5.4. Лечение задержки полового развития и гипогонадизма

По мнению Н. П. Шабалова, лечение мальчиков с гипергонадотропным гипогонадизмом в допубертатном возрасте (при необходимости коррекции размеров полового члена) проводят анаболическими стероидами в возрастных дозах до получения желаемого результата.

Таблица 5.6

Лабораторная диагностика гипогонадизма

*У мальчиков допубертатного возраста уровни гонадотропных гормонов могут быть повышены незначительно.

Таблица 5.7

Дифференциальный диагноз некоторых форм гипогонадизма и ЗПР

Начиная с 12 – 13 лет назначают постоянную заместительную терапию препаратами тестостерона. Целесообразно начинать заместительное лечение с введения препаратов тестостерона длительной и средней продолжительности действия внутримышечно. Например, тетрастерон (сустанон-250) вводят, начиная с 50 мг 1 раз в месяц. Каждые 6 – 12 месяцев разовую дозу повышают на 50 мг, а с 16 – 17-летнего возраста продолжают лечение в полной заместительной дозе для взрослых (250 мг внутримышечно 1 раз в 3 – 4 недели). Контроль дозы вводимого препарата осуществляют по клиническим симптомам. Необходимо, чтобы скорость роста, телосложение, степень развития вторичных и третичных половых признаков соответствовали средним возрастным показателям уровня тестостерона и гонадотропинов в крови на 7 – 10-й день после их введения. Осложнения при лечении бывают редко. При введении избыточной дозы возможна задержка жидкости с отечностью лица и конечностей в течение 5 – 7 дней после введения препарата. Возможно развитие гинекомастии в результате усиленной конверсии тестостерона в эстрадиол.

При гипогонадотропном гипогонадизме с наличием крипторхизма в допубертатном возрасте назначают ХГЧ (Profasi), обладающий ЛГ-активностью. Вводится внутримышечная разовая доза 1000 ЕД/м² поверхности тела 2 – 3 раза в неделю в течение 5 – 6 недель или препараты ГРГ (криптокур) интраназально 3 – 4 раза в день в течение 6 недель. При необходимости курс лечения повторяют через 2 – 3 месяца. Если на фоне консервативного лечения крипторхизм сохраняется, показано оперативное низведение яичек.

В качестве заместительной терапии начиная с 12 – 13-летнего возраста обычно применяют препараты тестостерона – как и при первичном гипогонадизме. Лечение ХГЧ (внутримышечно, в разовой дозе 1000 ЕД/м² поверхности тела 2 – 3 раза в неделю) либо синтетическими гонадотропинами (Humegon, Pergonal, Neopergonal в разовой дозе 25 – 75 ЕД внутримышечно 2 – 3 раза в неделю). Можно проводить курсы по 2 – 2,5 месяца с перерывом на 1 – 1,5 месяца. Однако, ввиду быстрого снижения эффекта, применение этих препаратов с заместительной целью не оправдано. Назначение препаратов ГРГ требует специального оборудования. Гонадорелин эффективен при третичном гипогонадизме при импульсном (каждые 2 ч) внутривенном введении с помощью автоматических дозаторов.

Мальчикам с ЗПР проводят комплекс лечебно-оздоровительных мероприятий (полноценное питание, витаминотерапия, закаливание, ЛФК, санация очагов инфекции), способствующих стимуляции физического развития. Пациентам с ожирением назначают гипокалорийную диету. До 14 – 15-летнего возраста лечение, стимулирующее половое созревание, включает курсы витаминов В₁ ,В₆, Е, препараты цинка.

При соматогенной форме ЗПР лечение гормональными препаратами может быть эффективным только при компенсации основного заболевания.

По мнению профессора П. А. Сильницкого, лечение мальчиков и подростков с ЗПР должно проводиться с учетом следующих принципов.

