, передаваемые половым путем (ЗППП) и неспецифических воспалительных заболевания влагалища) пациенток свидетельствовало о том, что женщины с трубно-перитонеальной причиной бесплодия переносили хламидиоз (Iгруппа 21,1%, в других группах 0,0%) и генитальный герпес (HSV) достоверно чаще (I группа - 15,7%, II группа - 5,0%, контрольная группа 5,0%). Цитомегаловирусная инфекция (CMV) выявлялась в группах с одинаковой частотой и не превышала 5-7%.

Среди заболеваний, вызываемых условно-патогенными

микроорганизмами, прежде всего, имел значение кандидозный

вульвовагинит, встречающийся одинаково часто (67,1%, 36,7%% и 27,5% соответственно) у всех групп в анамнезе, а так же уреаплазмоз, чаще наблюдающийся у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием (25,0%) по сравнению с группой контроля (17,4%) и пациентками с бесплодием неясного генеза (18,4%).

Следует отметить, что большинство обследованных пациенток, отмечали наличие в анамнезе двух и более воспалительных заболеваний нижних отделов полового тракта, что было особенно выражено в группе с трубно-перитонеальным бесплодием (76,3% против 56,7% во II группе и 57,5% в контрольной группе).

Наличие дисфункции яичников в анамнезе отметили 9,2% (I группа), 8,3% (II группа) женщин с бесплодием и 2,5% женщин группы сравнения.

Диагноз миомы матки с субсерозным или интерстициальным расположением узлов диаметром до 3 см был поставлен не более 10% пациенток в каждой группе, так как пациентки с субмукозными и интерстициально-субмукозными миоматозными узлами, а также при их больших размерах или множественном расположении, были исключены из исследования.

Процентное соотношение аденомиоза в группах также было невелико и практически не различалось, так как диффузная форма аденомиоза также относилась к критериям исключения, как фактор, оказывающий влияние на внутриматочную перфузию (табл. 6).Структура перенесенных гинекологических заболеваний

Кисты яичников в анамнезе встречались у 10 (13,2%) пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием, у 5 (8,3%) у пациенток с бесплодием неясного генеза и у 2 (5,0%) пациенток контрольной группы, выявленные отличия оказались статистически не достоверны.

Спаечный процесс в малом тазу был диагностирован у 35 пациенток I группы (46,1%) с трубно-перитонеальным бесплодием. Из них 15 пациенток в анамнезе перенесли хламидиоз, 12 - аппендицит, 1 - кишечную непроходимость. У пациенток контрольной группы и бесплодия неясного генеза спаечного процесса в малом тазу не наблюдалось. Полученные различия были достоверны (р0,05).

Анализ внутриматочных вмешательств (офисная гистероскопия, Pipelle биопсия эндометрия, гистероскопия и биопсия эндометрия, раздельное выскабливание стенок полости матки, вакуум аспирация плодного яйца, разделение синехий) у обследованных пациенток также продемонстрировал достоверно большую частоту у группы с трубно-перитонеальным бесплодием (81,6% против 38,3% и 17,5%). Из них чаще всего у пациенток с бесплодием манипуляции выполнялись с диагностической целью (I - 29,6%, II - 21,6%, контрольная группа - 0,0%), по поводу прерывания беременности (I - 22,4%, II - 10,0%, контрольная группа - 7,5%), гиперплазии эндометрия (I - 8,6%, II - 5,0%, контрольная группа - 5,0%). Разделение синехий производилось у 9 (11,8%) пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием.

Анализ структуры нарушений репродуктивной функции показал, что пациентки чаще страдали вторичным бесплодием (68,4% в первой группе и 56,6% во второй группе).

Средняя продолжительность бесплодия составила около 5 лет (I группа - 5,8±0,6 лет, II группа - 6,1±0,6 лет). 70 (92,1%) пациенток из I группы и 58 (96,7%) пациенток из II группы в анамнезе проходили лечение бесплодия с помощью программ ВРТ. Количество проведенных циклов ЭКО колебалось от 1 до 6. Средний показатель количества попыток ЭКО, на одну пациентку составил 1,6±0,9 в первой группе и 2,6±0,8 во второй группе (табл.7).

Структура нарушений репродуктивной функции

Таблица 7

Среднее число беременностей в I и II группах бесплодия составило 1,56±1,07 и 0,78±1,3; в контрольной группе - 2,2±0,8.

Количество родов в группе с бесплодием составило 0,65±0,23 в первой группе и 0,43±0,56 во второй; в контрольной группе этот показатель был равен 1,34±0,79, что является достоверно значимым; данный факт объясняется включением в группу контроля критерия, связанного с реализованной репродуктивной функцией

Роды всех обследуемых пациенток закончились рождением здоровых детей. При этом преждевременные роды отмечены лишь в группе с неясным генезом у 2 (3,3%) пациенток, запоздалых родов не наблюдалось.

Что касается метода родоразрешения, то почти у половины пациенток групп с бесплодием (42,1% и 43,3%) роды закончились путем операции кесарева сечения. В контрольной группе оперативное родоразрешение было произведено у 14 (35,0%) пациенток, при этом у 7 (17,5%) повторно при следующей беременности. Послеродовые кровотечения отмечались у двух пациенток с неясной причиной бесплодия, в других группах послеродовых осложнений не наблюдалось (табл.8).

Самопроизвольное прерывание беременности в анамнезе пациенток с неизвестной этиологией бесплодия встречалось достоверно чаще (18,5%), чем в группе пациенток с трубно-перитонеальным фактором (5,4%).

Потерь беременности во II триместре не было отмечено ни у одной пациентки.

При анализе показателей лабораторных исследований (общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи) существенных различий выявлено не было.

При оценке показателей системы гемостаза было установлено, что у пациенток с бесплодием уровень фибриногена был несколько выше, чем в группе контроля (3,5±0,3 г/л у первой группы, 3,6±0,2 г/л у второй, против 3,2±0,2 г/л, соответственно), а среднее значение АЧТВ ниже (27±2,3, 26±1,9 и 30±2,0 соответственно), однако существенных различий в других показателях коагулограммы (протромбиновый индекс, протромбиновое время, МНО, Д-димер, агрегация тромбоцитов) выявлено не было. Признаков гипокоагуляции и гипофункции тромбоцитов не было.Исходы предыдущих беременностей

Таким образом, пациентки с бесплодием имели по сравнению с фертильными женщинами отягощенный гинекологический анамнез, меньшее число беременностей и родов в анамнезе, проходили лечение с помощью различных циклов ВРТ.

Пациенток с трубно-перитонеальной причиной бесплодия выделяло большое количество оперативных вмешательств, в том числе и внутриматочных манипуляций, а также высокая частота ЗППП в анамнезе. В тоже время у пациенток с бесплодием неясного генеза гинекологический, инфекционный анамнез почти не отличался от группы контроля; однако, чаще чем в других группах встречались самопроизвольные прерывания беременности. Тщательный подбор пациенток в группу бесплодия неясного генеза (с исключением известных причин нарушения имплантации) позволил провести в последующем поиск генетических маркеров нарушения рецептивности эндометрия.

Описанные отличия в группах объясняются критериями включения и не могут значительно повлиять на осуществление задач нашего исследования, поэтому группы можно назвать однородными и провести между ними сравнительный анализ.