ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА У ЖЕНЩИН

Существуют половые различия жалоб и симптомов при стабильной ИБС, более частое «атипичное» предъявление жалоб у женщин, особенно младше 55 лет, но в связи с низкой настороженностью в отношении ССЗ у женщин, имеющиеся жалобы часто неверно трактуются и диагноз острого коронарного синдрома (ОКС) может быть не поставлен или поставлен поздно [129, 305, 353].

поражение сосудистой стенки менее благоприятным, чем считалось ранее, и он сильно зависит от количества имеющихся сердечно-сосудистых ФР. 5-летний риск сердечно-сосудистых событий у женщин, предъявляющих жалобы, с неокклюзионным поражением коронарных артерий почти на 50% выше чем у женщин, предъявляющих жалобы, но с нормальными коронарными артериями.

У женщин во всех возрастных группах реже встречается и в меньшей степени выражено обструктивное поражение коронарных артерий, чем у мужчин [140, 220, 248, 312]. Описано, что морфология бляшек у мужчин и у женщин различается [220]. Состав атеросклеротической бляшки изменяется при наступлении менопаузы. У женщин в большей степени выражены воспалительные процессы в коронарных артериях, чем у мужчин. Тем не менее, считается, что прогрессирование атеросклероза у женщин среднего возраста происходит медленее, наблюдается более диффузный характер атеросклероза, характерно поверхностное ремоделирование [148, 199, 353]. Эрозия бляшки чаще встречается у женщин с ОКС в более молодом возрасте, в то время как у мужчин и у пожилых женщин чаще наблюдается классический разрыв бляшки и последующее тромбообразование [1 49]. Эрозии бляшек могут приводить к дистальной эмболизации микроэмболами и дисфункции микроваскулярной коронарной системы.

Прогрессирование ССЗ зависит от соотношения между процессами повреждения и репарации [31]. Эндогенная мобилизация эндотелиальных клеток- предшественников, играющих важную роль в процессах репарации, ассоциирована с улучшением процессов восстановления эндотелия, улучшением эндотелиальной функции, снижением атеросклеротического поражения сосудов. У здоровых женщин в репродуктивном возрасте стабильные уровни этих клеток (CD34+KDR+) были выше, чем у мужчин, а у женщин в постменопаузе не отличалось от содержания у мужчин того же возраста. Эти различия отражают половые особенности сердечно-сосудистого профиля, сосудистой функции (эндотелиальной дисфункции) и ТИМ ОСА. Эндотелиальные клетки- предшественники у женщин активируются в соответсвии с фазами менструального цикла, синхронизированно с уровнями циркулирующего 17-бетаэстрадиола, и возможно, активно участвуют в защитных механизмах у женщин до менопаузы. Экспериментальные работы на животных подтверждают важную роль эстрогена в стимуляции сосудистого восстановления [274, 365].

Важная роль в регуляции сердечно-сосудистой системы отводится вегетативной нервной системе. Считается, что у мужчин выше активность симпатической нервной системы, а у женщин - парасимпатической.

Коронарная ангиография является золотым стандартом в диагностике заболеваний коронарных артерий, но не достаточно хорошо подходит для диагностики у женщин среднего возраста, поскольку нарушения реакции сосудов, сосудистой реактивности могут играть более важную роль в появлении жалоб, чем наличие стеноза. В исследовании было показано, что дополнительное измерение резерва коронарного кровотока может выявить нарушение коронарной вазореактивности у женщин с ангинальными жалобами и неокклюзирующим

поражением коронарных артерий. Применение внутрисосудистого УЗИ позволило обнаружить повышенную тромботическую активность у женщин со стабильной и нестабильной ИБС. Таким образом для улучшения диагностики ИБС у женщин необходимо использование не только коронарной ангиографии, а также определение резерва коронарного кровотока и внутрисосудистого УЗИ, но это не всегда возможно. Рассмативаются возможности более широкого применения неинвазивных методик (перфузионной МРТ, радиосцинтиграфических исследований, КТ ангиографии) для выявления ИБС у женщин [187, 236, 264, 352].

Описаны гендерные различия в лечении и в исходах ОКС. В то время как при ИМ с подъемом сегмента ST имеются равные преимущества ранних чрескожных коронарных вмешательств у мужчин и у женщин, то у пациентов с низким уровнем риска, с ИМ без подъема сегмента ST, терапевтические стратегии различаются. В исследованиях FRISC II и RITA 3, у пациентов с нестабильной стенокардией и отрицательными биомаркерами или у пациентов с низким уровнем риска, с ИМ без подъема сегмента ST, раннее инвазивное вмешательство приводило к снижению смертности у мужчин, но не у женщин [165, 316]. В исследовании WISE, сочетание повышенных воспалительных биомаркеров было связано с исходами ИБС у женщин, независимо от традиционных сердечно-сосудистых ФР. Женщины с ОКС, как правило, старше и у них больше факторов риска. Кроме того, у женщин меньше развита сеть коллатералей, меньше резервный коронарный кровоток, более выражена микрососудистая дисфункция, что негативно сказывается на прогнозе. Смертность при неокклюзионном поражении коронарных артерии выше у женщин [122, 216]. Госпитальная смертность молодых женщин с ОКС также значительно выше, чем у мужчин того же возраста [226]. Кроме того, у женщин после коронарного вмешательства, особенно при использовании ингибиторов гликопротеина IIb/IIIa, чаще бывают геморрагические осложнения, чем у мужчин [117, 192, 264, 332, 118].

1.4.