Лечение ЗПР необходимо проводить после полного обследования и подтверждения диагноза той или иной формы заболевания. Гормональное лечение, назначенное необоснованно, может привести к нарушению становления системы гонадостата. Длительное лечение с назначением хорионического гонадотропина, особенно в высоких дозах, способствует развитию гиалиноза семенных канальцев. При лечении большими дозами препаратов тестостерона может наступить преждевременное окостенение диаэпифизарных хрящей с остановкой роста и нарушение сперматогенеза.

Если ЗПР связано с тяжелыми соматическими и эндокринными заболеваниями, необходимо адекватное лечение основного заболевания (например, сахарного диабета, хронической недостаточности кровообращения и т. д.).

Всем мальчикам с ЗПР необходимо включать в диету достаточное количество белков и витаминов, особенноАиЕ,чтоусиливает действие эндогенных гонадотропинов и тестостерона.

При отсутствии крипторхизма применение гонадотропных препаратов начинается обычно в возрасте старше 12 лет, после достижения роста не менее 150 см.

Лечение должно проводиться дифференцированно, в зависимости от формы ЗПР.

При I форме (с отставанием физического развития) необходимо полноценное питание с повышенным количеством белка, витаминотерапия (особенно витамины Е, А, В₁ ,В₁₂ ), нестероидные анаболические препараты (калия оротат).

При недостатке роста проводят курсы лечения анаболическими стероидными препаратами. При выборе препаратов анаболических стероидов следует отдавать предпочтение тем, которые меньше влияют на ускорение дифференцировки скелета. В начале лечения «зоны роста» должны быть открытыми, а динамика окостенения в процессе лечения не должна превышать физиологическую.

Анаболические стероиды в терапевтических дозах, стимулируя рост костей в длину, не ускоряют дифференцировку и окостенение скелета, не вызывают значительной вирилизации. Они стимулируют рост и развитие всех тканей и органов, включая половые. Имеются данные о стимуляции анаболическими стероидами β-клеток островков поджелудочной железы, об уменьшении распада гликогена в печени и о торможении гликонеогенеза из белка. Некоторые анаболические стероиды при применении per os могут вызвать нежелательный холестатический эффект. Препараты, применяемые парентерально, этого свойства не имеют.

Следует отдавать предпочтение препаратам пролонгированного действия. Ретаболил (норандростенолон-деканоат, дека-дураболин) назначают внутримышечно из расчета 1 мг/кг массы тела в месяц. Месячную дозу ретаболила делят на 2 введения. Производят 4 – 6 таких инъекций с частотой 1 раз в 2 недели, затем следует сделать перерыв в лечении на 3 – 4 мес. При назначении третьего курса лечения целесообразно сменить препарат. Назначается сублингвально метандростенолон в дозе 10 мг/сут в течение 1 – 2 мес. с последующим 2-недельным перерывом.

Хорионический гонадотропин можно применять у подростков в возрасте 15 лет и старше в небольших дозах – 1000 – 1500 ЕД внутримышечно 3 раза в неделю в течение 1 – 1 ½ мес.

При низкой чувствительности к гонадотропинам проводят повторные курсы анаболических стероидов в обычных дозах, так как считается, что эти препараты стимулируют выброс стоматотропного гормона и повышают чувствительность яичек к гонадотропинам. В результате ускоряется наступление пубертатного периода.

При обнаружении увеличения щитовидной железы (при нормальной пробе на толерантность к глюкозе) в комплекс лечения включают небольшие дозы тиреоидных гормонов. Возможно применение тиреотома или L-тироксина, в дозе 25 – 50 мкг/сут. Назначение этих препаратов должен проводить эндокринолог.

При II форме ЗПР обязательно лечение ожирения, витаминотерапия. Необходимо добиваться снижения массы тела.

В возрасте 13 – 15 лет проводится лечение хорионическим гонадотропином по 1000 – 1500 ЕД 3 раза в неделю внутримышечно 1 – 2-месячными курсами с перерывами по 3 – 4 мес.

При III форме ЗПР применяют диетическое питание (диета № 8). При этом питание должно быть полноценным с достаточным количеством витаминов и белков. В комплекс лечения включают лечебную физкультуру и водные процедуры, направленные на нормализацию массы тела. Применение анаболических препаратов не показано, так как у подростков имеется повышенная секреция стероидов, вырабатываемых надпочечниками. Если, несмотря на снижение массы тела, в возрасте старше 15 лет не отмечается прогрессирования полового созревания, то показано лечение препаратами с активностью ЛГ и ФСГ (пергонал, хумегон) по 75 ЕД в сочетании с хорионическим гонадотропином по 1000 ЕД внутримышечно 3 раза в неделю в течение 1 – 1 ½ мес. При необходимости лечение повторяют этими же препаратами после 5 – 6-месячного перерыва.

Особого внимания требуют мальчики и подростки с крипторхизмом. В неопустившихся яичках развиваются дегенеративные изменения, приводящие к нарушению сперматогенеза и гормональной функции. При крипторхизме в постоянно находящихся вне мошонки яичках возможно развитие малигнизации.

Причинами одностороннего крипторхизма (если второе яичко опущено в мошонку и имеет нормальные размеры) обычно являются местные анатомические изменения – фиброзные пластинки, сращения в паховом канале или у его наружного отверстия.

Лечение хирургическое. Двусторонний крипторхизм может быть одним из проявлений гипогонадизма или ЗПР. В зависимости от содержания гонадотропных гормонов в крови, крипторхизм чаще бывает гипогонадотропным, но может быть гипер– и нормогонадотропным.

Лечение гипо– и нормогонадотропного крипторхизма проводят гонадотропными препаратами. Хорионический гонадотропин вводят в возрасте 3 – 5 лет по 300 – 400 ЕД на инъекцию внутримышечно 3 раза в неделю. В 6 – 7 лет доза составляет 500 ЕД, в 8 – 9 лет – по 1000 ЕД, в 10 лет и старше – по 1500 ЕД, всего 15 – 20 инъекций. После опущения яичек в мошонку рекомендуется провести еще 5 – 6 инъекций хорионического гонадотропина. Если яички не опустились в мошонку, делают 3-месячный перерыв, после которого проводят второй курс лечения хорионическим гонадотропином в больших (примерно в 1,5 раза) разовых дозах.

У пациентов с гипогонадотропным крипторхизмом и дефицитом ФСГ проводят лечение хумегоном в дозе по 75 – 150 ЕД и хорионическим гонадотропином в дозе 1500 ЕД внутримышечно 2 – 3 раза в неделю в течение месяца. Если результат от двух курсов лечения отсутствует, в возрасте старше 4 лет рекомендовано оперативное лечение.

Другим методом лечения гипогонадотропного, а особенно нормогонадотропного, крипторхизма является применение препаратов гонадолиберина или его синтетического аналога (криптокур и др.). Гонадолиберин вводят мальчикам интраназально в «пульсирующем» режиме по 200 мкг 6 раз в сутки в течение 3 – 4 недель. Применение гонадолиберина в таких дозах для лечения крипторхизма у мальчиков в возрасте от 1 года до 5 лет оказалось примерно таким же эффективным, как и лечение хорионическим гонадотропином по 1000 ЕД внутримышечно 3 раза в неделю.

Лечение гипергонадотропного крипторхизма – только хирургическое. При ЗПР и гипогонадизме в сочетании с ожирением существенное значение приобретает лечение в сочетании с диетой с низкой энергетической ценностью. Имеются данные о повышении содержания эстрогенов в крови и о возможном усилении перехода тестостерона в эстрогены у подростков, страдающих ожирением.

Таким образом, лечение ожирения, приводящее к нормализации массы тела, способствует уменьшению андрогенной недостаточности.